田昊馬有祥

鼻用糖皮質(zhì)激素對鼻中隔偏曲矯正術(shù)穿孔發(fā)生率的影響

田昊1馬有祥1

目的探討對變應性鼻炎（AR）合并鼻中隔偏曲患者行鼻中隔矯正術(shù)時，應用鼻用糖皮質(zhì)激素是否增加術(shù)后鼻中隔穿孔的發(fā)生率。方法回顧我院自2012年1月至2015年12月間，單獨行鼻中隔偏曲矯正術(shù)的患者共328例。將所有患者根據(jù)是否合并AR分為合并AR組（with-AR組）和未合并AR組（without-AR組）。并且with-AR組患者術(shù)前3個月內(nèi)都曾接受過鼻用糖皮質(zhì)激素至少4周以上，術(shù)后2周內(nèi)停用，2周后恢復使用，術(shù)后使用時間均超過4周，直至鼻炎癥狀明顯改善。without-AR組患者從未使用過任何糖皮質(zhì)激素。通過統(tǒng)計學分析對比兩組患者術(shù)后出現(xiàn)鼻中隔穿孔的比例。結(jié)果行鼻中隔偏曲矯正術(shù)的患者中with-AR組117例（35.7%），without-AR組211例（64.3%）。術(shù)后隨訪6個月以上，發(fā)現(xiàn)術(shù)后出現(xiàn)鼻中隔穿孔并發(fā)癥的共4例（1.22%）。其中with-AR組出現(xiàn)術(shù)后穿孔2例（1.71%），without-AR組中也出現(xiàn)術(shù)后穿孔2例（0.95%）。兩組患者術(shù)后鼻中隔穿孔的發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義（P=0.516）。結(jié)論對于合并AR的鼻中隔偏曲患者，無論是術(shù)前還是術(shù)后應用鼻用糖皮質(zhì)激素不會增加鼻中隔偏曲矯正術(shù)后穿孔的發(fā)生率。術(shù)中盡量保證中隔黏膜完整和避免術(shù)后感染是降低穿孔發(fā)生的關(guān)鍵。

鼻中隔矯正術(shù)；鼻中隔穿孔；變應性鼻炎；糖皮質(zhì)激素；鼻內(nèi)給藥

變應性鼻炎（allergic rhinitis AR）是一種發(fā)生于鼻腔黏膜的非感染性炎癥，病變會導致鼻腔黏膜上皮的損傷，尤其是在過敏發(fā)作期內(nèi)，可表現(xiàn)為上皮完整性的嚴重喪失[1]。同時，在治療變應性鼻炎（AR）中廣泛使用的鼻用糖皮質(zhì)激素會減少鼻腔黏膜膠原纖維的合成，從而降低鼻中隔黏膜對軟骨的保護作用[2]。由于內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正術(shù)中必需將鼻中隔黏膜與鼻中隔骨軟骨支架分離，分離過程中一旦將雙側(cè)鼻中隔黏膜對稱部位損傷就可能造成術(shù)后穿孔。因此鼻中隔粘膜自身的健康程度以及鼻用糖皮質(zhì)激素的長期使用是否會增加術(shù)后穿孔的發(fā)生率呢？目前為止，國內(nèi)少有這方面研究報道。

資料與方法

回顧我院自2012年1月～2015年12月間，單獨行鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正術(shù)的患者組共328例。分別將上述患者根據(jù)是否合并變應性鼻炎（AR）分為合并變應性鼻炎組（with-AR組）和未合并變應性鼻炎組（without-AR組）。With-AR組的入組標準依據(jù)入組時間的不同分別參照2009版和2015版《變應性鼻炎診斷和治療指南》[3，4]，為術(shù)前符合以下三條者：①打噴嚏、清水樣涕、鼻癢和鼻塞等癥狀出現(xiàn)2個或以上，每天癥狀持續(xù)或累計在1h以上，可伴有眼癢、流淚和眼紅等眼部癥狀。②鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔水樣分泌物。③變應原檢測：至少一種變應原皮膚試驗（SPT）和/或血清特異性IgE陽性。而對于二次行鼻中矯正術(shù)的患者或合并嚴重糖尿病、系統(tǒng)性炎癥疾病如：結(jié)節(jié)病、韋格納肉芽腫病等的患者，均排除在本研究之外。With-AR組患者術(shù)前3個月內(nèi)都曾接受過鼻用糖皮質(zhì)激素至少4周以上。為了不影響鼻腔黏膜傷口愈合，在術(shù)后2周內(nèi)都停用鼻用糖皮質(zhì)激素，2周后恢復使用，術(shù)后使用時間均超過4周，直至鼻炎癥狀明顯改善。Without-AR組患者從未使用過任何糖皮質(zhì)激素。

