陳揚(yáng)付勇

鼻腔沖洗在兒童鼻病治療中的應(yīng)用

陳揚(yáng)1付勇1

鼻腔沖洗長(zhǎng)期以來(lái)一直作為鼻腔疾病的輔助手段被廣泛應(yīng)用于鼻腔及鼻竇各種疾病的治療。隨著人們認(rèn)識(shí)的不斷深入，鼻腔沖洗治療的地位也在不斷提高，鼻腔沖洗已不再簡(jiǎn)單是一種輔助治療措施，而成為治療鼻腔炎性反應(yīng)的重要方法[1]。

因?yàn)閮和馄省?生理及免疫等因素的不同，兒童鼻病與成人有明顯的區(qū)別，在臨床診斷和治療程序上有其特殊性。目前治療藥物主要包括抗菌藥物、鼻用糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥物、黏液溶解促排劑和鼻用減充血?jiǎng)┑萚2]，但是由于擔(dān)心藥物的不良反應(yīng)，患兒家長(zhǎng)對(duì)用藥的依從性較差，以及兒童免疫機(jī)制未發(fā)育完善，每年患感冒次數(shù)較多，導(dǎo)致患兒癥狀反復(fù)，治療效果不佳[3]。鼻腔沖洗是一種安全、易耐受、操作方便，臨床可以長(zhǎng)期應(yīng)用的治療方法[4]。本文就鼻腔沖洗在兒童鼻部疾病治療中的應(yīng)用情況和研究進(jìn)展作一介紹。

1 鼻腔沖洗適應(yīng)證

鼻腔沖洗作為一種簡(jiǎn)單、有效的局部治療手段，已被廣泛用于兒童耳鼻咽喉頭頸外科臨床，其應(yīng)用范圍涉及急、慢性鼻-鼻竇炎，變應(yīng)性、非變應(yīng)性鼻炎，非特異性鼻部癥狀，鼻中隔穿孔以及術(shù)后患者的護(hù)理[5]。歐洲鼻-鼻竇炎診療意見書（EPOS 2012）[1]、我國(guó)兒童鼻-鼻竇炎診療建議(昆明，2012)[6]以及兒童急性感染性鼻-鼻竇炎診療-臨床實(shí)踐指南中（2014年制訂）[2]均將鼻腔沖洗作為鼻-鼻竇炎、鼻息肉治療中的一項(xiàng)重要治療措施。國(guó)內(nèi)外臨床研究亦發(fā)現(xiàn)其在變應(yīng)性鼻炎的治療過(guò)程中不僅僅是一種輔助手段，而是治療策略中的重要部分[7]，更在兒科呼吸道常見疾病中發(fā)揮積極作用[8]。因此，鼻腔沖洗的重要性和必要性已經(jīng)達(dá)成共識(shí)[9]。

2 鼻腔沖洗作用機(jī)制

2.1 提高黏膜纖毛活性

鼻-鼻竇炎重要的病理改變是纖毛運(yùn)動(dòng)功能的損害，鹽水鼻腔沖洗能提高黏液纖毛功能，特別是高滲鹽水能增加黏液溶膠層厚度，降低黏液的黏稠度，有利于纖毛運(yùn)動(dòng)[10]。研究證實(shí)高滲鹽水能夠提高黏液纖毛清除率，而等滲鹽水能夠改善變應(yīng)性鼻炎及急性鼻竇炎黏液纖毛功能，二者均能提高黏液纖毛活性[11]。

2.2 減輕黏膜水腫

鼻炎患兒因鼻腔黏膜腫脹，鼻黏膜清除率降低，使各種外界致病物質(zhì)、變應(yīng)原、病原體等在黏液層聚集。鼻腔沖洗可以稀化黏液，清除聚集在鼻黏液中的致炎因子，從而減輕鼻黏膜腫脹。有研究表明，高滲鹽水可減輕鼻黏膜水腫，改善黏膜纖毛功能[12]。

2.3 減少炎性介質(zhì)

有研究發(fā)現(xiàn)鼻腔沖洗能夠明顯地降低常年變應(yīng)性鼻炎患者鼻腔分泌物中的組胺濃度，減少肥大細(xì)胞及嗜堿性細(xì)胞的釋放，同時(shí)在一定時(shí)間內(nèi)減少白三烯的釋放[7]。有效的鼻腔沖洗能夠清除鼻腔黏膜表面的變應(yīng)原，減輕炎性細(xì)胞浸潤(rùn)及減低組織間液的細(xì)胞因子濃度，降低鼻腔局部炎性反應(yīng)因子的含量[13]。研究表明，慢性鼻-鼻竇炎患者鼻竇黏膜中Th1/Th2細(xì)胞因子在各種因素刺激下激活，可釋放白介素等炎性因子，造成黏膜的損傷[14]，甚至引起鼻竇骨質(zhì)重塑[15]，而鼻腔沖洗可能通過(guò)調(diào)節(jié)一系列炎性因子水平，從而對(duì)鼻-鼻竇炎起到治療的作用。

