孫先航趙可寧

1.南京中醫(yī)藥大學(xué) 南京 210029 2．江蘇省中醫(yī)院

夏桂成教授治療子宮腺肌病痛經(jīng)的臨床經(jīng)驗(yàn)

孫先航1趙可寧2

1.南京中醫(yī)藥大學(xué) 南京 210029 2．江蘇省中醫(yī)院

[目的]探討國(guó)醫(yī)大師夏桂成教授治療子宮腺肌病痛經(jīng)的臨床經(jīng)驗(yàn)。[方法]學(xué)習(xí)夏桂成教授對(duì)子宮腺肌病痛經(jīng)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，總結(jié)其運(yùn)用補(bǔ)腎調(diào)周方法分期辨證論治子宮腺肌病痛經(jīng)的經(jīng)驗(yàn)。[結(jié)果]夏老認(rèn)為本病病機(jī)關(guān)鍵為本虛標(biāo)實(shí)，本虛者腎陽(yáng)虛是其發(fā)病的根本，標(biāo)實(shí)者血瘀是其病理基礎(chǔ)。腎陽(yáng)不足，溫煦失司，影響沖任氣血的調(diào)暢，從而導(dǎo)致氣滯血瘀發(fā)為痛經(jīng)。根據(jù)“急則治標(biāo)，緩則治本”原則，痛經(jīng)劇烈發(fā)作時(shí)，從標(biāo)論治，控制疼痛，主要體現(xiàn)在解痙止痛、溫陽(yáng)利濕、寧心安神三個(gè)方面。平時(shí)宜治本求因，即補(bǔ)腎調(diào)周，尤其重視經(jīng)間排卵期的溫腎助陽(yáng)，并注重患者生活起居、情志飲食方面的配合，每獲佳效。[結(jié)論]夏桂成教授運(yùn)用補(bǔ)腎調(diào)周思想治療子宮腺肌病痛經(jīng)，療效頗顯，值得臨床進(jìn)一步學(xué)習(xí)與推廣。

夏桂成；子宮腺肌?。煌唇?jīng)；補(bǔ)腎調(diào)周；腎虛血瘀；臨床經(jīng)驗(yàn)

Abstract:[Objective]To discuss the clinical experiences and unique views of Professor XIA Guicheng,a master of Chinese medicine in treating adenomyosis dysmenorrhea.[Method]To analyze the understanding of professor XIA Guicheng about the pathogenesis of adenomyosis dysmenorrhea.To sum up the clinical experiences in treating adenomyosis dysmenorrhea according to the kidney to adjust the cycle.[Result]For adenomyosis dysmenorrhea,XIA believes that the pathogenesis of this disease is the key virtual reality.The virtual refers to the deficiency of kidney-yang which is the root of its occurrence.The subject refers to the blood stasis which is its pathological basis.The deficiency of kidney-yang losses of warm effect,leading to stagnation of Qi and blood stasis for dysmenorrhea.According to the principle of"Ji ze zhi biao,huan ze zhi ben",when the dysmenorrhea attacks severely,we should control the pain from the standard treatment,mainly including relieving spasm and pain,warming Yang wet and tranquilizing mind.We ought to value the root cause in normal time,that is the kidney to adjust the cycle.In particular,we pay attention to the inter ovulation period of warming kidney to help Yang,and the patient's daily life,emotional diet.[Conclusion]Professor XIA Guicheng's experience in treating adenomyosis dysmenorrhea is worth to spread.

