尹秋生 冬蘭

（1，3）-β-D葡聚糖在侵襲性真菌感染中的研究進(jìn)展

尹秋生 冬蘭

近年來(lái)，隨著廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗腫瘤化療藥物等廣泛應(yīng)用，體內(nèi)留置導(dǎo)管時(shí)間延長(zhǎng)及器官移植的廣泛開(kāi)展；老年人、自身免疫缺陷病毒感染者機(jī)體免疫力下降等因素，導(dǎo)致侵襲性真菌感染（inversive fungal infection IFI）的發(fā)生率與病死率顯著上升［1-2］。多數(shù)真菌感染的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征不典型，細(xì)菌培養(yǎng)等微生物學(xué)檢測(cè)方法耗時(shí)長(zhǎng)，活檢病理學(xué)的應(yīng)用有一定的局限性，致使臨床醫(yī)師多是經(jīng)驗(yàn)性地應(yīng)用抗真菌藥物。近年來(lái)，無(wú)創(chuàng)性實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)受到關(guān)注，尤其是（1，3）-β-D葡聚糖［（1，3）-β-D-glucan，BG］檢測(cè)真菌抗原（又稱G試驗(yàn)），具有早期、快速、準(zhǔn)確的特點(diǎn)，越來(lái)越廣泛應(yīng)用于臨床［3］。本文對(duì)G試驗(yàn)在IFI中的診斷作用作一綜述。

1 G試驗(yàn)的反應(yīng)機(jī)制

BG廣泛存在于除接合菌和隱球菌以外的真菌細(xì)胞壁中，占真菌細(xì)胞壁成分＞50%，在酵母菌中的水平最高，其他微生物、動(dòng)物及人的細(xì)胞均不含該成分。當(dāng)真菌進(jìn)入血液或深部組織后，經(jīng)吞噬細(xì)胞的吞噬、消化等處理后，BG可從胞壁中釋放出來(lái)，使血液及其他體液中含量增高；而在淺部真菌感染中，BG未被釋放，故其在血液、體液中的量未增高。鱟是一種海洋節(jié)肢動(dòng)物，其凝固酶原G 因子能特異性識(shí)別BG，G因子的α亞基特異性識(shí)別BG后，可激活血清凝固酶原上的β亞基，形成凝固酶，凝固酶可以參與凝血酶原級(jí)聯(lián)反應(yīng)，使凝固蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槟z狀的凝固蛋白，使整個(gè)反應(yīng)可通過(guò)光譜儀測(cè)量其光密度進(jìn)行量化。目前國(guó)外檢測(cè)BG的兩種試驗(yàn)分別為日本研制的Fungitec-Gglucan試劑，陽(yáng)性閾值為＞20 ng /L，以及美國(guó)研制的Glucatell 試劑，陽(yáng)性閾值為＞60ng /L；國(guó)內(nèi)目前多采用GKT25M set 動(dòng)態(tài)真菌檢測(cè)試劑盒（北京金山川科技發(fā)展公司），BG＞20ng/L為陽(yáng)性。由于葡聚糖在環(huán)境中廣泛存在，患者長(zhǎng)期應(yīng)用纖維素膜進(jìn)行血液透析，輸注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子或血液制品，服用某些抗腫瘤藥物和磺胺類(lèi)藥物，標(biāo)本暴露于紗布等含葡聚糖的材料，葡萄球菌屬、銅綠假單胞菌屬等與GKT-5M Set 動(dòng)態(tài)真菌檢測(cè)試劑盒存在交叉反應(yīng)，實(shí)驗(yàn)過(guò)程中的污染等均可導(dǎo)致BG出現(xiàn)假陽(yáng)性。

