王斌 陳華

浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院 杭州 310053

俞景茂教授治療小兒腺樣體肥大驗案三則

王斌 陳華

浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院 杭州 310053

[目的]介紹俞景茂教授治療小兒腺樣體肥大經(jīng)驗。[方法]整理俞景茂教授臨證論治小兒腺樣體肥大驗案，并遴選驗案三則，以闡明俞老師辨證施治、分期治療以及遣方用藥特色，并系統(tǒng)論述俞景茂教授辨治小兒腺樣體肥大疾病的獨到經(jīng)驗。[結(jié)果]俞景茂教授在小兒腺樣體肥大治療中，一般分三階段施治：初期治以疏風清熱、散結(jié)消腫；中期治以養(yǎng)陰潤肺、活血化瘀；后期治以益氣固表，養(yǎng)陰清熱。臨證中常獲佳效，所選驗案也獲得滿意療效。[結(jié)論]俞景茂教授對小兒腺樣體肥大辨證論治、分期治療以及攻補兼施、培固正氣的主張值得學習借鑒。

腺樣體肥大；中醫(yī)；俞景茂；驗案；名醫(yī)經(jīng)驗；小兒；分期治療；辨證論治

俞景茂教授是第四批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，浙江省名中醫(yī)，從事臨床、教學、科研工作五十余載，在兒科疾病診治中積累了豐富的經(jīng)驗。俞老師在長期的臨床實踐中，不但對兒科常見病、多發(fā)病積累了寶貴經(jīng)驗，而且對于兒科諸多疑難雜癥也有深入研究，臨床療效顯著，在小兒腺樣體肥大治療中有獨特的見解?，F(xiàn)將俞老師辨治小兒腺樣體肥大驗案三則介紹如下，以饗讀者。

1 疏風清熱，散結(jié)消腫

金某，男，3歲10個月，2015年5月13日初診?；純和飧泻蟊侨嗵?，呼吸不暢，張口呼吸，夜寐有呼嚕聲，咽紅，扁桃體I度腫大，納食尚可，二便尚調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈浮數(shù)?；純杭韧?次喘息性支氣管炎史。輔助檢查：鼻咽部側(cè)位X片提示腺樣體肥大，并建議手術(shù)治療。因患兒家長排斥手術(shù)，故前來索方。西醫(yī)診斷：腺樣體肥大；中醫(yī)診斷：頏顙不開癥。證型屬風熱上犯頏顙。法當疏風通竅，化痰散結(jié)。處方：炙麻黃2g，杏仁6g，浙貝6g，法半夏6g，細辛3g，黃芩6g，山海螺12g，皂角刺6g，荊芥6g，望春花6g，蟬衣3g，生山楂6g，炙甘草3g。7劑。每日一劑，水煎服。1周后復診，呼吸漸暢，鼻塞、呼嚕聲減輕，擬上方去荊芥、皂角刺，加北沙參6g、制玉竹6g，繼服1周。三診時，諸癥平。

按：“頏顙”一詞，出自《內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·憂恚無言篇》有云：“咽喉者，水谷之道也；喉嚨者，氣之所以上下者也；會厭者，聲音之戶也......頏顙者，分氣之所泄也。”肺主氣，司呼吸，開竅于鼻，司聲音，合皮毛而衛(wèi)外。外邪犯肺，深入頏顙，則表現(xiàn)呼吸不暢，夜寐呼嚕聲響。邪之所湊，其氣必虛，外邪為患，首當驅(qū)邪，邪去正亦虛。俞老師指出，小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，須中病即止[1]，不可一味驅(qū)邪，少用寒涼藥物，以防寒涼礙陽，損傷脾胃，加重正虛之候。