Key words:XIA Guicheng;adenomyosis;dysmenorrhea;tonifying the kidney and regulating menstruation;renal deficiency and blood stasis;clinical experience

子宮腺肌病是指具有活性的子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)在多種致病因素的作用下侵入子宮肌層的一種婦科常見(jiàn)疾病。該病好發(fā)于30～50歲的育齡婦女，近年來(lái)發(fā)病率呈逐步上升和年輕化的趨勢(shì)，臨床主要表現(xiàn)為痛經(jīng)、月經(jīng)量多、子宮增大、不孕等。其中痛經(jīng)為子宮腺肌病最主要的臨床表現(xiàn)，約占子宮腺肌病患者的64.8%～77.8%[1]。主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的痛經(jīng)，嚴(yán)重影響婦女的身心健康和生活質(zhì)量。目前西醫(yī)治療腺肌病痛經(jīng)，多采取口服藥物、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)或手術(shù)治療[2]。西醫(yī)藥物多為對(duì)癥治療及內(nèi)分泌治療，副作用大，且停藥后痛經(jīng)等癥狀容易復(fù)發(fā)；手術(shù)會(huì)產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，不易被患者所接受。相比之下，中醫(yī)藥不僅能夠緩解甚至消除痛經(jīng)癥狀，還具有副作用小、遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，因此越來(lái)越受到患者的青睞。

國(guó)醫(yī)大師夏桂成教授，業(yè)醫(yī)60余載，根據(jù)長(zhǎng)期的臨證實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)立了“心-腎-子宮”軸理論，認(rèn)為女子生殖生理的全過(guò)程以“腎”為本，倡導(dǎo)以“補(bǔ)腎”為主，并順應(yīng)月經(jīng)周期各階段的陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化規(guī)律進(jìn)行辨證論治，此即“補(bǔ)腎調(diào)周”思想，目前被廣泛應(yīng)用于臨床婦科疾病的診治，療效頗著。筆者有幸跟隨夏老徒弟趙可寧主任學(xué)習(xí)，趙師深得夏老學(xué)術(shù)思想的真諦，將“補(bǔ)腎調(diào)周”運(yùn)用于子宮腺肌病痛經(jīng)的治療方面取得滿意的效果?，F(xiàn)將夏桂成大師臨證經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)述如下。

1 腎虛為本，血瘀為標(biāo)

子宮腺肌病的病名，在中醫(yī)學(xué)典籍中未見(jiàn)明確記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于中醫(yī)“痛經(jīng)”“癥瘕”“不孕”“月經(jīng)不調(diào)”等范疇。痛經(jīng)癥狀的描述，最早見(jiàn)于張仲景《金匱要略·婦人雜病脈證并治》:“帶下經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛，經(jīng)一月再見(jiàn)者，土瓜根散主之?！薄吨T病源候論》首立“月水來(lái)腹痛候”，認(rèn)為“婦人月水來(lái)腹痛者，由勞傷血?dú)?，以至體虛，受風(fēng)冷之氣，客于胞絡(luò)，損傷沖任之脈”[3]?！陡登嘀髋啤ふ{(diào)經(jīng)門(mén)》中提到：“經(jīng)水欲行而肝不應(yīng)之，則抑拂經(jīng)氣而痛生?！盵4]從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病因角度來(lái)看，子宮腺肌病痛經(jīng)的發(fā)生可能與雌激素、前列腺素（PG）、縮宮素受體（OTR）、神經(jīng)介質(zhì)、病灶范圍等因素有關(guān)[5]。

腎者，為生殖之本，經(jīng)血之源，陰陽(yáng)之宅，與婦女之月經(jīng)、胎孕關(guān)系密切。《景岳全書(shū)·婦人規(guī)》云：“凡婦人經(jīng)行作痛，挾虛者多，全實(shí)者少……然有氣血本虛，而血未得行者，亦每拒按，故于經(jīng)前亦常有此證，此以氣虛血滯，無(wú)力流通而然?！盵6]明確說(shuō)明痛經(jīng)的形成在于本虛標(biāo)實(shí)，而所謂夾虛者實(shí)指腎而言，即腎陽(yáng)不足乃痛經(jīng)之根本。明·武之望《濟(jì)陰綱目》認(rèn)為：“經(jīng)事將行，臍腹絞痛者，氣滯血澀故也?！盵7]《竹林寺女科》中亦有“經(jīng)水將來(lái)，而臍腹絞痛，此血澀不行以作痛也”[8]的記載。可見(jiàn)血瘀是本病的病理基礎(chǔ)，這一觀點(diǎn)已成為眾醫(yī)家的共識(shí)。