所有患者均在全身麻醉下，根據(jù)鼻中隔偏曲的位置和類型、嵴突或棘突的大小確定手術(shù)方法。本組病例中采用的手術(shù)方法有鼻中隔黏膜下部分切除術(shù)和黏膜下矯正術(shù)。兩種方法均在一側(cè)鼻前庭皮膚黏膜交界處做切口。黏膜下部分切除術(shù)是分離雙側(cè)鼻中隔粘軟骨膜,向上向后直至篩骨垂直板及犁骨上后部,向下向后至鼻中隔軟骨下端與犁骨、上頜骨鼻嵴的連接處。只切除偏曲的部分方形軟骨和篩骨垂直板及上頜骨鼻嵴，盡量保留正常鼻中隔軟骨。黏膜下矯正術(shù)是在鼻中隔凹側(cè)面做切口，分離凹側(cè)面的鼻中隔黏-軟骨膜和黏-骨膜，對側(cè)的黏-軟骨膜不予分離，再分離鼻中隔方形軟骨與篩骨垂直板和犁骨的連接處，以及骨部偏曲部分的對側(cè)黏-骨膜，切除鼻中隔軟骨尾端的垂直軟骨條、鼻中隔軟骨與篩骨垂直板結(jié)合處的垂直骨和 (或)軟骨條、水平切除鼻中隔軟骨、上頜骨鼻嵴、犁骨連接處的骨和軟骨條。并在鼻中隔軟骨凹面做“井”字形劃痕以消除偏曲軟骨的表面張力。

結(jié)果

入組患者共328名，其中男性242名，女性86名。with-AR患者117名，占35.7%，其中男女比例是1.25:1。without-AR患者211名，占64.3%，其中男女比例是1.18:1，兩組患者的性別分布無統(tǒng)計學差異（χ2=1.014，P＞0.05）。合并變應性鼻炎組（with-AR組）患者年齡17～65歲，平均（34±13.5）歲；未合并變應性鼻炎組（without-AR組）年齡19～67歲，平均（39±8.9）歲。兩組患者的平均年齡無統(tǒng)計學差異（t=0.971，P＞0.05）。根據(jù)AR癥狀的嚴重程度和SPT結(jié)果，with-AR組中有67例為常年性中-重度變應性鼻炎、占比57.3%，30例為季節(jié)性中-重度變應性鼻炎、占比25.6%，而輕度變應性鼻炎患者只占17.1%、為20例。組內(nèi)全部患者術(shù)前3個月內(nèi)均曾接受過至少4周以上的鼻用糖皮質(zhì)激素治療。本研究統(tǒng)計截止時間為2016年7月31日，共發(fā)現(xiàn)術(shù)后穿孔患者4例，其中with-AR組中出現(xiàn)術(shù)后穿孔2例、占比1.71%，without-AR組中出新術(shù)后穿孔2例、占比0.95%，兩組術(shù)后出現(xiàn)穿孔的比例沒有明顯統(tǒng)計學差異（P=0.516）。4例穿孔病例中有3例是由于術(shù)中剝離鼻中隔黏膜時造成雙側(cè)黏膜貫通性的破損，術(shù)中采用夾層修補法將鼻中隔軟骨放在兩側(cè)黏膜中間封閉穿孔，但術(shù)后出現(xiàn)軟骨壞死導致穿孔，另外一例是術(shù)后因出現(xiàn)鼻中隔血腫感染造成了穿孔。

