楊玉成

·專家筆談·

整體理念在變應(yīng)性鼻炎診治中的作用*

楊玉成1

變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis，AR），又稱過敏性鼻炎，是易感機(jī)體暴露于變應(yīng)原后主要由IgE 介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病。AR主要發(fā)生在過敏體質(zhì)的病人，因而與整個機(jī)體有關(guān)。AR患者常伴發(fā)其他過敏性疾病如過敏性結(jié)膜炎、支氣管哮喘、蕁麻疹等，同時易伴發(fā)臨近組織器官疾病如鼻竇炎、分泌性中耳炎、上氣道咳嗽綜合征等。AR的診斷還需要與血管運動性鼻炎、非變應(yīng)性鼻炎伴嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、感染性鼻炎、激素性鼻炎等鑒別[1]。因此AR的診斷和治療，均需要樹立整體理念。一方面要對AR患者進(jìn)行整體評估，與其他疾病相鑒別，做出準(zhǔn)確診斷；另一方面，要對AR患者進(jìn)行整體治療，要考慮伴隨疾病的協(xié)同治療，使治療既全面又個體化。

1 AR發(fā)病現(xiàn)狀及指南更新

近年來，隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展，AR的患病率顯著增加。根據(jù)世界變態(tài)反應(yīng)組織公布來自30個國家的流行病學(xué)調(diào)查顯示，變應(yīng)性疾病的患病率高達(dá)21%。我國11個城市AR自報患病率為8.7%～24.1%，平均為11.1%[2，3]。美國變應(yīng)性鼻炎臨床實踐指南2015顯示，美國AR占門診患病比例為16%，美國兒童13～14歲AR患病率為13%～19%[4]?？梢?，AR患病率在世界范圍內(nèi)均較高，已成為全球性健康問題。AR患病率的增加可能與工業(yè)化進(jìn)程導(dǎo)致環(huán)境污染、人類生活方式的改變以及心理壓力增大等有關(guān)。因此，要預(yù)防和控制AR，需要世界范圍內(nèi)的整體合作協(xié)助，需要從環(huán)境控制、生活方式改變、心理壓力調(diào)節(jié)等多方面開展工作。

AR作為全球性健康問題之一，已引起國內(nèi)外學(xué)界的重視，對其臨床和基礎(chǔ)研究不斷深入，診斷和治療指南也不斷更新。2015年中華耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會鼻科學(xué)組對2009年診療指南進(jìn)行了修訂[1]。重點強(qiáng)調(diào)對AR疾病本質(zhì)的認(rèn)識、對健康和生活質(zhì)量的影響以及如何進(jìn)行規(guī)范化的診斷和治療。制定指南的目的是向臨床醫(yī)師提供相應(yīng)的指導(dǎo)性建議，針對患者的實際病情制定最優(yōu)化的防治措施，增強(qiáng)患者對治療的依從性，提高療效和安全性，并進(jìn)一步降低醫(yī)療成本[5]。由此可以看出，指南是指導(dǎo)性建議，具體治療要根據(jù)患者的實際病情采取個體化治療。這就要求我們樹立整體理念，對患者的實際病情進(jìn)行整體評估，要醫(yī)患合作，提高患者的依從性，要兼顧療效和安全，使治療整體效果最大化。

2 AR與整體理念

AR主要發(fā)生在過敏體質(zhì)的人，與整個機(jī)體有關(guān)，我們對AR的診治不能僅限于鼻腔，一定要正視患AR的整個“人”，這就要求我們樹立整體理念。

整體理念，亦稱整體觀念，是關(guān)于事物和現(xiàn)象的完整性、統(tǒng)一性和聯(lián)系性的認(rèn)識。整體理念認(rèn)為人體是一個有機(jī)的整體，構(gòu)成人體的各組成部分之間在結(jié)構(gòu)上不可分割，在功能上相互協(xié)調(diào)、相互補(bǔ)充，在病理上相互影響而且與自然界密切聯(lián)系。

醫(yī)學(xué)服務(wù)的對象是人，而人是具有心理活動及社會活動的生命體。人體是一個完整的有機(jī)整體，時時刻刻與環(huán)境進(jìn)行著交換與聯(lián)系，又隨時連續(xù)、動態(tài)地進(jìn)行功能調(diào)控。我國中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，致病因素作用于人體導(dǎo)致人體陰陽、氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)功能異常，機(jī)體內(nèi)外環(huán)境平衡被破壞從而產(chǎn)生疾病。中醫(yī)學(xué)的寶貴財富就是整體觀念和辨證施治，強(qiáng)調(diào)要以人的整體化角度進(jìn)行疾病診斷預(yù)防和個體化治療，強(qiáng)調(diào)人體臟腑組織之間，以及機(jī)體與外界環(huán)境之間的整體聯(lián)系的統(tǒng)一性，強(qiáng)調(diào)疾病治療過程中從整體、協(xié)調(diào)角度確定治療方法及思路，反對孤立地看待疾病[6]。