本例患兒肺氣虛弱，衛(wèi)表不固，尤為易感，故外邪侵襲，肺首當其沖?；純杭韧邢灾夤苎撞∈?，體質(zhì)虛弱，肺脾腎三臟俱虛。肺虛則不能衛(wèi)外；脾虛多能生濕，濕則助熱；腎為封藏之本，主先天之精，小兒“腎主虛”，腎一虛，臟腑氣化功能失常[2]，繼而諸臟皆虛，故疾病反復不愈。該病為風熱之邪，循經(jīng)上擾頏顙，而致腺樣體增殖，堵塞氣道而致病。方中麻黃解表達邪，荊芥、望春花、蟬衣疏風清熱，杏仁、浙貝宣肺化痰，合以山海螺、皂角刺軟堅消腫以散結(jié)，黃芩清肺內(nèi)之郁熱。治療1周后，鼻塞、流涕等表證已去，然患兒體質(zhì)乃虛中夾實，故去荊芥、皂角刺等辛散耗陰、疏風散結(jié)之品，佐以沙參、玉竹養(yǎng)陰清熱之品，以防辛味之過散，麻黃得沙參、玉竹相助，則無發(fā)散傷正之虞，大有啟門驅(qū)賊之勢。繼服1周后，癥狀改善明顯。

2 養(yǎng)陰潤肺，活血化瘀

趙某，男，5歲3個月，初診2016年2月17日?；純浩剿匾赘校鼇硪姑潞魢Ｂ曧?，以左側(cè)臥位為劇，張口呼吸，鼻稍塞，咽稍紅，扁桃體I度腫大，納食尚可，二便尚調(diào)，舌質(zhì)紅，苔稍剝，脈細。去年12月份于浙江省兒童醫(yī)院明確診斷為腺樣體肥大。西醫(yī)診斷：腺樣體肥大；中醫(yī)診斷：頏顙不開癥。證屬肺陰虧虛，虛實夾雜。法當養(yǎng)陰潤肺，活血化瘀。處方：北沙參6g，制玉竹6g，黃芩6g，望春花6g，蟬衣3g，三葉青6g，浙貝6g，山海螺12g，黃芪6g，炒白術(shù)6g，茯苓12g，炙甘草3g，生山楂6g，鐵皮石斛6g（先煎），丹參6g，赤芍6g。7劑。每日一劑，水煎服。一周后復診，呼嚕聲漸平。守方治療1周后復診，鼻塞、張口癥狀明顯緩解。

按：朱丹溪提出“陽常有余，陰常不足”，葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出“久病入絡(luò)”。易感之體，加之疾病遷延，腺樣體反復增生肥大，久病入絡(luò)，虛久必瘀，纏綿難愈，臟腑功能失調(diào)，如此反復，惡性循環(huán)。蓋本病肺陰虧虛，臟腑功能紊亂，久病成瘀，病勢纏綿不已是為病機。俞老師指出，久病成瘀[3]，去瘀才能生新，瘀血既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，瘀血不去，病因不除，疾病則難愈。補肺亦須補脾，脾為肺之母，為后天之本，為氣血津液生化之源，一味補肺，肺陰難維續(xù)也。

本例患兒肺陰不足，臟腑功能失調(diào)，故衛(wèi)外失職，反復易感，久病入絡(luò)化瘀，頏顙不開，則見鼻塞、打呼嚕。方中沙參、玉竹之類補益肺胃之陰，合以四君子湯補脾土以達補肺金之效，浙貝、山海螺化痰散結(jié)消腫，望春花、蟬衣疏風達邪，三葉青、黃芩清肺內(nèi)郁熱，更加丹參、赤芍涼血化瘀之品，散久病難去之瘀。治療1周后，呼嚕聲漸平，呼吸通暢，時有張口呼吸。續(xù)用前方藥進1周，未作張口呼吸，余癥皆除。

3 益氣固表，養(yǎng)陰清熱

王某，男，4歲8個月，2015年6月14日初診。1月前因鼻咽部X線檢查示腺樣體肥大來門診就診，進藥4周后，呼嚕聲平，寐中仍張口呼吸，咽紅解，納可，夜寐欠安，多夢，易驚醒，夜寐汗多，二便尚調(diào)，舌質(zhì)紅，苔淡白，脈細數(shù)。西醫(yī)診斷：腺樣體肥大；中醫(yī)診斷：頏顙不開癥。證屬肺脾兩虛，血不養(yǎng)神。法當益氣固表，養(yǎng)陰清熱，佐以活血養(yǎng)血而安神。處方：太子參6g，炒白術(shù)6g，茯苓12g，陳皮6g，法半夏6g，黃芪6g，防風3g，制玉竹6g，麥冬6g，鐵皮石斛6g（先煎），赤芍6g，當歸6g，炒棗仁9g，夜交藤9g，遠志筒4.5g，穞豆衣6g，炙甘草3g。7劑。每日一劑，水煎服。原方治療2周后，患兒呼嚕聲未作，汗已收，睡眠安。共治療1月余，感冒次數(shù)明顯減少，復查鼻咽部正側(cè)位片，提示腺樣體較前明顯消退。