2 G試驗(yàn)在診斷IFI中的價(jià)值

2008年，歐洲癌癥治療研究組織和美國(guó)國(guó)家過(guò)敏癥與傳染病研究所霉菌病研究組（EROTC/MSG）修訂了深部真菌感染的標(biāo)準(zhǔn)，首次將G試驗(yàn)納入微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)［4］。在一項(xiàng)研究100例急性白血病化療后出現(xiàn)抗生素?zé)o效的粒細(xì)胞缺乏性發(fā)熱患者中，將BG陽(yáng)性的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)為連續(xù)≥2次、濃度≥80pg/ml作為診斷IFI的最佳選擇，其特異性、敏感性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為81.3%、86.8%、76.7% 和86.5%，在發(fā)生IFI的患者中，78.0%在臨床診斷同時(shí)或之前即出現(xiàn)BG陽(yáng)性，BG陽(yáng)性的時(shí)間比臨床診斷的時(shí)間平均提早1.25d。如果在粒細(xì)胞缺乏的第1天留取血標(biāo)本而不是發(fā)熱開(kāi)始，50.0% 的IFI患者就可以提前5d診斷［5］。Liu等［6］對(duì)56例新生兒念珠菌血癥和210例非念珠菌感染兒童進(jìn)行的G試驗(yàn)結(jié)果顯示，念珠菌血癥患者的平均BG水平為73.1pg/ml，而無(wú)念珠菌感染者的BG水平＜10pg/ml，G試驗(yàn)的敏感性為68%，特異性為91%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為66%，陰性預(yù)測(cè)值為91%，研究認(rèn)為診斷價(jià)值適度。一項(xiàng)前瞻性研究納入152例抗生素治療無(wú)效、有假絲酵母菌菌血癥危險(xiǎn)因素的患者，其中53例確診為假絲酵母菌菌血癥，47例為疑似假絲酵母菌菌血癥，52例被排除。結(jié)果顯示，G試驗(yàn)診斷假絲酵母菌菌血癥的敏感性為77.0%，特異性為83.0%，研究認(rèn)為，G試驗(yàn)對(duì)診斷醫(yī)院性假絲酵母菌菌血癥較有幫助［7］。一項(xiàng)納入11個(gè)研究、1068例患者的Meta分析結(jié)果顯示，G試驗(yàn)檢測(cè)IFI感染的敏感性為75.0%，特異性為87.0%，受試者工作特征（ROC）曲線下面積為0.89，研究結(jié)果提示，G試驗(yàn)在診斷IFI時(shí)具有較高的敏感性與特異性，在篩查侵襲性真菌病中具有較高的實(shí)用價(jià)值［8］。

肺部真菌感染的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，早期診斷相當(dāng)困難。G試驗(yàn)在臨床中的應(yīng)用為診斷肺部真菌感染提供幫助。楊文柳等報(bào)道［9］，真菌感染組肺泡灌洗液（BALF）中的BG濃度為281ng/L（中位數(shù)），而單純肺炎組與非感染組BG濃度分別為28ng/L和10 ng/L，真菌感染組BG水平顯著高于其他兩組（P＜0.001）；真菌感染組、單純肺炎組和非感染組血漿中BG濃度分別為27、10及5ng/L（中位數(shù)），真菌感染組明顯高于另外兩組（P＜0.001）。研究結(jié)果提示，測(cè)定BALF中的BG比測(cè)定血漿中的BG水平診斷價(jià)值更高。楊國(guó)輝等［10］對(duì)98例疑似侵襲性肺部真菌感染患者的BALF和血漿中的BG進(jìn)行檢測(cè)。結(jié)果顯示，在確診、臨床診斷與疑似診斷患者中，BALF與血清中BG陽(yáng)性率分別為84.6%和59.0%（P＜0.05），且 BALF 中 BG 水平明顯高于血清（P＜0.05）；BG在測(cè)定BALF與血清中的敏感性與特異性分別為84.6%、92.6%和58.9%、88.9%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；BALF中BG出現(xiàn)陽(yáng)性的時(shí)間早于真菌培養(yǎng)2～8 d，平均（5.35±2.26）d。研究認(rèn)為，測(cè)定BALF中的BG水平可用于侵襲性肺真菌感染的早期診斷，且動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)其變化對(duì)臨床療效的評(píng)價(jià)具有重要意義。然而，Theel等［11］對(duì)109例患者的BALF和血清標(biāo)本進(jìn)行BG檢測(cè)，結(jié)果顯示，BALF和血清中BG的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為20.0%和26.7%，而陰性預(yù)測(cè)值則分別為83.0%和84.8%。研究認(rèn)為，G試驗(yàn)是一個(gè)良好的IFI篩查試驗(yàn)，具有較高的陰性預(yù)測(cè)值，可以用來(lái)排除IFI。