2.4 機(jī)械清除作用

近年來(lái)的研究表明，鼻腔沖洗的機(jī)械沖刷作用可有效清除鼻腔黏膜表面的異常分泌物、污染物塵埃顆粒、病原微生物及其產(chǎn)生的有害化學(xué)物質(zhì)，降低病原微生物對(duì)鼻黏膜的破壞，去除鼻內(nèi)鏡手術(shù)后的血痂，預(yù)防術(shù)后鼻腔鼻甲粘連等。細(xì)菌在鼻黏膜表面沉留，在不利的環(huán)境中形成細(xì)菌生物膜，而80%的慢性鼻-鼻竇炎患者存在細(xì)菌生物膜，除外科手術(shù)外，僅鹽水鼻腔沖洗對(duì)破壞生物膜有效[16]。Suslü等[17]也發(fā)現(xiàn)使用偏堿性鹽水進(jìn)行有效的鼻腔沖洗，有助于細(xì)菌生物膜的清除。

3 鼻腔沖洗在兒童鼻病中的應(yīng)用

3.1 急慢性鼻-鼻竇炎

兒童鼻-鼻竇炎由于竇口阻塞，分泌物蓄積在鼻腔及鼻竇，甚至倒流至咽部，導(dǎo)致病情遷延不愈。鼻腔沖洗可應(yīng)用于鼻竇炎各個(gè)階段，能顯著減低患者鼻漏、鼻后滴漏、鼻塞等癥狀。研究發(fā)現(xiàn)，兒童急性鼻-鼻竇炎經(jīng)沖洗治療后，其黏膜充血、鼻癢、流涕、噴嚏、咳嗽等癥狀明顯緩解，生活質(zhì)量及鼻呼吸氣流峰速也明顯提高[18]。一項(xiàng)口服阿莫西林+鼻腔沖洗與單獨(dú)鼻腔沖洗治療的臨床療效對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，治療3d后口服阿莫西林+鼻腔沖洗的療效優(yōu)于單獨(dú)鼻腔沖洗治療，但隨后14d、21d和28d臨床改善程度沒有明顯差異，提示口服阿莫西林優(yōu)于鼻腔沖洗的治療作用是有限的[19]。Pham等[20]報(bào)道慢性鼻-鼻竇炎患兒連續(xù)6周每日1次鼻腔沖洗不良反應(yīng)輕，耐受性好，可有效防治復(fù)發(fā)，顯著改善了生活質(zhì)量，其中一半以上患兒1年內(nèi)多次重復(fù)鼻腔沖洗，認(rèn)為鼻腔沖洗不但可以減輕鼻癥狀，還可以減少手術(shù)的幾率，應(yīng)該作為兒童慢性鼻-鼻竇炎的一線治療方法。一項(xiàng)對(duì)小兒慢性難治性鼻-鼻竇炎進(jìn)行長(zhǎng)期鼻腔沖洗的療效及轉(zhuǎn)歸的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，患兒口服抗生素及鼻噴激素同時(shí)，每日1～3次鼻腔鹽水沖洗，可顯著降低手術(shù)幾率[21]。這些研究均提出對(duì)于兒童慢性難治性鼻-鼻竇炎，長(zhǎng)期鹽水鼻沖洗是一項(xiàng)非常重要的治療手段，具有良好的療效及依從性。

3.2 變應(yīng)性鼻炎

鼻腔沖洗也應(yīng)用于兒童變應(yīng)性鼻炎、急性鼻炎等疾病的治療。一項(xiàng)對(duì)兒童變應(yīng)性鼻炎伴急性鼻-鼻竇炎臨床研究顯示，藥物治療的同時(shí)進(jìn)行鹽水鼻腔沖洗的患兒，治療3周后鼻腔呼氣氣流檢測(cè)、鼻腔分泌物涂片、臨床癥狀評(píng)分與對(duì)照組（單純藥物治療）比較，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[5]。Hermelingmeier等[22]對(duì)鼻腔沖洗輔助治療變應(yīng)性鼻炎的系統(tǒng)回顧和Meta分析顯示，鼻腔沖洗組鼻部癥狀減少27.66%，藥物消耗減少62.1%，黏膜清除時(shí)間增加31.19%，生活質(zhì)量改善27.88%，而且無(wú)不良反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)高滲鹽水鼻腔沖洗能夠明顯改善AR患者癥狀，減少口服抗組胺藥的使用，并建議季節(jié)性AR患者在花粉季節(jié)應(yīng)用高滲鹽水沖洗鼻腔。