按：《諸病源候論·虛勞不得眠候》云：“夫邪氣之客于人也，或令人目不得眠，何也？曰：五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗氣，分為三隧。故宗氣積于胸中......以貫心肺，而行呼吸焉。榮氣者，泌其津液，注之于脈也，化為血，以榮四末......衛(wèi)氣者，出其悍氣之疾，而先行于四末、分肉、皮膚之間，而不休者，晝行于陽，夜行于陰......今邪氣客于臟腑，則衛(wèi)氣獨營其外，行于陽，不得入于陰；行于陽......不得入于陰，陰氣虛，故目不得眠。”俞老師指出，寐者，神其主也，神安則寐安，神不安，則不寐，其所以不安者，皆由營血不足，陰陽失養(yǎng)，心腎失交所致[4]。陰陽氣血之源，由水谷精微所化，上奉于心，則心神得養(yǎng)，心腎得交。然臨證之中，痰火擾神、肝火擾心之實證皆為可見，故不可拘泥，須分辨虛實。

本例患兒肺脾兩虛，肺虛不能固表，腠理不密，夜寐多汗。脾虛不能運化水谷精微，不能煉化為血，血不養(yǎng)神，神無所主，則夜寐欠安，易驚醒。陰虛火旺而見多夢、盜汗。方中六君子湯合玉屏風散補脾益肺，益氣固表。歸脾湯加減益氣補血，健脾養(yǎng)心，麥冬、玉竹養(yǎng)陰清熱，穞豆衣止汗斂汗。藥進2周后，汗收，睡眠轉(zhuǎn)佳，上呼吸道感染次數(shù)減少，抵抗力增強，夜寐呼嚕聲未作。

4 結(jié)語

俞老師認為，奠定中醫(yī)兒科學術(shù)基礎(chǔ)者，首推錢乙[5]。指出在臨證治療小兒腺樣體肥大過程中，重在明辨病因，對證治療。小兒系稚陰稚陽之體，形氣未充，肺、脾、腎三臟常不足，故而體虛易感。肺氣虛則衛(wèi)外不固，易感風寒風熱之邪。正合小兒臟腑柔弱、易虛易實、易寒易熱的生理病理特點。風寒之邪從皮毛而入，內(nèi)犯于肺，郁久化熱，熱郁不散，上蒸頏顙，或風熱之邪從口鼻而入首先犯肺，肺經(jīng)壅熱，清肅失職，夾熱蒸灼頏顙[6]，肺失宣肅，亦不可行通調(diào)水道之功，水道不通而生痰；脾氣虛則水濕內(nèi)生，聚而生痰，上儲于肺；腎氣虛則水液代謝障礙，臟腑氣化功能失常，進一步影響肺、脾兩臟對津液的氣化，水濕內(nèi)停，聚于肺中。以上三臟不足均可致痰濕郁而化熱，頏顙不開，呼吸不暢，夜寐呼嚕聲響。小兒乃純陽之體，外邪侵襲，入里易從陽化熱，循經(jīng)上擾，導致痰熱互結(jié)，病程日久，疾病反復可致痰熱傷絡(luò)，日久成瘀。俞老師對于外邪犯肺，循經(jīng)上擾頏顙的初期，治以宣肺通竅，散結(jié)消腫，習用自擬方，宣通散加減，藥用望春花、蟬衣、荊芥疏風宣肺，炙麻黃解表散寒，宣發(fā)肺氣，黃芩清肺熱而止咳，山海螺、皂角刺、三葉青、鐵皮石斛滋陰清熱，散結(jié)消腫，丹參、赤芍涼血活血；對于邪氣遷延不已，郁而化熱，熱灼肺陰，不能濡潤，功能失調(diào)，寒熱錯雜之病候中期，治以養(yǎng)陰清熱，化痰散結(jié)，方選沙參麥冬湯加減，輔以三葉青、山海螺清熱散結(jié)，豁痰利咽，配伍丹參、當歸、赤芍等涼血活血之品寒溫并用，攻補兼施；對于反復易感兒，肺脾兩虛之病候后期，治以健脾益氣，化痰散結(jié)，方選六君子湯合玉屏風散加減，藥用黃芪、白術(shù)、防風益氣固表，半夏、陳皮化痰理氣，生山楂、雞內(nèi)金等消食化積，佐以地骨皮、穞豆衣收斂止汗，時配伍桂枝、芍藥調(diào)和營衛(wèi)。