3 整體理念在AR診斷中的作用

任何疾病的診斷都主要是依賴于病史、體格檢查和輔助檢查，需要與其他有相似癥狀的疾病進(jìn)行鑒別診斷。因此我們要具有整體理念，去全面的詢問病史，不僅要找出主要癥狀、陽性體征，還要探究伴隨癥狀和陰性體征，再結(jié)合支持診斷和排除診斷的輔助檢查，最后準(zhǔn)確診斷疾病。對變應(yīng)性鼻炎的診斷也不例外，需要整體理念。

在臨床癥狀上，AR患者往往表現(xiàn)為陣發(fā)性噴嚏、清水樣涕、鼻癢和鼻塞，但部分患者還合并喘息、咳嗽、氣急和胸悶等肺部癥狀，或者是伴有眼癢、流淚、眼紅和灼熱感等眼部癥狀。因此我們在詢問患者病史時，應(yīng)具有整體理念，不應(yīng)只關(guān)注患者鼻部癥狀，還需詢問患者變應(yīng)性反應(yīng)所致的全身其他癥狀，以免漏診其他可能伴隨的疾病如支氣管哮喘、過敏性結(jié)膜炎等。同樣，我們在查體時，也應(yīng)具有整體理念，不僅要重視AR發(fā)作時最主要的體征，如雙側(cè)鼻黏膜蒼白、腫脹，下鼻甲水腫，鼻腔有多量水樣分泌物等；還要關(guān)注患者肺部、眼部、全身其他體征，如是否合并哮鳴音等肺部體征，結(jié)膜充血、水腫等眼部體征，皮疹或丘疹等皮膚體征。在輔助檢查方面，整體理念也必不可少。皮膚點刺試驗、血清特異性IgE、變應(yīng)原激發(fā)試驗、肺功能及支氣管激發(fā)或舒張試驗、呼出氣一氧化氮檢測、皮膚斑貼試驗等等，不是每個患者都需要檢測，但對疑似患者要進(jìn)行選擇性檢測，最后來輔助我們診斷及鑒別診斷。

AR常伴發(fā)支氣管哮喘，為“同一氣道,同一疾病”(one airway,one disease)[7]，此概念的提出體現(xiàn)了氣道的整體性，但過敏往往是全身性疾病，不僅局限于氣道，還可能影響皮膚、消化道等全身其他組織器官，因此還應(yīng)該擴(kuò)展到“人”的整體性。另外，人有心理活動，受到周圍環(huán)境的刺激影響，特別是像變應(yīng)性鼻炎這種過敏性疾病，往往是機(jī)體對環(huán)境中的某些物質(zhì)如過敏原不適應(yīng)而發(fā)病，因此整體理念還要求我們關(guān)注人與環(huán)境的整體性，這有助于我們?nèi)ヌ綄げ∫蚣罢T因，不僅有利于診斷，還有益于預(yù)防和治療。因此，對于AR，我們還應(yīng)在整體理念的指導(dǎo)下，去關(guān)注患者的生活和社會工作環(huán)境，仔細(xì)詢問誘發(fā)因素，以便我們更好的去預(yù)防和控制。

4 整體理念在AR治療中的作用

AR的治療原則是環(huán)境控制、藥物治療、免疫治療和健康教育，四位一體，共同防治AR，本身體現(xiàn)了整體理念。環(huán)境控制是為了減少變應(yīng)原刺激誘發(fā)，藥物治療主要是控制癥狀，免疫治療是為了調(diào)控機(jī)體產(chǎn)生免疫耐受，健康教育是為了提高患方對AR疾病的認(rèn)識，提高依從性。四個方面是有機(jī)整體，在AR防治中缺一不可[8]。

通過整體評估后，我們對AR的診斷分類、嚴(yán)重程度、誘因、伴發(fā)疾病有了清楚的判斷。在治療時，我們也應(yīng)具有整體理念，針對每個患者的特殊性，進(jìn)行個體化的整體治療。AR常伴發(fā)其他疾病，如支氣管哮喘、過敏性皮炎等，由于患者本人對疾病認(rèn)識不夠，常常因幾個系統(tǒng)疾病而分別就診于耳鼻咽喉科、呼吸內(nèi)科、皮膚科等，若相應(yīng)的科室醫(yī)師對該疾病認(rèn)識亦不足，不具有整體理念而予以分開診治，不整體診治，不僅造成患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，亦使整體治療效果欠佳。若我們應(yīng)用整體理念，將其視為一種疾病即過敏性疾病在不同組織器官的分別表現(xiàn)，進(jìn)行整體綜合治療，綜合考慮藥物的療效和協(xié)同作用及副反應(yīng)，將使治療效果最大化。