3.3 鼻內(nèi)鏡手術(shù)后

鼻腔沖洗作為鼻內(nèi)鏡手術(shù)后治療的一個(gè)重要手段可以達(dá)到清理鼻腔分泌物、保持鼻內(nèi)清潔、促進(jìn)創(chuàng)面愈合、減少?gòu)?fù)發(fā)的目的[23]。由于兒童鼻道細(xì)小狹窄及鼻竇的解剖和生理特點(diǎn)，術(shù)后炎癥反應(yīng)較成年人更容易導(dǎo)致鼻腔、鼻竇阻塞，竇口和引流通道受阻，局部組織缺氧，纖毛活動(dòng)減弱等，使得竇腔炎癥恢復(fù)較慢，從而造成黏膜炎癥的惡性循環(huán)，術(shù)后沖洗鼻痂，特別對(duì)于兒童患者而言是強(qiáng)制性的。有學(xué)者研究認(rèn)為鼻內(nèi)鏡術(shù)后如果沖洗得當(dāng)，可以有效提高治愈率，較少?gòu)?fù)發(fā)率，與手術(shù)有著同等重要的地位[24]。鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療與鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合鼻腔沖洗治療慢性鼻-鼻竇炎相比，后者術(shù)后黏膜腫脹、血性分泌、偽膜、竇口腫脹等指標(biāo)明顯優(yōu)于前者[25]。也有研究表明[26]高滲鹽水沖洗鼻腔和內(nèi)鏡下清理均有助于術(shù)腔上皮化、黏膜恢復(fù)、減少?gòu)?fù)發(fā)，兩者無(wú)明顯差異；而鼻腔沖洗可減輕患者鼻塞、頭痛等不適癥狀，并能避免內(nèi)鏡下清理反復(fù)損傷鼻腔正常黏膜組織，達(dá)到早日康復(fù)的目的，且有利于減輕患者對(duì)內(nèi)鏡下清理鼻腔的恐懼心理。

4 鼻腔沖洗治療的安全性

鼻腔沖洗是一種安全的治療方法，不良反應(yīng)（如鼻腔局部燒灼感、癢感、鼻出血、頭痛、耳痛等）很少，大部分患者認(rèn)為這些副作用非常輕微，不影響對(duì)鼻腔沖洗治療的滿意程度[27]。一項(xiàng)研究中鼻腔沖洗2047例，僅4例出現(xiàn)單側(cè)少量鼻出血，可見鼻腔沖洗具有良好的安全性和耐受性[28]。一項(xiàng)兒童鹽水鼻腔沖洗的依從性和耐受性研究顯示，86%兒童可以耐受鼻腔沖洗治療，77%的兒童愿意長(zhǎng)期接受鼻腔沖洗治療直至鼻炎癥狀緩解[29]?？梢姳乔粵_洗具有良好的安全性和耐受性。需要注意的是，沖洗液溫度宜選擇接近體溫，沖洗時(shí)不刺激鼻腔黏膜，有助改善纖毛運(yùn)動(dòng)，有效促進(jìn)局部血液循環(huán)，利于增加藥物療效。國(guó)內(nèi)有學(xué)者用不同溫度生理鹽水鼻腔沖洗治療變應(yīng)性鼻炎，證實(shí)40℃生理鹽水沖洗鼻腔可明顯改善患者打噴嚏和鼻塞癥狀，降低鼻腔炎性因子組胺和白三烯C4的含量[13]。

5 鼻腔沖洗液的類別

鼻腔沖洗液的成分及使用方式有較多爭(zhēng)論，現(xiàn)在有數(shù)種濃度的鹽水（高滲、等滲）、數(shù)種鼻腔沖洗液添加劑（緩沖液、非緩沖液）被嘗試使用。EPOS 2012[1]及我國(guó)慢性鼻-鼻竇炎診療指南(昆明，2012)[6]中均推薦等滲鹽水或2%～3%高滲鹽水。

大多數(shù)研究主張高滲的沖洗液，也有很多文獻(xiàn)主張用等滲的鹽水。Suslü等[17]對(duì)比了0.9%非緩沖生理鹽水、0.9%緩沖等滲鹽水和2.3%緩沖高滲海水對(duì)鼻腔功能的影響，三種沖洗液的pH分別為5.5、7.4和8.8，結(jié)果表明，2.3%高滲海水對(duì)鼻黏膜纖毛清除系統(tǒng)的功能改善最為明顯。有研究使用鼻阻力計(jì)測(cè)定幾種沖洗液對(duì)鼻腔最小截面積的影響，結(jié)果表明2.3%高滲海水組的改善最為明顯，具有減輕黏膜水腫的作用，且2.3%高滲海水噴霧舒適度最好。同時(shí)海水中含有有利于鼻腔微環(huán)境的礦物質(zhì)成分。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)變應(yīng)性鼻炎患兒糖精清除實(shí)驗(yàn)、鼻部癥狀及生活質(zhì)量評(píng)分結(jié)果，發(fā)現(xiàn)高滲鹽水組的三項(xiàng)指標(biāo)均明顯優(yōu)于等滲鹽水組，兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率沒有區(qū)別[30]。另有研究分別用等滲或高滲海水溶液鼻腔沖洗治療慢性鼻-鼻竇炎，高滲海水在消除鼻塞、流涕、咳嗽癥狀方面優(yōu)于等滲海水溶液，而且耐受性好[31]。

