銀力 張地 曹永茂 楊彩虹 龍墨 王樹(shù)峰 陳雪清 劉莎 劉博 郗昕

人工耳蝸開(kāi)機(jī)和調(diào)試工作是人工耳蝸系統(tǒng)工作的重要環(huán)節(jié)，開(kāi)機(jī)和調(diào)試是否成功直接會(huì)影響人工耳蝸植入者的聽(tīng)聲效果。如果植入者耳蝸結(jié)構(gòu)無(wú)異常，對(duì)開(kāi)機(jī)后預(yù)期效果有正確的期望值，植入手術(shù)順利且達(dá)到了產(chǎn)品設(shè)計(jì)的插入深度和插入部位，產(chǎn)品各參數(shù)均正常工作和植入者能配合的前提下，則開(kāi)機(jī)和調(diào)試工作一般耗時(shí)較短，非常順利。但反之則開(kāi)機(jī)和調(diào)試工作會(huì)面臨較大挑戰(zhàn)，如果掌握了一定規(guī)律和技巧依然可以最大化植入者聽(tīng)聲效果。

1　人工耳蝸調(diào)試定義

調(diào)試的英文原文是mapping，可以譯為調(diào)機(jī)或編程。其本意是模式匹配的過(guò)程，即將耳蝸內(nèi)電刺激所產(chǎn)生的心理響度和音調(diào)與大腦聽(tīng)中樞相應(yīng)區(qū)域做出映射匹配從而得以識(shí)別的過(guò)程。

人工耳蝸調(diào)試分為開(kāi)機(jī)調(diào)試和隨訪調(diào)試兩種類(lèi)型，開(kāi)機(jī)調(diào)試是指人工耳蝸術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)，聽(tīng)力師將植入者體外和體內(nèi)設(shè)備物理性（磁鐵吸附）連接并檢查植入體狀態(tài)和設(shè)置、測(cè)試和保存程序發(fā)出刺激，植入者開(kāi)始聽(tīng)到聲音的過(guò)程。隨訪調(diào)試是指開(kāi)機(jī)后特定的時(shí)間段，對(duì)植入者的植入體進(jìn)行檢測(cè)和程序調(diào)整，以及咨詢(xún)、解決植入者的聽(tīng)聲問(wèn)題和確保在調(diào)試后一段時(shí)期內(nèi)達(dá)到最佳聆聽(tīng)的過(guò)程。

2　人工耳蝸開(kāi)機(jī)和調(diào)試的一般流程

通常在人工耳蝸植入術(shù)后4周左右開(kāi)機(jī)。開(kāi)機(jī)時(shí)，要確保植入者皮瓣正常，切口愈合良好。聽(tīng)力師要充分了解植入者對(duì)植入效果的期望值以及其術(shù)前、手術(shù)情況和查看術(shù)后植入體X-線片和/或CT片（如有）并進(jìn)行相應(yīng)咨詢(xún)。將植入者體外設(shè)備的處理器與編程器通過(guò)編程導(dǎo)線相連，將外傳輸線圈（也稱(chēng)為頭件）隔頭皮與頭皮下內(nèi)傳輸線圈通過(guò)磁鐵相吸附物理連接。打開(kāi)調(diào)試軟件，建立植入者檔案，測(cè)試阻抗，選擇刺激參數(shù)（一般為默認(rèn)值），測(cè)試通道T和C值，建立和保存程序，在實(shí)景聽(tīng)聲模式下，進(jìn)行林氏六音等測(cè)試。指導(dǎo)植入者使用設(shè)備，康復(fù)安排，預(yù)約下次調(diào)試時(shí)間等。隨訪調(diào)試時(shí)，要了解植入者聽(tīng)聲情況并進(jìn)行聽(tīng)力評(píng)估，根據(jù)了解到的植入者聽(tīng)聲情況和評(píng)估結(jié)果調(diào)整程序，操作過(guò)程與開(kāi)機(jī)調(diào)試相仿，不再贅述。