夏桂成教授認(rèn)為本病多因正氣不足，腎虛氣弱，六淫外襲，七情內(nèi)傷，或經(jīng)期、產(chǎn)后養(yǎng)息失調(diào)，余血流注于子宮沖任脈絡(luò)之外，或手術(shù)損傷等因素導(dǎo)致臟腑失和、氣血乖戾，離經(jīng)之血不循常道，阻滯沖任而發(fā)生，其主要病機(jī)是血瘀。瘀血阻滯，不通則痛而見(jiàn)痛經(jīng)，血不能歸經(jīng)而見(jiàn)月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)等癥，沖任二脈被阻滯，陰陽(yáng)兩精無(wú)法相搏而出現(xiàn)不孕，瘀血積久遂成癥瘕。其中，經(jīng)產(chǎn)余血，一方面隨著腎陰陽(yáng)的消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化溢于脈絡(luò)之外，另一方面其本屬于陰，陰長(zhǎng)則留瘀亦長(zhǎng)，得陽(yáng)長(zhǎng)始有所化，亦出現(xiàn)消長(zhǎng)的轉(zhuǎn)化，異位的子宮內(nèi)膜不易吸收，不易消散，所以本病在臨床上屬難治的疾患。

2 急則治標(biāo)，緩則治本

痛經(jīng)是子宮腺肌病的主要癥狀之一，由于女性的生理和心理特點(diǎn)，痛閾低，對(duì)痛經(jīng)的反應(yīng)比較強(qiáng)烈，嚴(yán)重影響其日常生活和工作。因此治療上，夏老根據(jù)“急則治標(biāo)，緩則治本”的原則，痛經(jīng)劇烈發(fā)作時(shí)，從標(biāo)論治，控制疼痛，平時(shí)宜治本求因，即補(bǔ)腎調(diào)周。

從標(biāo)論治時(shí)主要體現(xiàn)在解痙止痛、溫陽(yáng)利濕、寧心安神三個(gè)方面[9]。其一解痙止痛：歷代醫(yī)學(xué)家一致指出“不通則痛”“通則不痛”，血瘀貫穿于本病始終，大多從瘀論治，但夏老在臨床上體會(huì)到活血化瘀、通暢氣血，如血府逐瘀湯雖可用于腺肌病痛經(jīng)的治療，但往往止痛效果欠佳，故常在化瘀消癥湯劑中加入延胡索、乳香、沒(méi)藥、五靈脂等品，加強(qiáng)止痛。痛經(jīng)之所以發(fā)作劇烈，與子宮的收縮強(qiáng)度有關(guān)，因此控制子宮的痙攣收縮，有利于控制疼痛，一般臨床上常用全蝎、土鱉蟲(chóng)、葛根等解痙藥物。其二溫陽(yáng)利濕：根據(jù)“血得熱則行，遇寒則凝”之理，治療上除活血化瘀外，還需要佐以溫陽(yáng)，以推動(dòng)血行，助陽(yáng)補(bǔ)腎，諸如肉桂、川斷、艾葉、烏藥、桂枝等品。此外經(jīng)血內(nèi)含大量的液體，中醫(yī)上即指濕濁而言，利濕化濁有助于經(jīng)血下行，通利血脈，從而緩解疼痛，夏老臨床常用利濕藥物主要有茯苓、薏苡仁、澤瀉、蠶砂等。其三寧心安神：《素問(wèn)·至真要大論》云，“諸痛癢瘡，皆屬于心”，說(shuō)明疼痛與心有關(guān)，故而酌加一些寧心安神之品，如鉤藤、制遠(yuǎn)志、蓮子心、青龍齒等，臨床驗(yàn)之確有實(shí)效。

