舒旭蘋(píng) 張躍珍 葉燕娜

·醫(yī)院管理·

骨科Ι類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用干預(yù)效果分析

舒旭蘋(píng) 張躍珍 葉燕娜

隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)對(duì)抗菌藥物管理的日益重視，特別是從全國(guó)開(kāi)展抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)以來(lái)，抗菌藥物應(yīng)用管理已成為醫(yī)院感染和藥學(xué)管理工作的重要內(nèi)容［1］。圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防使用是抗菌藥物管理的重點(diǎn)內(nèi)容，尤其是Ι類(lèi)切口手術(shù)的預(yù)防應(yīng)用，本文對(duì)本院抗菌藥物預(yù)防使用情況及干預(yù)效果進(jìn)行分析。報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年11月至2016年2月本院469例骨科Ι類(lèi)切口手術(shù)出院患者為干預(yù)前組，2016年3月至6月458例患者為干預(yù)后組。排除出現(xiàn)術(shù)前即存在明確感染、圍術(shù)期出現(xiàn)與手術(shù)無(wú)關(guān)的感染或不能確定術(shù)前及術(shù)后2d內(nèi)是否存在感染。干預(yù)前組男225例，女244例；平均年齡（57±16）歲。干預(yù)后組男226例，女232例；平均年齡（56±17）歲。兩組年齡、性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 調(diào)查方法 采取回顧性調(diào)查研究方法。按照醫(yī)院信息系統(tǒng)設(shè)定的表格記錄患者各項(xiàng)情況，包括病歷號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、抗菌藥物在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的使用情況、用藥起止日、高危因素等，對(duì)抗菌藥物使用率、使用種類(lèi)、使用療程、使用時(shí)機(jī)、用法用量和術(shù)后感染率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3 干預(yù)方法 （1）院部與科室簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，明確合理應(yīng)用控制指標(biāo)，將其列入科室評(píng)價(jià)及考核的內(nèi)容，同時(shí)作為醫(yī)師晉升、評(píng)優(yōu)評(píng)先的重要指標(biāo)。（2）加強(qiáng)抗菌藥物合理使用的宣傳，在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕42 號(hào)）［2］、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015 年版）》［3］等法律法規(guī)文件，組織全院醫(yī)師學(xué)習(xí)。（3）由藥學(xué)、院感染科、臨床微生物等部門(mén)共同對(duì)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，定期分析評(píng)估、上報(bào)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，為臨床經(jīng)驗(yàn)性用藥提供信息支持，對(duì)耐藥率較高的藥物限制使用［4］。（4）臨床藥師對(duì)抗菌藥物、特殊級(jí)抗菌藥物、外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，點(diǎn)評(píng)結(jié)果實(shí)施月匯報(bào)制度并定期公示，對(duì)不合理用藥實(shí)施干預(yù)，對(duì)排名較后或發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重問(wèn)題的醫(yī)師進(jìn)行誡勉談話，情節(jié)嚴(yán)重的予以通報(bào)。（5）每個(gè)月對(duì)骨科Ι類(lèi)切口手術(shù)進(jìn)行全樣本點(diǎn)評(píng)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋，在科室開(kāi)展Ι類(lèi)切口預(yù)防用藥知識(shí)小講座。（6）加強(qiáng)對(duì)急診手術(shù)和出院帶藥的管理，查漏補(bǔ)缺，防止無(wú)指針使用。（7）加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，促進(jìn)抗菌藥物合理使用。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年版）、2009年衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》［5］有關(guān)規(guī)定，對(duì)骨科Ι類(lèi)切口圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)。抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用合理主要體現(xiàn)在：（1）用藥指針合理。（2）選用品種符合上述文件規(guī)定。（3）術(shù)前0.5～1h內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)首次給藥。（4）預(yù)防用藥療程一般不＞24h。（5）用法用量符合藥品說(shuō)明書(shū)及相關(guān)規(guī)定。主要評(píng)價(jià)指標(biāo)：預(yù)防使用率、品種選擇合理率、用藥時(shí)機(jī)合理率、用藥療程合理率、用法用量合理率。切口感染依據(jù)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2010］187號(hào)《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》判定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量數(shù)據(jù)以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)方法實(shí)施前后抗菌藥物使用率 干預(yù)前組469例預(yù)防性使用抗菌藥物301例，使用率64.18%；干預(yù)后組458例預(yù)防性使用抗菌藥物276例，使用率60.26%，較干預(yù)前有所下降，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.513，P＞0.05）。

2.2 干預(yù)前后抗菌藥物選用品種合理率 干預(yù)前組301例抗菌藥物選用品種合理例次249例（82.72%），干預(yù)后組276例抗菌藥物選用品種合理例次253例（91.67%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.181，P＜0.05）。

2.3 干預(yù)前后抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)合理率 干預(yù)前組301例抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)合理例次277例（92.03%），干預(yù)后組276例抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)合理例次266例（96.38%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.914，P＜0.05）。