3　對(duì)特殊案例的調(diào)試

3.1　異常電極的調(diào)試處理

3.1.1蝸外電極的調(diào)試處理：此處蝸外電極是指位于本應(yīng)插入耳蝸的電極系列的電極或觸點(diǎn)位于蝸外（如中耳腔）的情形，要與植入體自身的蝸外參考電極（如MP1和MP2）區(qū)分開(kāi)來(lái)。判斷蝸外電極的方法包括查看醫(yī)生手術(shù)記錄，閱讀植入者植入術(shù)后拍攝的特定體位X線片，CT片[1,2]，以及調(diào)試時(shí)查看植入者對(duì)單一電極特別是位于蝸底的電極主觀反應(yīng)、客觀反應(yīng)（如NRT等）和蝸底電極與相鄰電極是否呈現(xiàn)出“翹尾巴”的圖形。通過(guò)電極阻抗值判斷電極是否位于蝸外是不準(zhǔn)確的，這是由于蝸外電極只要與中耳組織或體液接觸其阻抗值可以表現(xiàn)為正常。遇有確切的蝸外的電極應(yīng)予以關(guān)閉，被關(guān)閉電極所承擔(dān)的刺激頻段會(huì)由相鄰可用電極承擔(dān)刺激。

3.1.2超容順電極/通道的調(diào)試處理：電極/通道超容順是指由于單個(gè)或多個(gè)電極阻抗值過(guò)高，造成受累電極電壓不足以提供相應(yīng)的電流獲得植入者T和/或C值（C值常見(jiàn)），從而造成植入者心理響度不能隨刺激量的增加而變化。即發(fā)生超容順時(shí)，雖然電流值可以人為上升，但植入者的心理響度不會(huì)隨著超過(guò)容順的電流值增加而變響，且會(huì)增加耗電量以及“低效占用頻段”。因此必須處理超容順的通道。視超容順通道數(shù)目多寡，采用增加單一通道或所有通道的脈寬，從而降低刺激幅度。必要時(shí)可以暫時(shí)關(guān)閉超容順通道。

3.2　特殊的調(diào)試值

所謂特殊的調(diào)試值是指由于電極或植入者自身因素導(dǎo)致的一些“特殊值”，聽(tīng)力師遇有這些“特殊值”時(shí)需要做出準(zhǔn)確判斷，并巧加利用，不但處理好植入者的癥狀，也借“特殊值”加速設(shè)定調(diào)試程序。常見(jiàn)的“特殊值”包括：

3.2.1T尾巴值：所謂T尾巴是指將植入者剛聽(tīng)到聲音時(shí)的電流值初步判斷為T(mén)值，但隨著電流刺激的增長(zhǎng)，植入者反饋的心理響度并未隨之增加，直至到一個(gè)“拐點(diǎn)”植入者方才指出聲音較上一個(gè)刺激級(jí)大一些。這種從剛聽(tīng)到到響度增加的“拐點(diǎn)”數(shù)值，可以稱(chēng)之為T(mén)尾巴。此時(shí)的T值應(yīng)設(shè)定在T尾巴的“拐點(diǎn)”處的電流值。

3.2.2“（面）抽值”：指給聲（電）時(shí)發(fā)生面部（常見(jiàn)植入側(cè)眼瞼和口角）抽搐癥狀的電刺激量。人工耳蝸植入者發(fā)生的面抽往往是由于電刺激面神經(jīng)所致，原因可能是面神經(jīng)走行的骨壁對(duì)刺激電流的通透性高（如患有耳硬化癥人工耳蝸植入者），骨壁有裂隙或缺失和/或刺激電流過(guò)大導(dǎo)致。如果是單通道刺激引起的面抽，可以嘗試增加該通道的脈寬，從而降低刺激幅度，或者直接關(guān)閉該通道。通過(guò)以C值掃描或?qū)嵕奥?tīng)聲時(shí)發(fā)出林氏六音觀察引起面抽的通道（頻率）所在，如果引起面抽的通道較多，可以采用逐次關(guān)掉2～3個(gè)通道的方法，仔細(xì)查找問(wèn)題通道。找到問(wèn)題通道后即可以通過(guò)上述增加脈寬或關(guān)閉通道的方法解決問(wèn)題。如果關(guān)掉可用通道25%，面抽仍然存在時(shí)，可改變電流刺激的模式（如：Monopolar或Bipolar等）。此外還要結(jié)合“抽值”是否達(dá)到了C值，也即要結(jié)合抽值和容順值設(shè)定C值。建議對(duì)于有面抽的植入者，可以先查“抽值”是否低于C值，如果“抽值”低于C值時(shí)就需要增加脈寬。假設(shè)為通道設(shè)定T值后發(fā)現(xiàn)因?yàn)槊娉闊o(wú)法設(shè)定該通道C值而增加脈寬，就需要重測(cè)該通道的T值，從而會(huì)造成調(diào)試時(shí)間的延長(zhǎng)。