平時(shí)治本方法主要是補(bǔ)腎調(diào)周法。夏老將腺肌病痛經(jīng)的基本病機(jī)與月經(jīng)周期中的生理變化特點(diǎn)綜合分析，不僅按月經(jīng)周期中的不同時(shí)期特點(diǎn)進(jìn)行調(diào)經(jīng)，更重視經(jīng)間排卵期的溫腎助陽(yáng)。夏老認(rèn)為一則陽(yáng)長(zhǎng)至重達(dá)到重陽(yáng)水平，重陽(yáng)才會(huì)轉(zhuǎn)化為陰，經(jīng)血亦將順利下行，陽(yáng)不足，無(wú)法達(dá)到重陽(yáng)，轉(zhuǎn)化必不利，經(jīng)血下行亦不暢泄，不通則發(fā)為痛經(jīng)；二則陽(yáng)氣可以溶解血瘀，分化濕濁、痰脂，陽(yáng)不足，血瘀、濕濁、痰脂三者凝結(jié)，形成血瘀之證。因此只有通過(guò)促進(jìn)陽(yáng)長(zhǎng)，陽(yáng)長(zhǎng)至重才能促進(jìn)轉(zhuǎn)化順利，才能較好地溶解異位子宮內(nèi)膜性質(zhì)的瘀濁，而且瘀濁必須達(dá)到完全溶解，才可能被吸收，以達(dá)到控制和消散的目的，類似于前人所謂“養(yǎng)正則積自除”。具體分期治法如下：行經(jīng)期重陽(yáng)轉(zhuǎn)陰，是新舊交替時(shí)期，化瘀才能生新，留得一份瘀，就影響一分新生，治以活血化瘀為主，佐以補(bǔ)腎助陽(yáng)，因?yàn)檠a(bǔ)腎助陽(yáng)藥物有溶解子宮內(nèi)膜和使其松軟的作用，并增強(qiáng)陽(yáng)長(zhǎng)的水平，陽(yáng)長(zhǎng)至重，有利于轉(zhuǎn)化順利，方選膈下逐瘀湯加減，藥用炒當(dāng)歸、赤芍、白芍、五靈脂、香附、延胡索、益母草、全蝎、莪術(shù)、肉桂加減。經(jīng)后期陰長(zhǎng)陽(yáng)消，血?？仗?，治以滋陰養(yǎng)血、化瘀消癥，方選歸芍地黃湯加減，藥用丹參、赤芍、白芍、山茱萸、淮山藥、熟地、丹皮、茯苓、川斷、菟絲子、五靈脂加減。經(jīng)間排卵期重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，絪缊樂(lè)育之氣血活動(dòng)，排出精卵，治以補(bǔ)腎調(diào)氣血，輔以活血消癥，方選補(bǔ)腎促排卵湯加減，藥用丹參、赤芍、白芍、山茱萸、淮山藥、熟地、丹皮、茯苓、川斷、菟絲子、黃芪、紫石英、五靈脂加減。經(jīng)前期陽(yáng)長(zhǎng)陰消，陽(yáng)旺則血脈流通，治以補(bǔ)腎助陽(yáng)、化瘀消癥，方選夏老驗(yàn)方補(bǔ)陽(yáng)消癥湯加減，藥用炒當(dāng)歸、赤芍、白芍、淮山藥、川斷、丹參、五靈脂、石見(jiàn)穿、骨碎補(bǔ)加減。臨證時(shí)需結(jié)合患者全身及局部癥狀，隨癥加減，以奏良效。如伴經(jīng)行量多者，可酌加蒲黃炭、五靈脂、馬鞭草、茜草、仙鶴草等品以化瘀止血；伴經(jīng)行量少者，可加桃仁、紅花、川芎、川牛膝以活血通經(jīng)；伴經(jīng)前乳房脹痛明顯者，可加醋柴胡、香附、枳殼、絲瓜絡(luò)以理氣通絡(luò)止痛；伴小腹冷痛喜溫、畏寒肢冷者，加桂枝、烏藥、艾葉以溫經(jīng)散寒等。

