樓毅云傅萍董襄國

1.杭州市中醫(yī)院 2.浙江名中醫(yī)館

淺析《黃帝內(nèi)經(jīng)》不孕證治

樓毅云1傅萍1董襄國2

1.杭州市中醫(yī)院 2.浙江名中醫(yī)館

[目的]以《黃帝內(nèi)經(jīng)》有關(guān)不孕癥的論述為依托，對祖國醫(yī)學(xué)在不孕癥的診治進行探討。[方法]通過對《黃帝內(nèi)經(jīng)》的仔細研讀、思考，對其中不孕的相關(guān)經(jīng)文進行分析，并參閱歷代醫(yī)家有關(guān)《黃帝內(nèi)經(jīng)》不孕經(jīng)文的注解，闡述不孕的的因機證治。[結(jié)果]不孕癥是婦科常見的疑難雜癥?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》以胞宮、兩精、督陽、腎之陰陽為孕育之基礎(chǔ)，謂“腎虛督損”為不孕癥主要原因，兼顧先天不足及天地生化的影響，診治時當(dāng)以益腎填精、溫煦督陽為主。[結(jié)論]《黃帝內(nèi)經(jīng)》在不孕一證的理論初具規(guī)模，對不孕證治發(fā)展起到了奠基作用。

黃帝內(nèi)經(jīng)；不孕癥；病因病機；胞宮；精血；督脈；腎陽

黃帝內(nèi)經(jīng)》（以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》）是我國現(xiàn)存最早的一部系統(tǒng)論述中醫(yī)理論的醫(yī)書，包括《靈樞》和《素問》兩部各八十一篇。該書從陰陽、臟腑、經(jīng)絡(luò)、病機、診法、治則、針灸、按摩、方藥、疾病、攝生等各方面，對人體的生理活動、病理變化以及診斷治療作了較為全面而系統(tǒng)的論述，奠定了中醫(yī)學(xué)理論體系的基礎(chǔ)，為中醫(yī)理論之淵藪。

不孕一證，始見于《素問·骨空論》，現(xiàn)代是指不避孕1年及以上而未受孕[1]。不孕癥是婦科常見的疑難雜癥，20歲～44歲育齡期女性中1.9%患有原發(fā)性不孕（無既往妊娠或流產(chǎn)史），10.5%受到繼發(fā)性不孕（有既往妊娠或流產(chǎn)史）的困擾[2]。自《內(nèi)經(jīng)》記載“不孕”一證后，后世醫(yī)家列“種子”、“子嗣”等專篇討論，在《內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上諸多發(fā)揮[3]。本文以《內(nèi)經(jīng)》“女子不孕”論述為基礎(chǔ)，從中醫(yī)學(xué)的角度對不孕癥進行初步探討，以期對祖國醫(yī)學(xué)在不孕癥方面的理論及臨床研究有所裨益。

1 奇恒之府，胞宮孕子

胞宮是女性重要的內(nèi)生殖器官，是妊養(yǎng)胎兒之所?！秲?nèi)經(jīng)》將孕育胎兒的胞宮稱為“女子胞”，《靈樞·五色》又稱之為“子處”，《類經(jīng)附翼》謂之“男精女血，皆存乎于此，而子由是生”[4]26-28?！端貑枴の迮K別論》有云：“腦、髓、骨、脈、膽、女子胞，此六者，地氣之所生也，皆藏于陰而像于地，故藏而不瀉，名曰奇恒之府。”所謂奇恒之府,奇者，異也，恒者，常也，非臟非腑，亦臟亦腑，形態(tài)上像六腑，同時具有臟與腑功能，女子胞因無臟腑表里相配，故稱為奇恒之府[5]。張景岳言之：“女子之胞，子宮是也，亦以出納精氣而成胎孕者為奇?！迸影诜窃陆?jīng)期及妊娠時，似五臟之“藏而不瀉”，而行經(jīng)時及分娩產(chǎn)褥期，又呈現(xiàn)六府的“瀉而不藏”，其“亦臟亦腑”的特殊表現(xiàn)依女子生理變化而相互轉(zhuǎn)換，女子胞之“寓藏于瀉，亦瀉亦藏”功能正常，藏瀉分明，各依其時，才有成功孕育的可能，正如《素問·上古天真論》所云：“月事以時下，故有子?！比舭麑m精氣失充，月事不調(diào)，則胎孕失養(yǎng)，甚則孕育艱澀。臨床上可見月經(jīng)不調(diào)先期量多或后期量少、子宮偏小等證，或見輔助生殖技術(shù)中，胚胎移植手術(shù)前子宮內(nèi)膜菲薄、子宮內(nèi)膜容受性下降等，則以致女性不孕、移植失敗、生化妊娠或難免性流產(chǎn)等，臨證多以調(diào)理胞宮、疏養(yǎng)胞脈為主。