3.2.3“哭值”：部分年幼小兒調(diào)試時(shí)，不能很好配合，致使可能在某一刺激量時(shí)發(fā)生哭鬧，打砸玩具，拿掉或蹭掉線圈的現(xiàn)象?？梢愿鶕?jù)孩子的年齡采用適宜的小兒行為測(cè)聽(tīng)法或客觀法（如NRT）進(jìn)行程序設(shè)定。如依然無(wú)法配合或沒(méi)有獲取客觀閾值。則參考其“哭值”，在“哭值”基礎(chǔ)上降低10個(gè)左右電流級(jí)作為C值，設(shè)定30電流級(jí)的動(dòng)態(tài)范圍，即T值等于C值減30電流級(jí)。并在此基礎(chǔ)上實(shí)景聽(tīng)聲和整體調(diào)整T和C值。如果可以耐受，則囑咐家長(zhǎng)或老師進(jìn)行聽(tīng)聲放物反應(yīng)訓(xùn)練，并縮短下次來(lái)調(diào)試時(shí)間，從而進(jìn)一步按照標(biāo)準(zhǔn)手段進(jìn)行調(diào)試。

3.3　電池使用壽命短的處理

影響電池使用壽命的因素眾多，包括電池品牌、使用方法、使用環(huán)境（溫濕度、背景噪音程度等）、植入體部位皮瓣厚度、電極性能（阻抗值等）、程序設(shè)置（功率、刺激率、C值、T值、脈寬、超容順通道數(shù)、每刺激通道數(shù)等）。遇有植入者抱怨其電池使用壽命短時(shí)，應(yīng)首先要明確植入者的以上電池壽命相關(guān)因素情況如何，從而判斷其電池壽命是否為異常。如果“正?！眲t予以說(shuō)明是由于其自身因素（如皮瓣過(guò)厚）或已經(jīng)最優(yōu)化的程序因素導(dǎo)致，這時(shí)要考慮使用充電電池以減少電池花費(fèi)。其次還要排除植入者使用不當(dāng)?shù)那樾?，包括用線圈套纏繞線圈、將線圈從頭皮取下時(shí)不關(guān)機(jī)、經(jīng)常在吵鬧環(huán)境下聽(tīng)聲以及使用環(huán)境的溫濕度不恰當(dāng)和其它電池使用方法不當(dāng)?shù)惹樾巍Ｅ懦陨弦蛩睾?，就要從程序入手解決。推薦按照以下步驟操作，a)降低功率（Power Lever）:降低功率是最有效的省電手段，但要求植入者可以配合說(shuō)出當(dāng)功率降低時(shí)，其聽(tīng)聲有無(wú)改變。常見(jiàn)功率降到某一數(shù)值時(shí)，植入者反映發(fā)生聲音斷續(xù)的情況，要避免此情況的發(fā)生。b）降低刺激率，改變刺激率后要重新設(shè)定T和C值。c)整體降低C值。d)處理超容順通道，使其回歸到容順值內(nèi)。e）降低脈寬，改變脈寬后要重新設(shè)定T和C值。f)減少每刺激通道數(shù)，改變每刺激通道數(shù)后要重新設(shè)定T和C值。以上手段應(yīng)逐一嘗試，且以不影響植入者聽(tīng)聲為原則。如果通過(guò)調(diào)試改善了電池使用壽命，但影響了植入者聽(tīng)聲效果時(shí)，則要與植入者或家人商量取舍。對(duì)于有多種電池供電方式的設(shè)備，可以推薦使用大電能的供電方式（如體佩式供電系統(tǒng)）。