討論

國內(nèi)外大多數(shù)研究報道的鼻中隔矯正術(shù)后出現(xiàn)鼻中隔穿孔的比例相差無幾，多為1%～3%左右[6，7]，也有部分報道可高達25%[11]。很多醫(yī)生擔心在圍手術(shù)期內(nèi)應用鼻用糖皮質(zhì)激素會導致鼻中隔穿孔的發(fā)生，但目前對于鼻用糖皮質(zhì)激素的使用是否會影響鼻中隔矯正術(shù)后穿孔發(fā)生率方面的臨床數(shù)據(jù)較少。本研究選取變應性鼻炎合并鼻中隔偏曲的患者作為研究對象，因其在術(shù)前、術(shù)后都長期應用了鼻用糖皮質(zhì)激素控制鼻炎癥狀，通過他們與一組從未使用糖皮質(zhì)激素治療的手術(shù)患者對比，來發(fā)現(xiàn)鼻用糖皮質(zhì)激素對發(fā)生術(shù)后穿孔的影響。鼻中隔穿孔患者中約有四分之三來自于鼻中隔矯正手術(shù)后并發(fā)癥[5]，而且鼻中隔黏膜下部分切除術(shù)后出現(xiàn)穿孔的機率明顯大于黏膜下矯正術(shù)。在本研究中，無論with-AR組還是without-AR組中，都存在施行這兩種手術(shù)方式的患者。我們也對兩組中不同手術(shù)方式患者的例數(shù)進行了統(tǒng)計學分析，發(fā)現(xiàn)無論是在各自組中還是兩組間采取兩種手術(shù)方式患者例數(shù)均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），因此可排除手術(shù)方式對最終結(jié)果的影響。

以往很多研究證實目前治療變應性鼻炎首選的鼻用糖皮質(zhì)激素可以導致鼻黏膜膠原纖維的合成減少、鼻黏膜萎縮，從而降低鼻中隔黏膜對軟骨的保護作用，誘發(fā)鼻中隔穿孔[8]。特別是對于合并持續(xù)性中重度變應性鼻炎的患者，在術(shù)后可能連續(xù)使用鼻用糖皮質(zhì)激素數(shù)周甚至數(shù)月，根據(jù)上述研究結(jié)果推測激素的長期使用可能增加術(shù)后穿孔的風險。當然也有學者對鼻用糖皮質(zhì)激素的副作用持不同意見，Benninger等[9]報道鼻用糖皮質(zhì)激素在規(guī)定劑量下是安全的，無明顯造成黏膜萎縮和鼻中隔穿孔的作用。本研究中，在去除了患者的年齡、變應性鼻炎嚴重程度和手術(shù)方式等影響因素的同時，我們還指導患者采用正確手法使用鼻用糖皮質(zhì)激素，避免由于藥物使用方式不當造成穿孔。然后觀察兩組術(shù)后穿孔的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)鼻中隔偏曲矯正術(shù)后穿孔的發(fā)生率在with-AR組和without-AR組中分別為1.71%和0.95%，兩組間的發(fā)生率沒有顯著的統(tǒng)計學差異（P=0.516），提示變應性鼻炎患者在圍手術(shù)期內(nèi)使用鼻用糖皮質(zhì)激素不會增加術(shù)后發(fā)生穿孔的風險?？梢娭灰凑照_的方法和劑量使用鼻用糖皮質(zhì)激素就不會增加穿孔出現(xiàn)的機率。當然在with-AR組術(shù)后穿孔的2例患者中，有1例為常年性中-重度變應性鼻炎，術(shù)前不規(guī)范使用鼻用糖皮質(zhì)激素及鼻用減充血劑聯(lián)合口服抗阻胺藥持續(xù)6個月以上，穿孔的直接原因是術(shù)中剝離黏膜造成雙側(cè)對稱性破損，但也不能完全否認長期激素和減充血劑對黏膜質(zhì)量造成了一定影響，造成術(shù)中剝離黏膜時極容易出現(xiàn)撕裂和破損的情況出現(xiàn)，間接導致了穿孔的發(fā)生。而另一例為季節(jié)性中-重度變應性鼻炎，術(shù)前雖然只應用過鼻用糖皮質(zhì)激素，但患者年齡偏大、鼻中隔偏曲嚴重且形成雙向棘突，因此導致術(shù)中黏膜損傷的原因較多，無法確定與使用鼻用糖皮質(zhì)激素有關(guān)。