2 兩精相搏，形神乃成

《靈樞·經(jīng)脈》曰：“夫精者，生之本也?！庇盅裕骸叭耸忌?，先成精?！薄鹅`樞·本神》中有云：“生之來，謂之精?！本珵樯矗瑯?gòu)成胚胎，推動胚胎發(fā)育。”《靈樞·本神》云：“生之來謂之精，兩精相搏謂之神?！鼻摇鹅`樞·決氣》云：“兩神相搏，合而成形，常先身生，是謂精。”先天之精與生俱來，源于父母，父母生殖之精結(jié)合，共同構(gòu)成了胎元。故《類經(jīng)》有云：“故人之生也，必合陰陽之氣，構(gòu)父母之精，兩精相搏，形神乃成?！碧ピ男纬?，有賴父精母血，胚胎的形成以父精母血陰陽兩性結(jié)合為根本，陰陽互根互用，陽主外，父之陽精化生陽氣以外衛(wèi)，陰主內(nèi)，母之陰血構(gòu)成胎元物質(zhì)基礎(chǔ)[6]。故《內(nèi)經(jīng)》提出不孕之故種種，非女子一端，男精女血、父母陰陽之氣充盛，方能有子。《女科經(jīng)綸》有云：“種子之道……一曰擇地，地者母血是也；二曰養(yǎng)種，種者父精是也?！币虼恕秲?nèi)經(jīng)》以為胎孕生育，需陽道強健不衰，且陰癸應(yīng)候不衍，精血凝合，陰陽交暢，血氣充盛，則胎元易成。若父精母血虧虛，則可致不孕不育，正如《婦人秘科》所云：“陽衰不能下應(yīng)乎陰，陰虧不能上從乎陽，陰陽乖離，是以無子?！盵4]71-74《內(nèi)經(jīng)》為后不孕癥的臨證辨證論治奠定了理論基礎(chǔ)：胎孕之道，男子注重腎精是否充足，男子精旺方才有子，而女子則主于月經(jīng)規(guī)律與否，女子經(jīng)調(diào)始能成孕。臨床上不孕不育癥見女方月經(jīng)不規(guī)或無排卵月經(jīng)，男方少精弱精或精子畸形率高，需要夫妻共同治療，女方以調(diào)經(jīng)為先，男方則以補精為要，多遣用熟地黃、阿膠珠等補養(yǎng)精血之類。

3 督脈為病，女子不孕

人體經(jīng)絡(luò)體統(tǒng)中奇經(jīng)八脈之沖脈、任脈、督脈與女子胞均有直接的聯(lián)系。《靈樞·五音五味》言：“沖脈、任脈，皆起于胞中，上循背里，為經(jīng)絡(luò)之海?！睕_、任、督脈，均起于女子胞，督脈行身之后，貫脊上行；任脈行身之前，貫?zāi)氈醒胫鄙?；沖脈絡(luò)于任督帶脈，會于陽明，注于少陰，及于太陽；即一源三歧，三者與婦科經(jīng)帶胎產(chǎn)關(guān)系極為密切，共同維系著胞宮的生理功能?！端貑枴す强照摗酚醒裕骸岸矫}者，起于少腹以下骨中央，女子入系廷孔，其孔，溺孔之端也，其絡(luò)循陰器合篡間，繞篡后，別繞臀，至少陰與巨陽中絡(luò)者，合少陰上股內(nèi)后廉，貫脊屬腎……此生病……其女子不孕，癃痔遺溺嗌干?！倍矫}為陽脈之海，主一身之陽氣，為諸陽經(jīng)之本。陽氣主動，推動五臟六腑活動，溫煦四肢百骸。督脈虛損，陽氣失司，胞宮勢必受累，可致女子不孕，故辨治不孕癥時，臨證中多遣用溫煦督脈、通補奇經(jīng)之品以助孕養(yǎng)胎。臨床上督陽損傷所致不孕可見月經(jīng)稀少、經(jīng)行冷痛、四肢欠溫等證，或見于體質(zhì)偏寒者多次宮腔操作術(shù)后盆腔炎癥、輸卵管欠暢甚至梗阻，可藥用鹿角片（霜）、巴戟天配合炮山甲等溫通督脈之品。