3.4　聽(tīng)聲質(zhì)量不佳的處理

大部分成人語(yǔ)后聾植入者雖然最終效果優(yōu)良，但他們?cè)陂_(kāi)機(jī)及早期隨訪調(diào)試時(shí)往往有較多的反映聽(tīng)聲質(zhì)量不佳的主觀癥狀。聽(tīng)力師在處理聽(tīng)聲質(zhì)量不佳等植入者或其家人反映的主觀癥狀時(shí)，要遵循以下原則處理：（1）高度重視植入者的癥狀，向植入者和家人了解影響植入者聽(tīng)聲的社會(huì)、心理等因素。（2）進(jìn)行相應(yīng)測(cè)試，最簡(jiǎn)單的是林氏六音測(cè)試，進(jìn)而可以實(shí)施聲場(chǎng)、言語(yǔ)測(cè)試及問(wèn)卷評(píng)估等。（3）先簡(jiǎn)后繁原則，即先檢查植入者對(duì)設(shè)備的設(shè)置（如選取的程序位置、音量和敏感度設(shè)置等）是否恰當(dāng)。（4）先外后內(nèi)的原則，即先對(duì)植入者體外設(shè)備進(jìn)行排查，常用監(jiān)聽(tīng)耳機(jī)和信號(hào)檢測(cè)儀檢查，有些型號(hào)的人工耳蝸系統(tǒng)自帶故障檢測(cè)提示，觀察有無(wú)提示及提示內(nèi)容，如確認(rèn)體外機(jī)無(wú)障礙才進(jìn)行植入體檢查、調(diào)試乃至實(shí)施植入體整合測(cè)試。（5）根據(jù)阻抗測(cè)試結(jié)果處理故障電極。（6）根據(jù)植入者癥狀對(duì)程序做出相應(yīng)調(diào)整，如低頻癥狀，主要調(diào)整低頻段電極的T和C值，增益等，為了排除植入者的心理暗示效應(yīng)，可以進(jìn)行“假動(dòng)作”試驗(yàn)，即調(diào)試者可以做“假動(dòng)作”（如假意操作鍵盤(pán)，實(shí)際上未改變?nèi)魏螖?shù)值）后實(shí)景聽(tīng)聲，如果植入者反映音質(zhì)發(fā)生了變化，則認(rèn)為植入者反映的聽(tīng)聲問(wèn)題，可能是心理因素導(dǎo)致。（7）注重“話(huà)聊”，耐心解答植入者和家人提出的問(wèn)題，做出權(quán)威正確的解釋?zhuān)笇?dǎo)植入者接受適宜的康復(fù)訓(xùn)練，強(qiáng)調(diào)最重要的是要堅(jiān)持佩戴，通過(guò)堅(jiān)持佩戴植入者才能最終適應(yīng)和喜愛(ài)人工耳蝸刺激聲。

3.5　對(duì)患有耳蝸畸形、耳蝸骨化、聽(tīng)神經(jīng)病、耳鳴等病癥的植入者的調(diào)試

首先要了解術(shù)前咨詢(xún)是否到位，開(kāi)機(jī)前還要進(jìn)一步的調(diào)整期望值，要了解手術(shù)情況，了解有無(wú)并發(fā)癥，對(duì)耳蝸畸形和耳蝸骨化的案例強(qiáng)調(diào)必須閱讀電極位置平片和CT片，耳蝸畸形、骨化時(shí)殘存螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞較少，往往要加大刺激電流脈寬。為聽(tīng)神經(jīng)病病例調(diào)試時(shí)，Stanley P.等人發(fā)現(xiàn)，為那些哪怕使用多年人工耳蝸效果不佳的聽(tīng)神經(jīng)病植入者調(diào)試時(shí)選用低刺激率可以提高他們的閉合式言語(yǔ)識(shí)別率[3]。人工耳蝸電刺激往往可以抑制耳鳴，且刺激量越大抑制耳鳴效果越好[4，5]。此外，由于耳蝸畸形兒童植入人工耳蝸后罹患腦膜炎的風(fēng)險(xiǎn)高，故應(yīng)告誡家長(zhǎng)為孩子進(jìn)行腦膜炎預(yù)防接種。

總結(jié)：調(diào)試是人工耳蝸系統(tǒng)工作中的重要環(huán)節(jié)。調(diào)試人員應(yīng)不但能勝任正常情況下的調(diào)試工作，也應(yīng)該具有對(duì)特殊情況下的人工耳蝸調(diào)試技巧，這樣才能做好調(diào)試工作，確保植入者能最大化地使用人工耳蝸聽(tīng)聲。

參考文獻(xiàn)：

[1]銀力,曹永茂,龍墨,等.X線平片對(duì)人工耳蝸植入電極位置判定的意義.聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志,2009.17(4): 376-379.

[2]Noble JH1,Gifford RH,Hedley-Williams AJ,Dawant BM, Labadie RF.Clinical evaluation of an imageguided cochlearimplant programming strategy.Audiol Neurootol.2014;19(6):400-411.

[3]Pelosi S1,Rivas A,Haynes DS, Bennett ML, Labadie RF,Hedley-Williams A,Wanna GB; Stimulation rate reduction and auditory development in poorly performing cochlear implant users with auditory neuropathy.Otol Neurotol.2012 Dec;33(9):1502-1506.

[4]Arts RA, George EL,Chenault MN, Stokroos RJ:Optimizing intracochlear electrical stimulation to suppress tinnitus. Ear Hear. 2015.36(1):125-135.

[5]Osaki Y1,Nishimura H,Takasawa M,Imaizumi M,Kawashima T,Iwaki T,Oku N, Hashikawa K,Doi K,Nishimura T,Hatazawa J,Kubo T：Neural mechanism of residual inhibition of tinnitus in cochlear implant users.Neuroreport.2005.16(15):1625-1628.