眾所周知，變應性鼻炎發(fā)作中在組胺、白三烯等炎性介質(zhì)大量釋放的同時還會激發(fā)Th2免疫應答加劇炎性反應導致鼻腔黏膜水腫、血管通透性增加，血管舒張和黏膜上皮完整性喪失。在with-AR組中雖然術(shù)前均接受過藥物治療，但依然有大量炎癥尚未控制的患者接受了手術(shù)。因此這類患者鼻中隔黏膜的健康程度低于without-AR組患者。在經(jīng)歷了手術(shù)和術(shù)后短期內(nèi)開始鼻用糖皮質(zhì)激素藥物治療一段時間后觀察與單純經(jīng)歷手術(shù)且鼻中隔黏膜健康程度更高的患者相比，在鼻中隔術(shù)后穿孔的發(fā)生率方面依然未見統(tǒng)計學差異，說明變應性鼻炎及術(shù)后短期內(nèi)開始鼻用糖皮質(zhì)激素不會增加術(shù)后發(fā)生穿孔的機率。仔細分析術(shù)后的穿孔的4例患者發(fā)現(xiàn)，有3例是由于術(shù)中剝離鼻中隔黏膜操作不夠精細，造成對應部位的鼻中隔黏膜大面積缺損，而這種病例并非只發(fā)生在with-AR組，在without-AR組同樣出現(xiàn)1例?？梢姳苊獗侵懈舫C正術(shù)后出現(xiàn)穿孔的關(guān)鍵在于術(shù)中仔細輕柔的操作，減少鼻中隔黏膜的撕裂或缺損以及避免術(shù)后形成血腫感染。由于變應性鼻炎造成鼻中隔黏膜炎癥損傷進而導致術(shù)后穿孔的風險遠低于手術(shù)損傷。

Cervin A等[10]曾對AR患者在過敏季節(jié)內(nèi)的鼻黏膜標本進行研究，發(fā)現(xiàn)黏膜上皮的損傷度明顯高于非過敏季。按此推斷對于季節(jié)性變應性鼻炎患者如果在過敏季節(jié)內(nèi)進行鼻中隔偏曲矯正術(shù)，出現(xiàn)術(shù)后穿孔的風險應該高于在非過敏季進行手術(shù)。但是在本研究中包含季節(jié)性中重度鼻炎患者共30例，恰好在其過敏季節(jié)內(nèi)手術(shù)的病例為19例，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)1例出現(xiàn)術(shù)后穿孔。進一步回顧病例發(fā)現(xiàn)，此類患者在確定進行手術(shù)治療之前，也并未特殊關(guān)注其是否處在過敏季節(jié)內(nèi)或由于患者處在過敏季節(jié)內(nèi)而建議患者推遲手術(shù)。對于此類患者我們通常建議在手術(shù)2周后就可以開始使用鼻用糖皮質(zhì)激素，直至鼻炎癥狀明顯改善。因此我們認為對于季節(jié)性AR患者無論在過敏季節(jié)內(nèi)還是在非過敏季節(jié)內(nèi)手術(shù)，發(fā)生術(shù)后穿孔的風險沒有明顯差別，說明處在過敏季節(jié)內(nèi)也不是鼻中隔矯正術(shù)的禁忌癥。

對于使用鼻用糖皮質(zhì)激素是否會增加鼻中隔偏曲矯正術(shù)后發(fā)生穿孔的風險是很多臨床醫(yī)生擔心的問題。通過我們的研究表明變應性鼻炎及無論術(shù)前還是術(shù)后使用鼻用糖皮質(zhì)激素均不會增加鼻中隔矯正術(shù)后出現(xiàn)穿孔的機率，術(shù)后依然可以在短期內(nèi)開始使用鼻用糖皮質(zhì)激素藥物控制鼻炎癥狀并維持至少4周時間。當然進一步證實這個結(jié)果還需要隨機雙盲的前瞻性研究和更長期的隨訪觀察。

1 Amin K,Rinne J,Haahtela T,Simola M.Inflammatory cell and epithelial characteristics of perenni all allergic and non-allergic rhinitis with a symptom history of 1 to 3 years'duration.J Allergy Clin Immunol.2001,107(2): 249-257.