2.4 干預(yù)前后抗菌藥物使用療程合理率 干預(yù)前組301例抗菌藥物使用時(shí)間≤24h 137例（45.51%），干預(yù)后組276例抗菌藥物使用時(shí)間≤24 h 195例（70.65%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=37.238，P＜0.05）。

2.5 干預(yù)前后抗菌藥物用法用量合理率 干預(yù)前組301例抗菌藥物用法用量合理例次270例（89.70%），干預(yù)后組276例抗菌藥物用法用量合理例次276例（100.00%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=30.039，P＜0.05）。

2.6 干預(yù)前后術(shù)后感染發(fā)生情況 干預(yù)前組469 例手術(shù)發(fā)生術(shù)后感染10例（2.13%），干預(yù)后組458例發(fā)生術(shù)后感染14例（3.06%），感染率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.785，P＞0.05）。

3 討論

抗菌藥物對(duì)手術(shù)部位感染的預(yù)防作用不容置疑，但并非所有手術(shù)均需要用抗菌藥物預(yù)防?？咕幬锱R床應(yīng)用是否合理，基于以下兩方面：有無(wú)抗菌藥物應(yīng)用指針；選用的品種及給藥方案是否適宜。

通過(guò)實(shí)施干預(yù)措施，本院骨科Ι類(lèi)切口圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的合理性較干預(yù)前有較大提高，分析如下：（1）選用品種趨于規(guī)范。以往預(yù)防用藥選擇的品種涉及青霉素類(lèi)、頭霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)以及酶抑制劑復(fù)合物甚至氟喹諾酮類(lèi)，實(shí)施干預(yù)后，預(yù)防用藥的選擇已基本能針對(duì)手術(shù)可能存在的污染菌及患者有無(wú)易感因素等綜合考慮。從檢查情況看，大部分手術(shù)均選用頭孢呋辛，與用藥指導(dǎo)原則基本符合。因骨科Ι類(lèi)切口手術(shù)最可能的污染菌是葡萄球菌屬、鏈球菌屬［3］，預(yù)防切口感染應(yīng)首選對(duì)其敏感的第一、二代頭孢菌素類(lèi)藥物，應(yīng)選用針對(duì)以上細(xì)菌且在骨關(guān)節(jié)中濃度高的藥物，對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)過(guò)敏者可選用克林霉素。主要作用于革蘭陰性桿菌的三代頭孢菌素和酶抑制劑復(fù)合物等，則不適宜作為預(yù)防骨科手術(shù)感染用藥，而青霉素類(lèi)因?qū)瘘S色葡萄球菌耐藥率高、半衰期過(guò)短、過(guò)敏反應(yīng)嚴(yán)重等也不適宜用于手術(shù)預(yù)防［1］。另外，雖然氟喹諾酮類(lèi)藥物對(duì)骨關(guān)節(jié)的穿透力較強(qiáng)，但由于耐藥率較高，一般僅用于泌尿系統(tǒng)圍術(shù)期的預(yù)防及眼科手術(shù)的局部預(yù)防應(yīng)用。（2）用藥時(shí)機(jī)合理率較干預(yù)前提升4.35%。從調(diào)查情況看，干預(yù)前存在問(wèn)題主要是術(shù)前未用術(shù)后使用、手術(shù)時(shí)間＞3h或超過(guò)所用藥物半衰期＞2倍，術(shù)中未追加一次用藥。對(duì)于外科預(yù)防性使用抗菌藥物應(yīng)要求在細(xì)菌侵入組織時(shí)，使抗菌藥物的血藥濃度和組織濃度達(dá)到較高水平。因此應(yīng)在手術(shù)前0.5～1 h內(nèi)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，使手術(shù)切口位置的血藥濃度已達(dá)到足以殺滅侵入細(xì)菌的水平。術(shù)后首次使用，顯然已錯(cuò)過(guò)預(yù)防用藥的最佳時(shí)機(jī)，細(xì)菌已侵入人體組織，此時(shí)追加用藥不能達(dá)到抑制或殺滅細(xì)菌的目的，反而利于培養(yǎng)細(xì)菌的耐藥性［6］。而如手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，藥物半衰期短，術(shù)中未追加用藥顯然藥物也達(dá)不到有效的血藥濃度。通過(guò)不斷干預(yù)，讓醫(yī)師明確用藥時(shí)機(jī)選擇的重要性，以充分發(fā)揮抗菌藥物的作用。（3）用藥療程≤24 h百分率上升了25.14%。因骨科手術(shù)中相當(dāng)一部分患者需要植入內(nèi)固定物，為防止術(shù)后感染及顧慮因此而產(chǎn)生醫(yī)療糾紛［7］，醫(yī)師會(huì)延長(zhǎng)預(yù)防用藥時(shí)間，以至于≤24 h百分率偏低。實(shí)際上，過(guò)度延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間＞48h，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加［3］。通過(guò)干預(yù)，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家講課，傳授經(jīng)驗(yàn)等，預(yù)防用藥總時(shí)間控制效果良好。（4）在抗菌藥物的用法用量上，調(diào)查發(fā)現(xiàn)所有病例圍手術(shù)期抗菌藥物均采用靜脈滴注方式給藥，符合相關(guān)規(guī)定［3］；調(diào)查發(fā)現(xiàn)干預(yù)前某些藥品存在用法用量不規(guī)范，如頭孢唑林1g，2次/d，頭孢呋辛1.25g，1次/12h，依據(jù)38號(hào)文件、藥品說(shuō)明書(shū)及《中國(guó)醫(yī)師藥師臨床用藥指南》［8］，預(yù)防術(shù)后感染，頭孢唑林術(shù)前單次劑量 1～2g，術(shù)后 0.5～1.0g，1 次 /6～8h，至術(shù)后24h止；頭孢呋辛術(shù)前單次用量1.5g，術(shù)后0.75g，1次/8h或1.5g，1次/12h。頭孢菌素類(lèi)為時(shí)間依賴性抗生素且無(wú)抗生素后效應(yīng)，發(fā)揮臨床療效主要取決于其在人體內(nèi)的血藥濃度超過(guò)最低抑菌濃度的持續(xù)時(shí)間，因此必須保證一定的用藥劑量及科學(xué)的用藥時(shí)間間隔。干預(yù)后，這些不規(guī)范用藥現(xiàn)象均得到改善。（5）雖然與國(guó)內(nèi)某些研究相比有一定優(yōu)勢(shì)［9-10］，但離Ι類(lèi)切口使用率≤30%的要求有較大差距。究其原因，一方面，應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)（骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)）和一般內(nèi)固定術(shù)均有用藥指針［5］，另一方面伴有高危因素（高齡、糖尿病、免疫功能低下、營(yíng)養(yǎng)不良等患者）的骨科手術(shù)也需要使用藥物預(yù)防感染，導(dǎo)致抗菌藥物預(yù)防使用率仍較高。因此應(yīng)細(xì)化手術(shù)分類(lèi)，明確手術(shù)用藥指針，制訂適宜的專(zhuān)科規(guī)范，如規(guī)定內(nèi)固定取出術(shù)及關(guān)節(jié)鏡檢査術(shù)無(wú)特殊情況不得使用抗菌藥物預(yù)防感染，如有高危因素存在必須使用，在病程記錄中應(yīng)注明使用理由。制訂Ι類(lèi)切口預(yù)防使用率目標(biāo)值并將其納入科室責(zé)任書(shū)，每個(gè)月進(jìn)行考核，實(shí)施獎(jiǎng)懲，爭(zhēng)取進(jìn)一步降低預(yù)防使用率。

