曹蘇生

甲狀腺癌專題·專家論壇

甲狀腺癌手術(shù)中副損傷的控制問題

曹蘇生

分化型甲狀腺癌的治療方法中手術(shù)治療最為重要。但手術(shù)并發(fā)癥一旦出現(xiàn)就影響患者的生活質(zhì)量，并且引起醫(yī)療糾紛。該文從喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的損傷因素、預(yù)防措施及治療措施方面分析，旨在為減少甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥提供參考。

甲狀腺癌； 喉返神經(jīng)損傷； 甲狀旁腺損傷； 手術(shù)并發(fā)癥

甲狀腺癌類型中超過90%為分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid carcinoma，DTC)。DTC起源于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞，主要包括甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)和甲狀腺濾泡狀癌(follicular thyroid carcinoma，F(xiàn)TC)。DTC的治療方法中手術(shù)治療最為重要。DTC的手術(shù)方式主要包括全/近全甲狀腺切除術(shù)和甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)。手術(shù)并發(fā)癥有出血、感染、甲狀旁腺損傷、喉返神經(jīng)(recurrent laryngeal nerve，RLN)損傷、喉上神經(jīng)損傷和麻醉相關(guān)的并發(fā)癥等[1]。全/近全甲狀腺切除術(shù)與甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)相比，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)的概率增加，尤其是甲狀旁腺及喉返神經(jīng)的損傷。本文主要討論甲狀旁腺及喉返神經(jīng)損傷在甲狀腺癌手術(shù)中的控制問題。

1 喉返神經(jīng)損傷

1.1 喉返神經(jīng)損傷的因素

喉返神經(jīng)走行于氣管食管溝，在甲狀腺下極與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系密切，臨床上將手術(shù)時(shí)最易發(fā)生喉返神經(jīng)損傷的區(qū)域稱為“甲狀腺危險(xiǎn)區(qū)”，即甲狀腺后背面，自喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈分支交叉處至甲狀軟骨下角入喉處[2]。在做甲狀腺腺葉切除時(shí)，可能因腫塊緊貼喉返神經(jīng)、喉返神經(jīng)解剖異常、清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)、或是再次手術(shù)(瘢痕、粘連、正常解剖層次喪失)等，以及手術(shù)過程中喉返神經(jīng)被牽拉、電刀或超聲刀熱傳導(dǎo)甚或鉗夾、縫扎等原因，造成喉返神經(jīng)非離斷性損傷。文獻(xiàn)報(bào)道，再次甲狀腺手術(shù)RLN損傷發(fā)生率較初次甲狀腺手術(shù)高8倍，再次甲狀腺手術(shù)暫時(shí)性RLN損傷率為0～13.0%，永久性RLN損傷率為0～22%[3-4]。全甲狀腺切除與單側(cè)葉甲狀腺切除相比，導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷的概率增高。

1.2 喉返神經(jīng)損傷的預(yù)防措施

1.2.1 被膜內(nèi)解剖 掌握被膜內(nèi)解剖技術(shù)至關(guān)重要，需精細(xì)剝離、全程暴露喉返神經(jīng)，避免鉗夾、牽扯、縫扎及熱傳導(dǎo)等。分別結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈三級血管。文獻(xiàn)報(bào)道，甲狀腺手術(shù)中解剖喉返神經(jīng)和未解剖喉返神經(jīng)的暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷率為2.3%及2.5%，永久性喉返神經(jīng)損傷率為0.2%及2.3%[5]。術(shù)中識別顯露喉返神經(jīng)是必要的，甲狀腺背面生長的腫瘤或生長在甲狀腺上極緊鄰喉返神經(jīng)入喉處的腫瘤，再次、多次手術(shù)或者術(shù)前已有一側(cè)聲帶麻痹的病例，必須選擇全程顯露喉返神經(jīng)。

1.2.2 術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測 術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(intra-operative nerve monitoring，IONM)技術(shù)有助于甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)的探測、辨認(rèn)和功能監(jiān)測[6-7]。甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測臨床指南指出：甲狀腺再次手術(shù)、解剖結(jié)構(gòu)紊亂、組織粘連重者優(yōu)先考慮應(yīng)用術(shù)中RLN監(jiān)測[8]。在再次甲狀腺手術(shù)中，RLN監(jiān)測雖價(jià)格昂貴，但可降低暫時(shí)性RLN損傷率，是一種較為可靠的預(yù)測術(shù)后神經(jīng)功能的方法[9]。