比如AR合并哮喘的患者，有效管理AR有助于改善伴發(fā)的哮喘。AR和哮喘的炎癥的模式相似，治療時要有整體理念，考慮整個氣道而不只是上氣道或下氣道。在治療哮喘的同時要兼顧AR的治療，在治療AR的時候要考慮同時控制哮喘，并爭取在哮喘發(fā)生的早期將其完全控制，以免發(fā)展為難治性哮喘。AR與過敏性支氣管哮喘的發(fā)病都與過敏原有關(guān)，因此治療上都需要環(huán)境控制，主要是盡量避免接觸變應(yīng)原。在藥物治療上，局部糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用對兩種疾病都是一線用藥，但在使用局部糖皮質(zhì)激素時，要注意累加作用及可能的副作用?？诜兹┦荏w拮抗劑及抗組胺藥物聯(lián)合應(yīng)用可以更好的控制及預(yù)防AR和支氣管哮喘。特異性免疫治療將有助于機(jī)體對環(huán)境中的變應(yīng)原如塵螨產(chǎn)生免疫耐受，將有助于整體改善過敏體質(zhì)，防控AR和哮喘[9]。

5 小結(jié)

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)即中醫(yī)學(xué)主張整體觀念和辨證施治，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也強(qiáng)調(diào)“生物—心理—社會”模式，都體現(xiàn)了整體理念。AR作為全球性健康問題之一，對其診斷和防治也需要應(yīng)用整體理念。一方面要對其進(jìn)行整體評估，確診并尋找主要的過敏原，查出伴發(fā)疾??；另一方面要對其進(jìn)行整體治療，結(jié)合環(huán)境控制、藥物治療、免疫治療和健康教育，協(xié)同防控AR及其伴隨疾病。為更好的防控AR及過敏性疾病，整合醫(yī)學(xué)和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)將是未來研究的重點，如環(huán)境與機(jī)體的相互作用，心理情緒對機(jī)體過敏狀態(tài)的影響，基因分子水平對過敏狀態(tài)的預(yù)測判斷等等[10，11]。我們相信，應(yīng)用整體理念，才能在臨床上更好的防控AR、過敏性疾病及其他疾病。

1 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會鼻科組,中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會鼻科學(xué)組.變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2015年，天津）[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2016,51(1):6-24.

2 Han DM,Zhang L,Huang D,et al.Self-reported prevalence of allergic rhinitis in eleven cities in China[J]].Chin J Otorhinolaryngol Head Neck Surg,2007,42(5): 378-384.

3 Zhang L,Han D,Huang D,et al.Prevalence of self-reported allergic rhinitis in eleven major cities in china[J].Int Arch Allergy Immunol,2009,149(1):47-57.

4 Seidman MD,Gurgel RK,Lin SY,et al.Clinical Practice Guideline:Allergic Rhinitis[J].Otolaryngology Head and Neck Surgery 2015,152(1):1-43.

5 程雷.變應(yīng)性鼻炎診療指南的修訂要點及意義[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2016,51(1):2-5.

6 袁尚華.中醫(yī)整體觀念對疾病整體預(yù)防的指導(dǎo)作用[J].中華中醫(yī)藥雜志,2015,7:2313-2315.

7 Bousquet J,Hellings PW,Agache I,et al.ARIA 2016: Care pathways implementing emerging technologies for predictive medicine in rhinitis and asthma across the life cycle[J].Clin Transl Allergy.2016,6:47.

8 程雷.變應(yīng)性鼻炎防治應(yīng)關(guān)注的問題[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2017,1:1-2.

9 林小平,張羅,程雷.變應(yīng)性鼻炎和哮喘的特異性免疫治療[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2015,50(8):694-698.

10 龔霄陽,程雷.變應(yīng)性鼻炎的診治現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志,2015,23(3):161-165.

11 Hellings PW,Fokkens WJ,Bachert C,et al.Positioning the principles of precision medicine in care pathways for allergic rhinitis and chronic rhinosinusitis-A EUFOREA-ARIA-EPOS-AIRWAYS ICP statement[J].Allergy.2017,17:13162.

（收稿:2017-05-15）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2017.03.002

重慶市衛(wèi)生計生委科研項目(2015HBRC004)，重慶市研究生科研創(chuàng)新項目(CYS151211)，重慶市自然科學(xué)基金重點項目(cstc2015jcyjB0028)。

1 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科（重慶，400016）

楊玉成，教授，主任醫(yī)師.Email：yychxh@163.com