通過(guò)干預(yù)，骨科Ι類(lèi)切口手術(shù)合理性各項(xiàng)指標(biāo)（除使用率）均有明顯好轉(zhuǎn)，干預(yù)前后術(shù)后感染率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明干預(yù)措施有效，干預(yù)結(jié)果趨于規(guī)范合理。本次干預(yù)經(jīng)驗(yàn)，本著不斷持續(xù)改進(jìn)的管理理念，針對(duì)存在的問(wèn)題，進(jìn)一步優(yōu)化管理措施。首先要加強(qiáng)電子信息系統(tǒng)的建設(shè)，設(shè)計(jì)或引進(jìn)抗菌藥物合理用藥控制軟件，通過(guò)信息技術(shù)對(duì)圍手術(shù)期抗菌藥物的使用進(jìn)行管控，達(dá)到干預(yù)的目的，同時(shí)提高藥學(xué)部門(mén)的工作成效。其次，加強(qiáng)圍手術(shù)期的綜合管理，如手術(shù)期間嚴(yán)格的消毒滅菌技術(shù)和精細(xì)的無(wú)菌操作，注意患者術(shù)中保溫和血糖控制等，以減少對(duì)抗菌藥物的依賴性。同時(shí)防止術(shù)后并發(fā)癥如肺部感染、尿路感染、腸道感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染等的治療與預(yù)防手術(shù)部位感染的概念相混淆。加強(qiáng)對(duì)圍手術(shù)期科學(xué)、健康知識(shí)的宣傳，讓公眾了解相關(guān)科普知識(shí)，提高健康意識(shí)，營(yíng)造良性醫(yī)患關(guān)系。通過(guò)一系列綜合性的干預(yù)舉措，逐步規(guī)范抗菌藥物的合理使用，降低耐藥性，同時(shí)也降低患者的醫(yī)療費(fèi)用。

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［2］ 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳．關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)［2015］42號(hào))［EB/OL］,2015．

［3］ 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳．關(guān)于印發(fā)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)的通知(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)［2015］43號(hào))［EB/OL］,2015．

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321100 浙江省蘭溪市人民醫(yī)院