2 Seidman MD,Gurgel RK,Lin SY,et al.Clinical practice guideline:allergic rhinitis executive summary.Otolaryngol Head Neck Surg.2015,152(2):197-206.

3 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會鼻科組,中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會鼻科學組.變應性鼻炎診斷和治療指南(2009年,武夷山)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,44(12):977-978.

4 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會鼻科組；[2]中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會鼻科學組.變應性鼻炎診斷和治療指南（2015年，天津）[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2016,51(1):6-24.

5 Passali D,Spinosi MC,Salerni L,et al.Surgical treatment of nasal septal perforations:SIR (Italian Society of Rhinology)experts opinion.Acta Otorrinolaringol Esp.2017,2：3.

6 馬有祥,陶安周,等.鼻內(nèi)鏡下應用脫細胞真皮基質(zhì)及鼻底黏膜瓣修補鼻中隔穿孔 [J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2011,46(6):455-458.

7 Dsen LK,Haye R.Nasal septal perforation 1981-2005: changes in etiology,gender and size.BMC Ear Nose Throat Disord.2007,7,7:1.

8 Lanier B,Kai G,Marple B,et al.Pathophysiology and progression ofnasalseptalperforation.Ann Allergy Asthma Immunol.2007,99(6):473-479.

9 Benninger MS,Ahmad N,Marple BF.The safety of intranasal steroids.Otolaryngol Head Neck Surg.2003, 129(6):739-750.

10 Cervin A,Andersson M.Intranasal steroids and septum perforation an overlooked complication?A description of the course of events and a discussion of the causes.Rhinology.1998,36(3):128-132.

11 Tzadik A,Gilbert SE,Sade J.Complications of submucous resections of the nasal septum.Arch Otorhinolaryngol.1988,245(2):74-76.

（收稿:2017-01-23 修回：2017-02-14）

Influence of intranasal steroids on incidence of nasal septal perforation following septoplasty in patients with allergic rhinitis

TIAN Hao,MA Youxiang
Department of Otorhinolaryngology,Beijing Friendship Hospital,Affiliated to Capital Medical University, Beijing,100050,China

ObjectiveTo evaluate the effect of intranasal steroids (INS)on the occurrence rates of nasal septal perforation following septoplasty in patients with allergic rhinitis(AR).Method 328 patients who had septoplasty at our department between January 2012 and December 2015 in this study.All patients were distributed in two groups,one of which was formed by patients known to have AR besides septum deviation(with-AR group)and the other with no history of AR(without-AR group).Patients in the with-AR group had undergone INS for at least 4 weeks prior to 3 months before surgery and continued after surgery.Postoperative use of time more than 4 weeks,until the symptoms of AR significantly improved.Patients in the without-AR group have never used any INS.The occurrence rates of nasal septal perforation following septoplasty were compared between the two groups.Result Of the 328 patient,117 (35.7%)had accompanying AR.During the follow-up ranging from 6 to the 24 months,Only four patients,two patients (1.71%)in the with-AR group and two (0.95%)in the without-AR group,were noted to have septum perforation after septoplasty.The occurrence rates of nasal septal perforation was found no statistical significance difference between the two groups (P=0.516).ConclusionTo our opinion,for patients with nasal septum deviation combined with AR whether preoperative or postoperative application of INS will not increase the incidence of perforation after the septoplasty.To ensure that the septum mucosal integrity and to avoid postoperative infection are the key points of avoiding undesired results.

Septoplasty;Nasal septal perforation;Allergic rhinitis;Glucocorticoids;Intranasal administration

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2017.03.014

1 首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（100050）

馬有祥，主任醫(yī)師.Email:youyient@163.com13601088240