3 G試驗(yàn)與其它真菌感染診斷方法的比較

目前IFI的血清學(xué)診斷方法主要有G試驗(yàn)、半乳甘露聚糖抗原（GM試驗(yàn)），以及其他抗原、抗體檢測(cè)法。Fontana等［12］對(duì)24例明確診斷或疑似診斷IFI、22例無(wú)IFI的惡性血液病患者的血清進(jìn)行G試驗(yàn)與GM試驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，G試驗(yàn)陽(yáng)性早于或與GM試驗(yàn)同時(shí)出現(xiàn)，無(wú)一例患者GM試驗(yàn)陽(yáng)性早于G試驗(yàn)。Acosta等［13］對(duì)G試驗(yàn)與GM試驗(yàn)在診斷曲霉菌感染中的價(jià)值進(jìn)行前瞻性評(píng)估，研究對(duì)象為98例疑似IFI的危重患者，結(jié)果顯示，G試驗(yàn)與GM試驗(yàn)ROC曲線下面積分別為0.856和0.873（P＞0.05），且有30%的G試驗(yàn)陽(yáng)性早于培養(yǎng)。Held等［14］以100例血培養(yǎng)陽(yáng)性真菌血癥患者作為試驗(yàn)組，100例連續(xù)血培養(yǎng)陰性患者為對(duì)照組，比較四種血清標(biāo)記物對(duì)真菌感染的診斷價(jià)值。結(jié)果顯示，G試驗(yàn)的敏感性與特異性分別為87.5%和85.5%，GM試驗(yàn)為58.9%和97.5%，抗甘露聚糖抗體為62.5%和65.0%，Cand-Tec假絲酵母菌抗原為13.0%和93.9%。研究認(rèn)為，G試驗(yàn)與GM試驗(yàn)敏感性與特異性各有優(yōu)勢(shì)，且均優(yōu)于其它兩項(xiàng)試驗(yàn)，抗甘露聚糖抗體與Cand-Tec假絲酵母菌抗原檢測(cè)法敏感性過(guò)低。上述研究提示，G試驗(yàn)的檢測(cè)范圍不僅比GM試驗(yàn)（僅檢測(cè)曲霉菌）寬，且陽(yáng)性出現(xiàn)時(shí)間早于或與GM試驗(yàn)相同，敏感性與特異性各有優(yōu)劣。

4 G試驗(yàn)對(duì)預(yù)測(cè)預(yù)后的價(jià)值

Tissot等［15］對(duì)89例血培養(yǎng)陰性，疑似腹膜內(nèi)假絲酵母菌患者的血清進(jìn)行G試驗(yàn)、假絲酵母菌得分、定植指數(shù)研究。結(jié)果顯示，29例確診為腹膜內(nèi)假絲酵母菌病的患者，血清中BG水平為253 pg/ml（中位數(shù)）；58例確診為假絲酵母菌定植者，BG水平為99 pg/ml，假絲酵母菌病患者BG水平顯著高于定植者（P＜0.01）。對(duì)治療有反應(yīng)者，BG水平呈下降趨勢(shì)，無(wú)反應(yīng)者BG水平升高；BG水平≥400pg/ml者發(fā)生重癥膿毒血癥、死亡的比例顯著升高（P＜0.01）。Jaijakui等［16］對(duì)257例確診為侵襲性假絲酵母菌病患者血清中的BG進(jìn)行測(cè)定，其中53.0%為非白色假絲酵母菌感染，84.0%血培養(yǎng)陽(yáng)性，觀察BG在治療中的預(yù)后效果。結(jié)果顯示，治療成功者BG水平呈下降趨勢(shì)，初始BG水平＜416pg/ml的患者，治療成功率高，初始測(cè)定與連續(xù)測(cè)定BG水平對(duì)預(yù)測(cè)預(yù)后有幫助，BG可以作為預(yù)測(cè)治療預(yù)后的生物標(biāo)記物。一項(xiàng)回顧性研究［17］評(píng)估分析了初始BG水平在預(yù)測(cè)假絲酵母菌菌血癥患者病死率中的作用，主要終點(diǎn)為28d病死率。結(jié)果顯示，當(dāng)初始BG水平≥287pg/ml時(shí)，G試驗(yàn)預(yù)測(cè)28d病死率的敏感性為65%，特異性為70%。

綜上所述，G試驗(yàn)在診斷IFI中具有較高的敏感性與特異性，陽(yáng)性結(jié)果出現(xiàn)時(shí)間早于臨床診斷與真菌培養(yǎng)，具有早期、快速的特點(diǎn)；與GM試驗(yàn)比較，敏感性與特異性各有優(yōu)勢(shì)，但G試驗(yàn)檢測(cè)范圍更寬；在診斷侵襲性肺部真菌感染中，測(cè)定BALF的價(jià)值明顯大于血漿；初次與連續(xù)測(cè)定BG水平，對(duì)預(yù)測(cè)治療效果與預(yù)后評(píng)估具有重要的意義。

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