尚玉潔

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南京 210029

《金匱要略》從瘀論治婦科病探析

尚玉潔

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南京 210029

[目的]探析《金匱要略》婦人病三篇中瘀血病癥的證治，為臨床論治婦科病提供新的診療思路。[方法]通過(guò)對(duì)《金匱要略》婦人病三篇的仔細(xì)研讀、思考，并參閱相關(guān)文獻(xiàn)，同時(shí)通過(guò)對(duì)婦人瘀血病癥的病因病機(jī)、臨床癥候、治療原則及理法方藥等方面的分析，總結(jié)仲景從瘀論治婦科病的特點(diǎn)。[結(jié)果]仲景將婦人瘀血證的病因病機(jī)概括為氣滯致瘀、血虛致瘀、寒凝致瘀、熱壅致瘀、水血互結(jié)5個(gè)方面，治療上以調(diào)理氣血為總綱，重視血與氣的辨證關(guān)系，主次、輕重、緩急分明，活血、養(yǎng)血、溫經(jīng)、清熱、行氣、祛風(fēng)各類(lèi)治法并舉，靈活變通。[結(jié)論]《金匱要略》婦人病三篇開(kāi)后世婦人病辨證論治之先河，深入研究仲景從瘀論治婦科病的學(xué)術(shù)思想，對(duì)于指導(dǎo)今后臨床辨證論治具有重要的意義。

金匱要略；婦人?。火鲅?；理血化瘀；張仲景；辨證論治；中醫(yī)婦科；中醫(yī)臨床基礎(chǔ)

婦人以血為本，經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳均以血為用。氣血調(diào)和、血脈通暢、胞宮藏泄有度，則經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳均可正常。任何原因引起沖任氣血不暢、臟腑功能失調(diào)，皆可致血不歸經(jīng)，或壅聚成癥，胞宮血脈瘀阻，變生婦科諸疾?！督饏T要略》婦人病三篇是現(xiàn)存醫(yī)籍中最早系統(tǒng)論述婦人病的專(zhuān)篇，為中醫(yī)婦科學(xué)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)，特別是對(duì)婦人瘀血病證的成因、辨證論治頗具特色?，F(xiàn)將仲景從瘀論治婦科病的思想淺析如下。

1 病因病機(jī)

妊娠期陰血下聚養(yǎng)胎，陰血更虛，同時(shí)胎體上升，影響氣機(jī)升降，易形成氣滯、氣逆、血瘀痰阻等病理變化。正如《沈氏女科輯要箋正》所云：“妊娠病源有三大綱，一曰陰虧……二曰氣滯……三曰痰飲……”[1]產(chǎn)后百脈空虛，多虛多瘀，易受外邪侵襲，邪盛正虛，發(fā)為產(chǎn)后諸疾。“婦人之病，因虛、積冷、結(jié)氣……至有歷年，血寒積結(jié)，胞門(mén)寒傷，經(jīng)絡(luò)凝堅(jiān)?！盵2]（《婦人雜病脈證并治》第8條，本文所引《金匱要略》原文均出自《金匱要略講義》上海科學(xué)技術(shù)出版社1985年版）總論婦人雜病之成因，虛指氣血虧虛，積冷指寒邪久積不散，結(jié)氣是氣機(jī)郁結(jié)。三者一有所患，日久就必然導(dǎo)致氣血凝結(jié)，瘀阻胞脈，繼則變證蜂起。故有醫(yī)家指出：“虛乃經(jīng)水?dāng)嘟^之根，變證蜂起之源；積冷乃經(jīng)水痛閉之始，癥瘕不孕之由；結(jié)氣乃經(jīng)帶瘀積之起，痛癢雜證之因。”[3]《婦人大全良方》有言“婦人以血為基本，氣血宜行，其神自清”[4]。婦人之經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳均以血為用，血盛氣和，臟腑功能正常，沖任和平，以維持正常之生理。血?dú)獠缓?，百病乃變化而生?/p>