3 注重起居，調(diào)攝情志

夏老在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)治療子宮腺肌病痛經(jīng)不僅要重視中醫(yī)藥物，還要關(guān)注患者生活起居、情志飲食方面的配合。這一觀點(diǎn)的支持證據(jù)源于臨床大樣本的研究。調(diào)查結(jié)果顯示反復(fù)宮腔操作史、妊娠次數(shù)多、避孕方式、長(zhǎng)期嗜食辛辣生冷食物、情志多憂多怒、長(zhǎng)期吸煙等均是子宮腺肌病痛經(jīng)發(fā)病的相關(guān)危險(xiǎn)因素[10]。此外，長(zhǎng)期疼痛者常伴有心理精神異常和性功能障礙，研究發(fā)現(xiàn)40%～60%的慢性疼痛患者都伴隨一定程度的抑郁癥狀，不僅給自身帶來(lái)很大的痛苦，還給社會(huì)造成極大的負(fù)擔(dān)[11]。因此在治療的過(guò)程中囑患者調(diào)節(jié)合理的生活飲食、忌食生冷食物、注意保暖、擁有健康的心態(tài)情感不可忽視。

4 驗(yàn)案舉隅

周某某，女，28歲，2016年3月11日初診。主訴：經(jīng)行腹痛 2 年余。現(xiàn)病史：初潮：14 歲，3～4/35～40，量中，色紅，有血塊，痛經(jīng)第一天為甚，伴惡心嘔吐，周身冷汗，曾口服止痛藥物效果不顯，腰酸，經(jīng)前乳房脹痛。生育史：0-0-1-0，未避孕1年未孕。2015年12月17日于月經(jīng)周期第三天查生殖激素示T 34.4ng·dL-1、E2 30ng·L-1、FSH 7.15mIU·L-1、LH 2.58 mIU·L-1、PRL 16.62ng·L-1，2015 年 11 月 24 日查腫瘤指標(biāo)示CA125 25.7IU·L-1、CA199 6.83U·L-1、CEA 1.35ng·L-1，2016 年 11 月 30 日查 EMAb-IgG（+）、IgA（-）、IgM（-），2016年 3月 11日查婦科 B超示 UT 5.6×5.4×5.0cm，EM 0.5cm，子宮后壁見(jiàn)局限型回聲區(qū)，大小約3.3×2.8cm，LOV 3.4×2.0cm，ROV 2.8×1.9cm，子宮后方見(jiàn)無(wú)回聲區(qū)，前后徑約2.0cm，提示子宮腺肌病可能、盆腔積液。末次月經(jīng)2016年2月22日，4天凈，量中，色紅，有血塊，痛經(jīng)第一至第三天為甚。刻下：經(jīng)周第19天，帶下量少，未見(jiàn)明顯拉絲樣帶下，納寐可，二便調(diào)，舌紅，苔白，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：痛經(jīng)（腎虛血瘀證）；西醫(yī)診斷：子宮腺肌病，繼發(fā)性不孕癥。治以滋陰養(yǎng)血、化瘀消癥法。處方：鱉甲10g、山藥10g、山萸肉 10g、續(xù)斷 10g、茯苓 10g、丹參 10g、赤芍10g、白術(shù) 10g、炙黃芪 10g、蛤殼 20g、雞內(nèi)金 10g、五靈脂10g、菟絲子10g、葉下珠20g、白花蛇舌草30g、鹿角片10g，11劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。3月22日二診：患者經(jīng)周第30天，帶下量少，昨日見(jiàn)到透明拉絲樣帶下，神疲乏力，納寐可，二便調(diào)，舌淡紅，苔白，脈弦細(xì)。治以補(bǔ)腎促排卵法。處方：丹參10g、赤芍10g、山藥 10g、山茱萸 10g、茯苓 10g、川斷 10g、菟絲子 10g、五靈脂 10g、炙黃芪 10g、蒼術(shù) 10g、蛤殼 15g、鹿角片10g、茺蔚子10g、石見(jiàn)穿15g、香附10g、葉下珠 20g、連翹 10g、柴胡 10g，7 劑，水煎服，日 1 劑，早晚溫服。3月29日三診：患者經(jīng)周第37天，帶下量中，納寐可，二便調(diào)，舌淡紅，苔白，脈弦細(xì)。治以補(bǔ)陽(yáng)消癥法。處方：當(dāng)歸10g、赤芍10g、白芍10g、淮山藥10g、山茱萸 10g、川斷 10g、丹參 10g、五靈脂 10g、石見(jiàn)穿15g、桃仁10g、紅花12g、山慈菇 10g、白花蛇舌草30g、連翹10g，6劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。4月4日四診：患者月經(jīng)至，經(jīng)周第1天，量中，色暗紅，有血塊，痛經(jīng)，腰酸，經(jīng)前乳脹，神疲乏力較前好轉(zhuǎn)，納寐可，二便調(diào)，舌紅，苔白，脈弦滑。治以溫經(jīng)止痛、活血化瘀法。處方：香附10g、延胡索10g、烏藥10g、莪術(shù) 10g、全蝎 3g、益母草 15g、吳茱萸 3g、五靈脂10g、生甘草 5g、桂枝 10g、丹皮 10g、姜半夏 6g、陳皮 6g、白花蛇舌草 30g、葉下珠 20g、桃仁10g、紅花 12g，5劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。以上述方法調(diào)理2月，患者自訴痛經(jīng)癥狀較前緩解，于2016年5月10日BBT高溫相13天，血查β-HCG陽(yáng)性，示懷孕。后予中藥保胎治療，順產(chǎn)1子。