綜上所述，俞老師臨證思路清晰，方藥運用靈活，其功底之深，可見一斑。這給原本需要手術(shù)摘除腺樣體的小兒帶來福音，避免了手術(shù)所帶來的痛苦。俞老師在辨治小兒腺樣體肥大的過程中，分三階段進行。疾病初期，以驅(qū)邪為主；對疾病中期的寒熱錯雜證候，常以寒溫并用，和解表里，攻補兼施[7]；而對于疾病后期之虛實夾雜證候，則以益氣固本為主。俞老師認為除了藥物治療之外，平時的生活習慣及養(yǎng)兒調(diào)護也應注意，家長應積極預防及避免小兒感冒，飲食上忌食辛辣刺激，肥甘、甜膩生痰之品，防止疾病反復，遷延難愈，病情深入。

[1] 陳華，李嵐.分期辨治小兒反復呼吸道感染臨床療效觀察[J].浙江中醫(yī)藥大學學報，2013，37（1）：29-31.

[2] 陶敏，陳華.俞景茂教授治療遺尿經(jīng)驗擷萃[J].陜西中醫(yī)學院學報，2014，37（1）:16-17.

[3] 李國芳.俞景茂教授治療小兒扁桃體-腺樣體肥大經(jīng)驗介紹[J].中醫(yī)兒科雜志，2015，11（6）:1-3.

[4]范輝.俞景茂教授治療小兒遺尿癥經(jīng)驗[J].中醫(yī)研究，2014，27 （1）:34-36.

[5] 陳華，李嵐，鄔思遠，等.俞景茂名老中醫(yī)兒科學術(shù)經(jīng)驗述要[J].浙江中醫(yī)藥大學學報，2015，39（4）：243-246.

[6] 王曉鳴，羅榮泉.兒科心悟[M].杭州：浙江科學技術(shù)出版社，2011：260-261.

[7] 陳華，肖小星，陶敏.俞景茂教授和解少陽法治療小兒反復呼吸道感染驗案拾萃[J].中華中醫(yī)藥雜志，2014，29（10）：3131-3133.

Professor YU Jingmao’s Experience in Treament of Children Adenoid Vegetation 3 Cases

WANG Bin,CHEN Hua First Clinical Medical College,Zhe－jiang Chinese Medical University,Hangzhou(310053)

[Objective]To introduce professor YU Jingmao’sexperience in treament of children with adenoid vegetation.[Methods]To select 3 effective cases of adenoid vegetation diseases,clarify professor YU Jingmao’s features of treatment based on syndrome differentiation,stage therapy and drug characteristics, and then analyze and expound the clinical experiences of professor Yu Jingmao.[Result]Professor YU Jingmao in infantile adenoid vegetation body therapy, treats in three stages:the early cure dispelling wind pathogens to clear heat reducing swelling;medium-term plans to raise Yin and moisture lung,promoting blood circulation to remove blood stasis;late to invigorate qi for consolidating superficies,nourish yin to clear away heat,often obtains better effect. [Conclussion]Professor YU Jingmao’s dialectical claim of in treatment of adenoid vegetation,stage therapeutics,purgation-tonifying and cultivste vital qi are worth learning.

adenoid vegetation;traditiongnai Chinese medicine;YU Jingmao;case of experience;famous doctor’s experience;pediatric;stage therapeutics; treatment based on syndrome differentiation

R720.5

A< class="emphasis_bold">文章編號：1

1005-5509（2017）01-0062-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.01.012

2016-09-26)

陳華，E-mail:chenhuazj@163.com