1.1 氣滯致瘀 婦人之病，多見(jiàn)氣血之變，主要在于肝郁氣滯、陰陽(yáng)氣血不調(diào)，氣為血之帥，血為氣之母。氣行則血行，氣滯則血滯，遂成血瘀。各種原因?qū)е職鈾C(jī)不利，均可導(dǎo)致血行不暢，從而出現(xiàn)經(jīng)水不利、痛經(jīng)、漏下之證。如《婦人產(chǎn)后病脈證治》第5條：“產(chǎn)后腹痛，煩滿(mǎn)不得臥……”即言產(chǎn)后氣血郁滯所致腹痛的證治；再如《婦人雜病脈證并治》第11條：“口脈弦而大，弦則為減，大則為芤，減則為寒，芤則為虛，寒虛相搏，此名為革，婦人則半產(chǎn)漏下……”即言虛寒相搏、氣滯血瘀之半產(chǎn)、漏下。

1.2 血虛致瘀 女子以血為本，以血為用?！鹅`樞·五音五味》篇曰：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也?！苯沂玖藡D人由于月經(jīng)來(lái)潮，或孕后血聚胎，或生產(chǎn)及產(chǎn)后失血，使機(jī)體相對(duì)處于血分不足、氣偏有余的狀況。血海不盈，沖任失養(yǎng)，胞脈空虛，血虛氣少，因虛致瘀。如《婦人妊娠病脈證并治》第4條：“婦人有漏下者，有半產(chǎn)后因續(xù)下血都不絕者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，為胞阻?！奔囱詻_任兩虛、陰血不能內(nèi)守所致之下血。

1.3 寒凝致瘀 寒為陰邪，血得寒則凝。經(jīng)期產(chǎn)后，血室正開(kāi)，無(wú)論陽(yáng)虛內(nèi)寒或外感寒邪，均可致血脈凝滯，瘀血內(nèi)結(jié)。如《婦人雜病脈證并治》第8條:“血寒積結(jié)，胎門(mén)寒傷，經(jīng)絡(luò)凝堅(jiān)?！奔此^寒入胞宮所致血瘀證。又如《婦人雜病脈證并治》第9條：“婦人年五十所，病下利數(shù)十日不止，暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M……”即言沖任虛寒兼有瘀血之崩漏。再如《婦人產(chǎn)后病脈證治》第4條中所言產(chǎn)后腹中 痛，即為產(chǎn)后血虛里寒的腹痛。

1.4 熱壅致瘀 熱為陽(yáng)邪，其性炎上，若平素陽(yáng)盛，或五志化火，或外感熱邪，熱伏沖任，灼血成瘀。正如《婦人雜病脈證并治》第1條所言：“婦人中風(fēng)，七八日續(xù)來(lái)寒熱，發(fā)作有時(shí)，經(jīng)水適斷，此為熱入血室，其血必結(jié)?！薄秼D人產(chǎn)后病脈證并治》第7條：“產(chǎn)后七八日，無(wú)太陽(yáng)證，少腹堅(jiān)痛，此惡露不盡，不大便，煩躁發(fā)熱，切脈微實(shí)，再倍發(fā)熱，日晡時(shí)煩躁者……熱在里，結(jié)在膀胱也?！奔囱援a(chǎn)后瘀血內(nèi)停、陽(yáng)明里熱與胞宮瘀血相兼之證。

1.5 水血互結(jié) 瘀與水常互為因果，瘀血不去，則津液輸布排泄受阻，而蓄水不除，則又阻礙脈絡(luò)之通暢，使血行遲滯，終致瘀血難消，血瘀水蓄，蓄水難去，瘀血不消。如《婦人雜病脈證并治》第13條所言水血俱結(jié)于血室證：“婦人少腹?jié)M如敦狀，小便微難而不渴，生后者，此為水與血并結(jié)在血室也?！痹偃纭端畾獠∶}證并治》第20條：“經(jīng)水前斷，后病水，名曰血分，此病難治；先病水，后經(jīng)水?dāng)?，名曰水分，此病易治?！奔囱责鲅铚乐植『退鹤铚乐植　?/p>