1.2.3 避免熱傳導(dǎo)性損傷 目前，大多數(shù)甲狀腺手術(shù)采用電刀進(jìn)行切割和分離，部分醫(yī)院使用超聲刀，熱傳導(dǎo)引起的喉返神經(jīng)損傷常見，主要原因是術(shù)者在用電刀或超聲刀時(shí)距離太近，溫度高致神經(jīng)損傷。減少損傷的措施主要有：在喉返神經(jīng)表面覆蓋濕的生理氯化鈉溶液沙條，或操作后立即用涼生理氯化鈉溶液倒在神經(jīng)表面降溫，以減少持續(xù)性熱損傷；超聲刀使用后在生理氯化鈉溶液中降溫后再行下次操作也是一種減少熱損傷的方法；另外還要注意在喉返神經(jīng)上面操作時(shí)，超聲刀頭鉗夾的組織不能多，激發(fā)的次數(shù)不能多于5次，同樣可以減少熱損傷。

1.3 喉返神經(jīng)損傷的治療措施

術(shù)中發(fā)現(xiàn)鉗夾或結(jié)扎了喉返神經(jīng)，需盡快松解，術(shù)后給予神經(jīng)營養(yǎng)及對癥治療，一般在2～3個(gè)月內(nèi)可以逐漸恢復(fù)；離斷傷如能立即在顯微鏡下行神經(jīng)端端吻合，喉返神經(jīng)功能一般可在3～6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)[7]。若為雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，術(shù)后可能需行氣管切開，根據(jù)患者喉返神經(jīng)恢復(fù)情況擇期拔出氣管套管。術(shù)后發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷，應(yīng)采取積極措施，最大限度地恢復(fù)患者的喉功能，主要包括神經(jīng)減壓術(shù)和神經(jīng)再支配技術(shù)。對于懷疑是否為縫線結(jié)扎、粘連壓迫傷等因素所致最好在損傷4個(gè)月內(nèi)探查[7，10]。神經(jīng)再支配適應(yīng)證是手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)明顯的神經(jīng)損傷而不能夠自行恢復(fù)的患者。單側(cè)聲帶麻痹，可選擇再神經(jīng)支配聲帶內(nèi)收肌改善發(fā)音，單側(cè)損傷5個(gè)月以上患者可采用頸袢主支喉返神經(jīng)吻合；雙側(cè)聲帶麻痹，再神經(jīng)支配聲帶外展肌緩解呼吸困難，采用膈神經(jīng)移植術(shù)是一種有效的方法[7]。

2 甲狀旁腺損傷

2.1 甲狀旁腺損傷的因素

甲狀旁腺具有特殊的親脂肪特性，常嵌入脂肪小墊中。質(zhì)軟，如含脂肪多則顯示出淺棕色，血供豐富則顯示出紅棕色。甲狀旁腺可能位于甲狀腺包膜內(nèi)，也可能位于包膜外。上極旁腺通常位于近氣管食管溝甲狀腺上極后內(nèi)側(cè)，相對穩(wěn)定，術(shù)中辨認(rèn)并保護(hù)上旁腺相對容易。下極旁腺分布較為廣泛，正常位于下極甲狀腺的后側(cè)方，另一個(gè)常見位置在于甲狀腺胸腺韌帶內(nèi)或附近，或進(jìn)入頸部胸腺組織內(nèi)[11]。術(shù)中較難辨認(rèn)出下旁腺，常與脂肪及淋巴結(jié)難以區(qū)分，嵌入甲狀腺的旁腺常被誤切，此類旁腺血供不明顯，很難原位保留。一項(xiàng)多中心縱向研究統(tǒng)計(jì)顯示，甲狀腺術(shù)后甲狀旁腺功能減退發(fā)生率達(dá)28.8%[12]。致甲狀腺術(shù)后甲狀旁腺功能減退的主要原因有血運(yùn)障礙、無意切除1個(gè)甚至多個(gè)甲狀旁腺、腺體損傷及局部血腫形成[11]。

