石松山 趙先誠(chéng) 田闖 陳泰安 周兵 吳凱

X線(xiàn)引導(dǎo)MPCNL聯(lián)合輸尿管鏡鈥激光碎石治療腎功能正常的雙側(cè)不同位置輸尿管結(jié)石

石松山 趙先誠(chéng) 田闖 陳泰安 周兵 吳凱

目的 探討X線(xiàn)引導(dǎo)微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）聯(lián)合輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎功能正常的雙側(cè)不同位置輸尿管結(jié)石臨床療效。方法 回顧性分析2012年1月至2016年5月8例腎功能正常的雙側(cè)不同位置輸尿管結(jié)石患者資料，所有患者均采用一側(cè)輸尿管鏡下鈥激光碎石取石術(shù)，另一側(cè)行X線(xiàn)引導(dǎo)下MPCNL鈥激光碎石取石術(shù)。結(jié)果 8例患者均一期手術(shù)成功，手術(shù)時(shí)間80～210min，平均122min，無(wú)大出血及其他嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 對(duì)于腎功能正常的一側(cè)輸尿管中下段結(jié)石、對(duì)側(cè)輸尿管上段結(jié)石患者，一期采用X線(xiàn)引導(dǎo)MPCNL聯(lián)合輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)的微創(chuàng)治療方法是安全有效的，可在有條件的醫(yī)院開(kāi)展。

微通道經(jīng)皮腎鏡 輸尿管鏡 鈥激光碎石術(shù) 腎功能正常 雙側(cè)不同位置輸尿管結(jié)石

輸尿管結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)病，90%的輸尿管結(jié)石均是在腎臟內(nèi)形成后排入輸尿管的，只有少部分是原發(fā)性輸尿管結(jié)石［1-2］。輸尿管本身管腔狹窄再加上結(jié)石梗阻多會(huì)引起腎積水、泌尿系感染、腎絞痛，進(jìn)而導(dǎo)致阻塞一側(cè)腎功能損害，雙側(cè)同時(shí)梗阻時(shí)可出現(xiàn)腎功能不全或腎功能衰竭［3］。但仍有部分雙側(cè)輸尿管結(jié)石患者因結(jié)石不完全性梗阻，腎功能無(wú)異常表現(xiàn)。目前輸尿管結(jié)石微創(chuàng)治療的方法有：輸尿管軟或硬鏡下碎石取石，經(jīng)皮腎鏡取石及后腹腔鏡切開(kāi)取石等［4-5］。輸尿管結(jié)石所在位置不同，所采取的手術(shù)方式亦不同。本院自2012年1月至2016年5月收治腎功能正常的雙側(cè)不同位置輸尿管結(jié)石患者共8例，一期輸尿管中、下段結(jié)石一側(cè)行輸尿管鏡鈥激光碎石取石術(shù)，對(duì)側(cè)輸尿管上段結(jié)石行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（MPCNL），取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 8例患者中男6例，女2例；年齡42～67歲，平均年齡53.1歲。所有患者入院后行泌尿系彩超、泌尿系CT、靜脈泌尿系造影、腹部平片檢查，確認(rèn)第一診斷均為雙側(cè)輸尿管結(jié)石，且患者腎功能檢查均無(wú)異常；左側(cè)行MPCNL5例，右側(cè)3例；反之：左側(cè)行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)3例，右側(cè)5例；伴有高血壓病1例；伴有糖尿病患者1例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）雙側(cè)輸尿管結(jié)石：一側(cè)為輸尿管上段結(jié)石，對(duì)側(cè)為輸尿管中、下段結(jié)石。（2）入院時(shí)腎功能檢查無(wú)異常。（3）輸尿管上段結(jié)石一側(cè)伴有或不伴有腎結(jié)石，伴有腎結(jié)石時(shí)需結(jié)石較小，無(wú)需行碎石術(shù)且對(duì)輸尿管結(jié)石手術(shù)方式的選擇及手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯影響。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重的合并癥或其他有手術(shù)禁忌癥的患者。（2）因梗阻原因致腎重度積水且經(jīng)腹部立位平片（KUB）+靜脈腎盂造影（IVP）示腎無(wú)功能的患者。手術(shù)設(shè)備：Wolf輸尿管硬鏡，腔鏡監(jiān)視系統(tǒng)一套，上海瑞柯恩鈥激光系統(tǒng)，國(guó)產(chǎn)灌注泵一套，一次性F18經(jīng)皮腎穿刺套裝。麻醉方法：該組患者均采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（腰麻）聯(lián)合連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉。手術(shù)順序：先將輸尿管中、下段結(jié)石一側(cè)行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)，再將對(duì)側(cè)輸尿管上段結(jié)石MPCNL。