2 審證求因，辨證論治

在婦人病的治療方面，仲景審證求因，審因論治，不僅能根據(jù)瘀結(jié)之輕重及病患體質(zhì)之強(qiáng)弱，分清輕重緩急，靈活采用活血、消癥、破血等法，同時(shí)還明辨寒熱虛實(shí)，寒者佐以溫經(jīng)，熱者佐以清熱，虛者補(bǔ)之，實(shí)者瀉之，詳審致病原因，注重兼夾病邪，行氣、利水、化濕、祛風(fēng)等法并舉。

2.1 化瘀消癥破血法 對(duì)于瘀血內(nèi)阻，瘀滯較輕者，治以活血化瘀。如治療因瘀血內(nèi)阻所致經(jīng)水不利之土瓜根散。因瘀血滯留，氣血不暢，故少腹疼痛，經(jīng)行不暢，或經(jīng)亂出血，方用土瓜根散以活血調(diào)經(jīng)、化瘀止痛。方中土瓜根、 蟲(chóng)活血化瘀，桂枝、芍藥調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，加酒以行藥勢(shì)，瘀去則經(jīng)血自調(diào)。再如婦人經(jīng)產(chǎn)后，血室正虛，風(fēng)邪最易乘虛侵入腹中，與血?dú)庀嗖?，致血滯不行，不通則痛，故“腹中刺痛”。仲景在雜病篇中擬紅藍(lán)花酒活血行瘀、利氣止痛，以紅藍(lán)花辛溫活血，達(dá)“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意。

對(duì)于瘀血留著，久積成癥者，治以活血消癥，如用桂枝茯苓丸治婦人“宿有癥病”、經(jīng)水不調(diào)，或妊娠合并癥積下血者。其為祛瘀消癥之緩劑，方中桂枝、芍藥同調(diào)血脈，丹皮、桃仁活血化瘀，茯苓淡滲利水，丸劑緩攻，有故無(wú)殞?zhuān)拱Y除經(jīng)調(diào)。

對(duì)于瘀血內(nèi)結(jié)較甚，或瘀結(jié)實(shí)證者，治以破血逐瘀。如治療婦人經(jīng)水不利之抵擋湯。瘀血內(nèi)結(jié)成實(shí)，故婦人經(jīng)水不利下。欲使經(jīng)行通利，必先去其瘀結(jié)，故以抵當(dāng)湯破血逐瘀。方中水蛭、虻蟲(chóng)攻其瘀，大黃、桃仁下其血，瘀去新生，其經(jīng)自行。再如治療產(chǎn)后腹痛之下瘀血湯。產(chǎn)后腹痛投以枳實(shí)芍藥散而不愈者，非氣滯為患，乃瘀血阻滯、蓄積不散所致，邪已成形，當(dāng)用下瘀血湯破血逐瘀[5]。方中大黃蕩逐瘀血，桃仁潤(rùn)燥活血，蟲(chóng)破結(jié)逐瘀。三藥相合，共奏散瘀結(jié)、利經(jīng)水之效。

2.2 行氣化瘀法 用于氣機(jī)不利、血行不暢諸癥。如產(chǎn)后病篇治產(chǎn)后氣血郁滯所致腹痛之枳實(shí)芍藥散。產(chǎn)后氣血郁滯成實(shí)，氣機(jī)痹阻不通，故腹痛煩滿(mǎn)不得臥。方中枳實(shí)理氣散結(jié)，炒黑入血分，行血中之氣，芍藥和血止血，大麥粥和胃安中，三藥合用，使氣血得以宣通，則腹痛煩滿(mǎn)諸癥自除。再如雜病篇中用旋覆花湯治虛寒相搏、氣滯血瘀之半產(chǎn)、漏下。方中旋覆花善通肝絡(luò)而行氣血，更以新絳活血化瘀，助以蔥莖溫通陽(yáng)氣而散結(jié)。全方通過(guò)行氣解郁化瘀而通陽(yáng)氣，氣通郁解則寒凝散，氣血通調(diào)，漏下即止。