4 腎主胞胎，溫煦助孕

女子胞是孕育的基礎(chǔ)，其正常的發(fā)育和功能是孕育子代的重要先決條件。胞脈屬于腎，如《素問·奇病論》言:“胞脈者多于腎。”故胞宮有賴于腎之陰陽的充盛，而督脈亦終絡(luò)于足少陰腎經(jīng)，腎司前陰，關(guān)乎生殖，且腎主藏精,為生殖之本?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸埃ㄅ樱┒叨旃镏?，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……（丈夫）二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子?！蹦I氣充足，胞宮得腎中陰陽溫煦濡養(yǎng)，方能氣血充盈、備種育胎。正如《素問·平人氣象論》所言:“婦人手少陰脈動甚者，妊子也?！鄙訇幠I經(jīng)脈動可視為胎元的脈象之征，后世《傅青主女科》亦云，“胎雖本精與血之相結(jié)而成……其實均不離腎水之養(yǎng)”，故腎水足則胎元安。若腎氣虛衰、腎精虧損、精血不榮，則胎元失養(yǎng)，甚則不孕不育，如《素問·上古天真論》中有云：“地道不通，故形壞而無子也……今五藏皆衰，筋骨解墮，天癸盡矣，故發(fā)鬢白，身體重，行步不正，而無子耳?！薄夺t(yī)話醫(yī)論薈要》有云：“不育不孕，治腎為要……是言無子之原由，在乎腎氣之衰也。此雖為生理之變化，而病理之無子亦未嘗不關(guān)乎腎氣之盛衰。腎氣盛者天癸按時而至，精血充盛，自能有子；若夫腎氣虛衰。則天癸不能按時而至，或至而不盛，或精血不充，或沖任不通，又焉能有子！即或成孕，由于氣血薄弱，亦易夭折，故無子之治，應(yīng)以補腎為要。”[4]126-128因此，《內(nèi)經(jīng)》為后世不孕癥的辨證施治提出了重要的法則，以補腎益精、暖宮散寒為主，適時加入調(diào)補腎陰腎陽，方用景岳右歸丸或傅青主溫胞飲可得較好療效[6]。臨床上益腎填精、調(diào)補沖任不僅是助孕保胎的基本法則之一，亦是治療月經(jīng)不調(diào)，尤其是因月經(jīng)失調(diào)、沖任失養(yǎng)所引起的不孕不育之大法，多用菟絲子、枸杞子、桑葚子、巴戟天、仙靈脾等溫腎填精之品。

5 天人相應(yīng)，人有無子

《靈樞·邪客篇》曰：“天有陰陽，人有夫妻；歲有三百六十五日，人有三百六十五節(jié)；地有高山，人有肩膝；地有深谷，人有腋腘；地有十二經(jīng)水，人有十二經(jīng)脈；地有泉脈，人有衛(wèi)氣……地有四時不生草，人有無子。此人與天地相應(yīng)者也?！薄秲?nèi)經(jīng)》以取類比象言人之無子，如螺、紋、鼓、角、脈“五不女”所致之不孕?！鹅`樞·歲露》有云：“人與天地相參也，與日月相應(yīng)也?！比梭w以天道為綱，五臟六腑與天地同構(gòu)，故地有四時不毛，女子亦有終身不孕者?！秲?nèi)經(jīng)》指出臨證中確有先天條件不足而無法生育的情況，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的更新，臨床上以西醫(yī)手術(shù)治療填補中醫(yī)治療的不足，特別是輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，因先天因素而不孕不育的病患部分已成功妊娠。