2.2 甲狀旁腺損傷的預(yù)防措施

2.2.1 被膜解剖法 Thompson[13]提出甲狀腺“被膜解剖法”，即緊靠甲狀腺真被膜解剖，用蚊式鉗提起甲狀腺包膜上的軟組織，用小火力的電刀輕柔緩慢的向下剝離，組織多時(shí)可以用剝離子緩慢輔助分離。如此，對于緊貼甲狀腺上的甲狀旁腺大多數(shù)可以完好保留，而且保留甲狀腺下動(dòng)脈至甲狀腺被膜間的組織，多可保留甲狀旁腺的血供。

2.2.2 避免結(jié)扎下動(dòng)脈主干 結(jié)扎下動(dòng)脈血管時(shí)，應(yīng)該緊貼甲狀腺包膜結(jié)扎進(jìn)入甲狀腺內(nèi)的三級分支，絕對避免結(jié)扎下動(dòng)脈主干，因?yàn)樯霞谞钆韵傺┮鄟碓从谙聞?dòng)脈。

2.2.3 仔細(xì)檢查甲狀腺標(biāo)本有無甲狀旁腺殘留 對于切下來的甲狀腺標(biāo)本，術(shù)中仔細(xì)檢查有無甲狀旁腺殘留能顯著降低甲狀旁腺誤切的發(fā)生率；在明確甲狀旁腺被誤除或缺血的情況下行自體移植能明顯降低術(shù)后發(fā)生永久性甲狀旁腺功能減退的風(fēng)險(xiǎn)[14]。甲狀腺全切術(shù)中要辨認(rèn)并保護(hù)所有甲狀旁腺，把每一個(gè)甲狀旁腺都當(dāng)成唯一一枚甲狀旁腺來保護(hù)。而且盡力做到原位保留其血供，達(dá)到功能性保護(hù)。清掃出的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)及軟組織中也要仔細(xì)辨別，若見甲狀旁腺樣組織，應(yīng)切取少許送快速病理，證實(shí)為甲狀旁腺則行甲狀旁腺自體移植術(shù)。

2.2.4 使用納米碳負(fù)顯影示蹤技術(shù) 近些年納米碳作為淋巴示蹤劑被應(yīng)用到甲狀腺手術(shù)中。納米碳注射入甲狀腺中使得甲狀腺和淋巴結(jié)黑染，而甲狀旁腺不被染色，即“負(fù)顯影”，進(jìn)而達(dá)到辨認(rèn)并保護(hù)甲狀旁腺的目的。對于復(fù)雜的甲狀腺手術(shù)可考慮應(yīng)用納米碳，最大限度的降低術(shù)后甲狀旁腺損傷的發(fā)生率[15]。我科目前約40例行甲狀腺全切術(shù)的患者選擇使用納米碳，平均在術(shù)中辨認(rèn)出3個(gè)及以上甲狀旁腺，僅1例術(shù)后出現(xiàn)甲狀旁腺功能低下伴甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)降低，此例患者因雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而行清掃術(shù)，考慮雙側(cè)甲狀旁腺血供受到影響，在4月后PTH恢復(fù)正常。使用納米碳應(yīng)注意以下方面：①在分離到甲狀腺表面時(shí)，不可分破包膜，否則注射納米碳后容易泄露至周圍組織中，造成甲狀旁腺難以辨認(rèn)。②每側(cè)注射的量不能超過0.2 ml，切不可針頭離包膜太近，也容易泄露到周圍組織中。