有學(xué)者[32]推薦生理鹽水，認(rèn)為生理鹽水清洗鼻腔有助于增加局部血液循環(huán)并促進(jìn)黏液纖毛清除功能。Low等[33]發(fā)現(xiàn)鼻內(nèi)鏡術(shù)后林格氏液與生理鹽水相比能更好地改善鼻部不適的癥狀，認(rèn)為應(yīng)用林格氏液作為一種鼻腔沖洗液效果更好。臨床也有應(yīng)用加入碳酸氫鈉（小蘇打）的緩沖鹽水作為鼻腔沖洗液。有研究表明pH值對(duì)黏膜纖毛清除率無(wú)明顯影響[34]。丙酮酸鈉有抗氧化、抗炎以及組織修復(fù)作用，可以促進(jìn)鼻黏膜修復(fù)、緩解鼻干燥、鼻出血。聯(lián)合使用鼻用激素，中和空氣污染物對(duì)鼻黏膜的氧化毒性，抑制炎癥啟動(dòng)與炎癥進(jìn)程[35]；還可顯著提高炎癥狀況下細(xì)胞ATP含量，促進(jìn)纖毛的擺動(dòng)，從而增強(qiáng)纖毛-黏液系統(tǒng)清除功能[36]。

國(guó)外應(yīng)用較多的是在沖洗液中添加抗菌藥物，如氨基糖甙類抗生素，同時(shí)也有部分人應(yīng)用抗真菌藥物沖洗[26]。而國(guó)內(nèi)大多應(yīng)用的是加入慶大霉素和地塞米松的生理鹽水沖洗液[37]。結(jié)合臨床實(shí)踐，一些學(xué)者開始關(guān)注中藥沖洗液[38，39]。關(guān)于中藥沖洗鼻腔，目前仍缺乏嚴(yán)格的隨機(jī)、雙盲、多中心對(duì)照研究提供的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

6 鼻腔沖洗的裝置

鼻腔沖洗的方法有鼻腔灌洗、鼻腔噴霧和經(jīng)鼻霧化等。Wormald等[40]研究發(fā)現(xiàn)，鼻腔灌洗方法能夠更有效地彌散到上頜竇及鼻道竇口復(fù)合體部位。鼻腔灌洗水量大（通常200ml左右），較大的學(xué)齡兒童可以嘗試選擇，但使用不當(dāng)會(huì)引發(fā)嗆水及耳痛。Passàli等[41]則認(rèn)為鼻腔噴霧對(duì)急性病毒性鼻炎的效果優(yōu)于鼻腔灌洗，舒適感最好。噴霧式鼻沖洗器將沖洗液霧化成柔和的小水珠，并以脈沖的形式噴入鼻腔，這種方法沖洗液彌散范圍廣更易擴(kuò)散到鼻腔深部及裂隙，水流柔和，不易誤吸嗆水，兒童易于接受，依從性好，嬰幼兒也可以耐受[42]。而且，噴霧式鼻沖洗器以每秒15～20次的脈沖接近鼻腔黏膜正常纖毛運(yùn)動(dòng)頻率，可以使黏液纖毛系統(tǒng)轉(zhuǎn)歸，有助于鼻黏膜的修復(fù)和恢復(fù)鼻纖毛的擺動(dòng)[43]。也有認(rèn)為各種沖洗的方法對(duì)改善鼻炎鼻竇炎癥狀無(wú)差別，可以選擇自己喜歡的方法[44]。

7 小結(jié)

綜上所述，鼻腔沖洗是一種兒童易于接受的治療方法，具有良好的安全性和耐受性，操作簡(jiǎn)單，不良反應(yīng)少，適宜在兒童各種鼻腔、鼻竇炎性疾病的治療中推廣應(yīng)用。關(guān)于鼻腔沖洗液及鼻腔沖洗裝置等目前尚無(wú)一致意見，有必要對(duì)其進(jìn)行進(jìn)一步的深入研究，以期得到一個(gè)鼻腔沖洗的個(gè)體化推薦方案。

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（收稿:2017-05-13）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2017.03.005

1 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（杭州，310000）

付勇，主任醫(yī)師.Email：fyent@163.com