1.2 手術(shù)方法 患者取截石位，經(jīng)尿道插入輸尿管鏡至膀胱，探查見(jiàn)雙側(cè)輸尿管口后，在斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下進(jìn)入輸尿管，探及輸尿管結(jié)石后，行鈥激光碎石術(shù)（功率設(shè)置為50W，下同），見(jiàn)結(jié)石擊碎成＜3mm結(jié)石殘片時(shí)，放置雙J管成功后，向?qū)?cè)輸尿管逆行放置F5輸尿管導(dǎo)管，并繼接9號(hào)針頭備注入造影劑用，保留導(dǎo)尿。改俯臥位，取腋后線(xiàn)肋弓下1cm左右處為穿刺點(diǎn)，先經(jīng)輸尿管導(dǎo)管向腎盂內(nèi)注入稀釋的碘伏醇，以便攝片觀(guān)察，在C型臂X線(xiàn)機(jī)的引導(dǎo)下用腎臟穿刺針穿刺腎臟，首選穿刺中盞，確認(rèn)穿刺成功后，置入斑馬導(dǎo)絲，直接取F18筋膜擴(kuò)張器，在X線(xiàn)引導(dǎo)下沿導(dǎo)絲擴(kuò)張手術(shù)通道，并置入F18 Peel-away鞘，建立經(jīng)皮腎碎石取石通道，取F8-9.8輸尿管鏡經(jīng)Peel-away鞘進(jìn)入腎臟集合系統(tǒng)，在高壓灌注泵的作用下，沖洗腎盂及出血，視野清晰后，探及輸尿管導(dǎo)管及結(jié)石，采用鈥激光碎石，利用輸尿管鏡進(jìn)出Peel-away鞘引起水壓差，將結(jié)石殘片引出腎臟，較大結(jié)石殘片可用取石鉗取出，檢查輸尿管及各盞內(nèi)無(wú)結(jié)石時(shí)，拔除輸尿管導(dǎo)管后向輸尿管內(nèi)放置斑馬導(dǎo)絲達(dá)膀胱，放置F6雙J管及F16腎造瘺管，術(shù)畢。術(shù)后2～3d拔除導(dǎo)尿管并攝腹部平片，觀(guān)察有無(wú)結(jié)石殘留，5d拔除腎造瘺管，術(shù)后1個(gè)月來(lái)院拔除雙J管。

2 結(jié)果

8例患者均一期手術(shù)成功，手術(shù)時(shí)間80～210min，平均122min，所有患者均未見(jiàn)大出血，術(shù)后患者均為6～7d出院，無(wú)大出血及其他嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后2～3d攝腹部平片，較術(shù)前片對(duì)比術(shù)區(qū)無(wú)結(jié)石殘留，術(shù)后所有患者腎功能無(wú)異常變化。

3 討論

隨著微創(chuàng)泌尿外科在我國(guó)各級(jí)醫(yī)院的蓬勃發(fā)展，輸尿管結(jié)石手術(shù)現(xiàn)均可采用微創(chuàng)方法進(jìn)行，因其無(wú)明顯手術(shù)創(chuàng)口，具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快的特點(diǎn)，得到廣大醫(yī)生及患者的認(rèn)可［6］。雙側(cè)輸尿管結(jié)石的處理原則是應(yīng)盡可能同時(shí)解除梗阻，可采用雙側(cè)輸尿管鏡碎石取石術(shù)，條件許可也可行MPCNL。雙側(cè)輸尿管結(jié)石可以導(dǎo)致腎功能異常，尤其是腎功能衰竭的患者一般先解除梗阻，待腎功能恢復(fù)良好后再行二期手術(shù)碎石取石。但工作中仍有部分患者腎功能無(wú)異常，不同于腎功能不全甚至腎功能衰竭的患者，因其無(wú)手術(shù)禁忌癥，給一期行兩側(cè)碎石取石術(shù)提供可能性。輸尿管硬鏡是處理輸尿管中、下段結(jié)石的首選方法，療效良好，已在各級(jí)醫(yī)院成為常規(guī)手術(shù)方法。

對(duì)于輸尿管上段結(jié)石處理方法國(guó)內(nèi)爭(zhēng)議較多，如輸尿管軟鏡、經(jīng)皮腎鏡及后腹腔鏡切開(kāi)取石術(shù)，這三種手術(shù)方法均可以選擇。但對(duì)于基層醫(yī)院，輸尿管軟鏡因其術(shù)前需擴(kuò)張輸尿管，且一次性耗材較多，導(dǎo)致手術(shù)費(fèi)昂貴、療程長(zhǎng)，選擇的概率相對(duì)較少。后腹腔鏡切開(kāi)取石亦是較優(yōu)選擇，但如結(jié)石位置越高，出現(xiàn)結(jié)石逆行至腎盂、腎盞內(nèi)導(dǎo)致手術(shù)失敗的可能性越大。因此，經(jīng)皮腎鏡成為處理輸尿管上段結(jié)石的可選方法之一。

傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡由于其鏡體大、通道粗、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥較多，影響了其推廣應(yīng)用。我國(guó)學(xué)者在原技術(shù)上進(jìn)行改進(jìn)，術(shù)中建立的經(jīng)皮腎通道僅F14-F18，稱(chēng)之為“微通道”［7］。經(jīng)皮腎通道越小，對(duì)腎實(shí)質(zhì)及皮、腎的損傷越小，明顯減少出血及相關(guān)的并發(fā)癥，對(duì)于輸尿管結(jié)石及表面積不大的腎結(jié)石尤為適用。本院現(xiàn)常規(guī)使用的是F18一次性穿刺的Peel-away鞘套裝，術(shù)中一次性擴(kuò)張至F18，免去了反復(fù)擴(kuò)張的步驟，亦取得良好效果。鈥激光具有精確切割組織、凝固止血、粉碎結(jié)石等功能，可以粉碎任何成分和密度的結(jié)石，且鈥激光碎石術(shù)后的結(jié)石殘片較小，利于水流經(jīng)F18微通道引出，減少了輸尿管鏡反復(fù)進(jìn)出Peel-away鞘次數(shù)，因輸尿管內(nèi)的結(jié)石一般不會(huì)過(guò)大，手術(shù)時(shí)間亦不會(huì)明顯延長(zhǎng)。

X線(xiàn)定位穿刺在造影劑的作用下能實(shí)時(shí)顯示經(jīng)皮腎穿刺針是否進(jìn)入相應(yīng)的腎盞和針尖在集合系統(tǒng)中的準(zhǔn)確位置，同時(shí)在擴(kuò)張經(jīng)皮通道時(shí)監(jiān)測(cè)安全導(dǎo)絲及擴(kuò)張鞘的位置，減少穿刺及擴(kuò)張過(guò)程中的過(guò)“淺”或過(guò)“深”情況，可以明顯減少術(shù)中的副損傷，提高手術(shù)的安全性。X線(xiàn)成像定位穿刺法最大的缺點(diǎn)是X線(xiàn)對(duì)患者及操作者具有放射性損害，尤其是多次穿刺時(shí)輻射量較大。但隨著術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)豐富及技術(shù)成熟后亦可明顯減少穿刺的次數(shù)、縮短穿刺時(shí)間，輻射量亦可明顯減少。

［1］ 章其鑫,鄒安榮,康曦,等.微創(chuàng)方法同期治療雙側(cè)輸尿管結(jié)石(附32例報(bào)告).中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2011,17(5):552-554.

［2］ 劉立民,鄭立軍,常喜華,等.螺旋CT三維重建在輸尿管上段結(jié)石微創(chuàng)治療中的應(yīng)用價(jià)值.中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2013,19(11):1172-1174.

［3］ 招云亮,王躍強(qiáng),張貴福,等.輸尿管鏡鈥激光配合輸尿管管路封堵器治療雙側(cè)輸尿管結(jié)石并急性腎功能不全29例臨床分析.臨床泌尿外科雜志,2014,29(7):575-580.

［4］ 江典存,檀華楷,林長(zhǎng)江,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石和經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的療效比較.現(xiàn)代泌尿外科雜志,2013,18(2):138-140.

［5］ 徐磊,陳戈生,梁朝朝,等.無(wú)管化微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡與后腹腔鏡手術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的療效比較.臨床泌尿外科雜志,2011,29(6):499-504.

［6］ 周逢海,呂海迪,李曉云,等.輸尿管鏡下鈥激光治療體外沖擊波碎石后嵌頓性輸尿管結(jié)石236例療效分析.現(xiàn)代泌尿外科雜志,2013,18(5):501-503.

［7］ 鐘文,鐘惟德,曾國(guó)華.經(jīng)皮腎取石術(shù)在腎結(jié)石合并糖尿病患者中的應(yīng)用.中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2013,19(11):1175-1177.

Objective To evaluate the clinical efficacy of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy under X-Ray guidance and ureteroscopic with holmium laser lithotripsy for treatment of different positions in both sides of ureteral calculi with normal renal function. Methods The clinical data of 8 cases from January 2012 to May 2016 in our hospital，where normal renal function ureteral calculus located in different positions in both sides were analyzed retrospectively. All patients were treated by ureteroscopic with holmium laser lithotripsy in one side and MPCNL with holmium laser lithotripsy under X-Ray guidance in the other side. Resluts The 8 cases were performed successfully without bleeding and other serious complications，whose operation time was ranged from 80 to 210mins，with an average of 122mins. Conclusions For the patients possessing normal rental function with ureteral calculus lying in the middle-lower ureter in one side and the upper ureter in the other side，during the first-stage operation，it is safe and effective to employ MPCNL under X-Ray guidance and ureteroscopic with holmium laser lithotripsy，which is worth clinical promotion.

Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy under X-Ray guidance Ureteroscopic Holmium laser lithotripsy Normal renal function Different positions in both sides of ureteral calculi

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