2.2.5 減少不必要的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃 美國甲狀腺協(xié)會(ATA)于2015年發(fā)布的《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》中對于大部分<1 cm結(jié)節(jié)不推薦常規(guī)評估；1～4 cm的cN0患者不推薦常規(guī)全或近全甲狀腺切除，行單側(cè)葉切除和全甲狀腺切除的遠(yuǎn)期存活率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即使出現(xiàn)復(fù)發(fā)，切除手術(shù)亦可取得良好療效；不推薦對T1、T2和cN0患者行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃(PCND)[16]。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃(CND)對甲狀旁腺及喉返神經(jīng)影響較大，若患者只有1顆甲狀旁腺且位于患側(cè)下極或者長在甲狀腺體內(nèi)，可能會因?yàn)镃ND而喪失功能，導(dǎo)致患者永久性甲狀旁腺功能低下。對于腫瘤<10 mm的微小癌，有研究認(rèn)為頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并不影響遠(yuǎn)期存活率[17]，可以長期帶瘤生存。而CND增加永久性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)則可能導(dǎo)致患者終生生活質(zhì)量下降。故減少不必要的PCND是減少甲狀腺旁腺及喉返神經(jīng)受損的關(guān)鍵措施。

目前國內(nèi)大多數(shù)腫瘤醫(yī)院頭頸及甲狀腺外科醫(yī)生主張對臨床和超聲沒有發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)的患者，行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。雖然其中約1/3的患者術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)了轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，但是這些清掃下來的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)對于患者的臨床獲益到底有多少，目前國內(nèi)外尚缺乏多中心前瞻性的研究。我們主張如果術(shù)者沒有達(dá)到每年50例以上甲狀腺手術(shù)量，可以考慮不進(jìn)行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，而是密切觀察頸部淋巴結(jié)的狀況。一旦臨床或超聲發(fā)現(xiàn)腫大的淋巴結(jié)，可以在超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，證實(shí)有轉(zhuǎn)移再決定是手術(shù)還是觀察更為穩(wěn)妥，一切以治療為目的，不能為了手術(shù)而增加了患者的并發(fā)癥。

值得我們深思的是美國ATA對于小于1 cm的甲狀腺腫瘤，已經(jīng)不予處理，來自日本甲狀腺協(xié)會已經(jīng)報(bào)道確診甲狀腺微小乳頭狀癌的患者最長觀察13年不手術(shù)的病例，我們是否進(jìn)行預(yù)防性頸清掃確實(shí)值得商榷。

2.3 甲狀旁腺損傷的治療措施

患者術(shù)后出現(xiàn)口周麻木、手足麻木或抽搐，應(yīng)予靜脈補(bǔ)鈣，并監(jiān)測血鈣及血鎂，術(shù)后低鈣和低鎂常同時(shí)存在，補(bǔ)鈣同時(shí)需要補(bǔ)鎂。根據(jù)患者緩解情況調(diào)整靜脈補(bǔ)鈣量，一般靜脈補(bǔ)鈣3天后逐漸替換為口服補(bǔ)鈣及骨化三醇治療。我科甲狀腺全切除的患者，術(shù)后常規(guī)靜脈補(bǔ)鈣3天，自體甲狀旁腺處于靜息狀態(tài)，便于術(shù)后功能的恢復(fù)。甲狀旁腺功能減退患者，大多數(shù)在1周左右癥狀緩解，動(dòng)態(tài)監(jiān)測血鈣、血磷及PTH，逐漸減少鈣劑及骨化三醇用量。大多數(shù)患者3月內(nèi)PTH可升至正常，少數(shù)患者半年內(nèi)升至正常。

3 總結(jié)

綜上所述，在甲狀腺全切術(shù)中，不論是保護(hù)甲狀旁腺還是喉返神經(jīng)都要求術(shù)者熟練掌握解剖，精細(xì)剝離，保留后背膜及血流主干，術(shù)中仔細(xì)辨認(rèn)并保護(hù)，一旦發(fā)現(xiàn)問題，術(shù)中及時(shí)補(bǔ)救，術(shù)后對癥治療。我們應(yīng)該看到，無論您是哪一級醫(yī)院的醫(yī)生，手術(shù)做的多么熟練，經(jīng)驗(yàn)有多豐富，隨著甲狀腺手術(shù)量的增加，甲狀旁腺損傷即使是小概率事件也終究會出現(xiàn)，最嚴(yán)重的是永久性甲狀旁腺功能的重度減退。在目前還沒有很好的解決方法的情況下，減少不必要的全切手術(shù)及PCND，努力做到最小的有效治療是關(guān)鍵。

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2017-07-14][本文編輯：李筱蕾]