2.3 養(yǎng)血活血法 用于因氣血虧虛致瘀血內(nèi)阻諸癥。如妊娠病篇治沖任兩虛、陰血不能內(nèi)守所致下血之膠艾湯。方中阿膠補(bǔ)血止血，艾葉溫經(jīng)止血，二藥合用，達(dá)溫經(jīng)養(yǎng)血，固沖安胎之效；干地黃、芍藥、當(dāng)歸、芎養(yǎng)血和血。膠艾與四物配伍，意在求本，組方用藥不重炭黑炒末之品塞流，而是通過(guò)充養(yǎng)血海、調(diào)和沖任、溫固經(jīng)脈以和氣血，血循常道、瘀血?dú)w經(jīng)則藏泄有度，下漏自止[6]。諸藥合用，以達(dá)養(yǎng)血止血化瘀、調(diào)補(bǔ)沖任之功。

2.4 溫經(jīng)化瘀法 用于婦人感寒而兼有血虛諸證。如雜病篇中用溫經(jīng)湯治沖任虛寒兼有瘀血之崩漏。婦人年過(guò)半百，氣血已衰，沖任不充，經(jīng)水應(yīng)止，今復(fù)下血月余不止，乃屬崩漏之疾。證屬下元已虧，沖任虛寒，瘀血內(nèi)停，故當(dāng)用溫經(jīng)湯溫養(yǎng)血脈，使虛寒得以除，瘀血得以行。方中吳茱萸、桂枝、生姜溫經(jīng)散寒暖血，當(dāng)歸、川芎、芍藥、丹皮養(yǎng)血和營(yíng)行瘀，麥冬、半夏潤(rùn)燥降逆，人參、甘草補(bǔ)中益氣，阿膠養(yǎng)血止血。諸藥合用，具有溫補(bǔ)沖任、養(yǎng)血行瘀、扶正祛邪之功。臨床上可以運(yùn)用于所有虛寒兼有瘀血之?huà)D科諸疾，如月經(jīng)后期、崩漏、痛經(jīng)、不孕、產(chǎn)后虛寒、更年期綜合征、月經(jīng)期哮喘、女性厥陰寒閉型不寐等，不局限于出血性疾病[7]。

2.5 清熱活血法 用于熱灼血凝、瘀熱內(nèi)結(jié)之證。如雜病篇中熱入血室之證?！皨D人中風(fēng)，七八日續(xù)來(lái)寒熱，發(fā)作有時(shí)，經(jīng)水適斷……小柴胡湯主之?！薄?婦人雜病脈證并治》第1條)婦女在行經(jīng)前后，經(jīng)血下注，血?？仗?，外感熱邪，邪熱乘虛而入血室，熱與血結(jié)，經(jīng)水郁而不行，證見(jiàn)寒熱往來(lái)，發(fā)作有時(shí)，月經(jīng)突然中斷，以小柴胡湯疏解郁熱，散血室之結(jié)，熱清結(jié)散則經(jīng)調(diào)。“婦人中風(fēng)，發(fā)熱惡寒，經(jīng)水適來(lái)，得之七八日，熱除而脈遲身涼……當(dāng)刺期門(mén)，隨其實(shí)而取之。”（《婦人雜病脈證并治》第3條）因血室與肝緊密相關(guān)[8]，此條仲景用針刺期門(mén)之法治婦人熱入血室之證，同時(shí)應(yīng)配合涼血化瘀、疏肝理氣之品，針?biāo)幉⑦M(jìn)，清解內(nèi)陷之熱，從而散血室之結(jié)。