按：該案患者病機(jī)歸屬于正氣不足，腎虛氣弱，加之六淫外襲，七情內(nèi)傷，導(dǎo)致臟腑失和、氣血乖戾，離經(jīng)之血不循常道，阻滯沖任而發(fā)生，其主要病機(jī)是血瘀。瘀血阻滯，不通則痛而見(jiàn)痛經(jīng)，沖任二脈被阻滯，陰陽(yáng)兩精無(wú)法相搏而出現(xiàn)不孕，瘀血積久遂成癥瘕。治療圍繞腎虛血瘀的病機(jī)特點(diǎn)，順應(yīng)月經(jīng)周期性變化規(guī)律進(jìn)行補(bǔ)腎調(diào)周，痛經(jīng)緩解明顯，亦得胎孕之喜。

5 小結(jié)

子宮腺肌病痛經(jīng)，作為臨床婦科常見(jiàn)病、疑難病，嚴(yán)重影響婦女的身心健康和生存質(zhì)量。夏桂成教授經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨證實(shí)踐，治療腺肌病痛經(jīng)時(shí)根據(jù)“急則治標(biāo)，緩則治本”的治療原則，痛經(jīng)劇烈發(fā)作時(shí)，從標(biāo)論治，控制疼痛，主要在于解痙止痛、溫陽(yáng)利濕、寧心安神三個(gè)方面，平時(shí)宜治本求因，即在化瘀消癥法基礎(chǔ)上，進(jìn)一步拓展，從整體觀出發(fā)，以補(bǔ)腎調(diào)周法為大法，將腺肌病痛經(jīng)的基本病機(jī)與月經(jīng)周期中的生理變化特點(diǎn)綜合分析，不僅按月經(jīng)周期中的不同時(shí)期的特點(diǎn)進(jìn)行調(diào)經(jīng)，更重視經(jīng)間排卵期的溫腎助陽(yáng)。同時(shí)，注重患者生活起居、情志調(diào)攝，以配合中醫(yī)藥物更好地發(fā)揮作用，每每效果顯著，且具有副作用小、遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，值得臨床進(jìn)一步推廣與發(fā)展。

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R273

A

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10.16466/j.issn1005-5509.2017.09.006

2017-04-24）