6 天地生化，歲有不孕

胎孕是每個物種繁殖延續(xù)重要方式，自然受到天地五運六氣之盛衰變化的影響，《素問·五常政大論》有云：“歲有胎孕不育，治之不全，何氣使然？岐伯曰：六氣五類，有相勝制也，同者盛之，異者衰之，此天地之道，生化之常也……故有胎孕不育，治之不全，此氣之常也?！碧斓刂?，生化之理，同者則能適應(yīng)、繁衍，異者即不適應(yīng)、淘汰，甚則滅絕，正所謂各隨其氣之所宜。若所處極端氣候或周圍環(huán)境不利于妊娠，亦可致不孕不育。因此，《內(nèi)經(jīng)》認為不孕一證，屬于病態(tài)者當(dāng)治其病，而身無病但孕育艱難者，亦可因其所處之天地五運六氣不利于胎孕所致不孕。據(jù)此，《內(nèi)經(jīng)》指出不孕癥臨證辨治時，亦需考慮氣候地域、生活工作環(huán)境方面的因素，方可遣方用藥。

綜上所述，《內(nèi)經(jīng)》記載不孕癥的論述雖支離散在，但內(nèi)容精煉豐富、影響深遠?！秲?nèi)經(jīng)》以胞宮、兩精、督陽、腎之陰陽為孕育之基礎(chǔ)，謂之“腎虛督損”為不孕癥主要原因，兼顧先天不足及天地生化的影響。后世醫(yī)家在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上對不孕癥多有闡發(fā)，亦多以先天之腎精天癸虛損為主，加之后天之脾胃生化不足、肝血失養(yǎng)、肝失條達。正如《婦人秘科》所云：“生育者，必陽強健而不衰，陰癸應(yīng)候而不愆。”治療上，則強調(diào)補腎為主、調(diào)經(jīng)為先(《濟陰綱目》)?！夺t(yī)學(xué)綱目》有云：“求子之法，必先調(diào)經(jīng)?！薄秲?nèi)經(jīng)》在不孕一證的理論已初具規(guī)模，對不孕癥病因病機的形成和發(fā)展起到了奠基作用，后世諸家依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》理論各有發(fā)揮，相信進一步發(fā)掘和整理，則將更好地指導(dǎo)婦科臨床實踐。

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The View ofon Infertility

LOU Yiyun1,FU Ping1,DONG Xiangguo21.Hangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine,Zhejiang (310007);2.Traditional Chinese Medicine Department of Zhejiang

[Objective]To discuss the diagnosis and treatment of infertility according to the related comments in＜Huangdi Neijing＞.[Method]Analyzing the infertility related scripture in＜Huangdi Neijing＞and carefully reading the related annotations to analyze and elaborate the etiology and therapeutic principles of infertility.[Result]＜Huangdi Neijing＞suggested that the uterus,Jing from parents,Du Yang,Yin and Yang of kidney were essential to fertility. Deficiency of kidney and insufficient Du were main etiologies of infertility.＜Huangdi Neijing＞recommended that tonifying kidney and warming Du as treatments for infertility.[Conclusion]The theory about the etiology and therapeutic principles of infertility has taken shape in＜Huangdi Neijing＞.＜Huangdi Neijing＞is a cornerstone in the development of the etiology and therapeutic principles of infertility.

Huangdi Neijing;infertility;etiology and pathology;uterus;Jing and blood;Du meridian;Yang of kidney

R271

A

1005-5509（2017）01-0054-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.01.009

2016-10-11)

浙江省自然基金項目（Y2100822）；浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科研項目（2014KYA269）；杭州市衛(wèi)生科技計劃項目（2014A54）；浙江省中醫(yī)藥科技計劃（2015ZA159）；國家中醫(yī)藥管理局全國名中醫(yī)專家傳承工作室建設(shè)項目（國中醫(yī)藥人教發(fā)[2014]20號）

Fund projects:NaturalScience Program ofZhejiang Province(Y2100822);MedicalScientific Research Program of ZhejiangProvince(2014KYA269);HealthScienceandTechnologyProgram ofHangzhou(2014A54);and TraditionalChinese Medicine Program of Zhejiang Province(2015ZA159);Construction program of national famous old TCM doctors'inheritance studio of National TCM Administration Bureau(G.TCM.R.J.F.[2014]20)

董襄國，Email:11118106@zju.edu.cn