2.6 利水祛瘀法 血不利則為水，仲景根據(jù)水血相結(jié)程度的輕重，辨證治之。對(duì)于先病水腫而后經(jīng)閉的水分病，“去水，其經(jīng)自下”，即通過(guò)利水以活血通經(jīng)。若屬水血俱結(jié)于血室，如《婦人雜病脈證并治》第13條，“婦人少腹?jié)M如敦狀，小便微難而不渴，生后者，此為水與血俱結(jié)在血室也，大黃甘遂湯主之”，則應(yīng)水血兼攻，用大黃甘遂湯破血逐水。大黃破血，甘遂逐水，以攻逐水血之結(jié)，因是“生后”所得，故配阿膠祛瘀濁而兼安養(yǎng)。

3 小結(jié)

《金匱要略》是現(xiàn)存最早的專(zhuān)篇論述婦產(chǎn)科的古籍，開(kāi)創(chuàng)了中醫(yī)婦科辨證論治的先河，奠定了中醫(yī)婦科學(xué)的基礎(chǔ)。其中對(duì)由瘀所致婦科病癥的辨證論治更是有著精辟的論述，理、法、方、藥俱備，為后世醫(yī)家從瘀論治婦科疾病奠定了基礎(chǔ)?？v觀仲景治瘀之法，審證求因、審因論治貫穿始末，不拘泥于僅僅化瘀，而是在準(zhǔn)確辨證的基礎(chǔ)上，結(jié)合婦人有余于氣、不足于血的生理特點(diǎn)及月經(jīng)期、妊娠期、產(chǎn)褥期不同的病理特點(diǎn)，以調(diào)理氣血為總綱，重視血與氣的辨證關(guān)系，主次、輕重、緩急分明，活血、養(yǎng)血、溫經(jīng)、清熱、行氣、祛風(fēng)各類(lèi)治法并舉，辨證論治，靈活變通。深入學(xué)習(xí)與研究仲景從瘀論治婦科病的學(xué)術(shù)思想，領(lǐng)悟其辨證論治的精髓與深?yuàn)W之處，對(duì)于指導(dǎo)今后臨床治療具有重要意義。

[1] 羅頌平,談?dòng)?中醫(yī)婦科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:131.

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Exploration of Treatment Features of Gynecological Diseases with Blood Stasis Based on Medical Treasures of the Golden Chamber

SHANG Yujie Affiliated Hospital of Nanjing University of TCM,Nanjing(210029)

[Objective]To explore and analyze the diagnosis and treatment of gynecological diseases with blood stasis from the Medical Treasures of the Golden Chamber.[Methods]Through learning the book closely and referring to relevant articles,we analyze pathogenesis,symptoms,treatment principle and so on,so that we can conclude ZHANG Zhongjing’s features of treating gynecological diseases with blood stasis better.[Results]ZHANG Zhongjing summarized the etiology and pathogenesis of gynecological diseases with blood stasis in five aspects:qi-stagnation,blood-insufficiency,cold,heat and water.In order to cure the diseases,he not only paid more attention to the relationship between qi and blood,but also put first thing of using regulating qi and blood as the treatment principle.[Conclusion]Medical Treasures of the Golden Chamber creates the treatment based on syndrome differentiation in gynecological diseases.Studying the ZHANG Zhongjing’s features of treating gynecological diseases with blood stasis is significant to guide the clinical treatment.

Medical Treasures of the Golden Chamber；gynecological diseases；blood stasis；regulating blood to disperse stasis；ZHANG Zhongjing；treatment based on syndrome differentiation；gynecology of traditional Chinese medicine；clinical foundation of traditional Chinese medicine

R271

A

1005-5509（2017）07-0595-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.07.010

2017-01-16）