馮博孩施云斌陳波蓓

兒童變應(yīng)性鼻炎與心理行為問題*

馮博孩1施云斌1陳波蓓1

目前，變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis,AR）是影響兒童健康最常見的慢性疾病之一。鼻癢、噴嚏、鼻塞和流鼻涕是AR最典型的四大癥狀。絕大多數(shù)AR患者起病于兒童時(shí)期，后隨著年齡增長(zhǎng)患病率逐漸增高。國(guó)際兒童哮喘與變態(tài)反應(yīng)研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)了98個(gè)國(guó)家的哮喘、變應(yīng)性鼻結(jié)膜炎及濕疹的發(fā)病情況后，發(fā)現(xiàn)6～7歲兒童的總患病率為8.5%，而13～14歲則為14.6%[1]。Westman等[2]在對(duì)2024名兒童的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，AR患病率從4歲時(shí)的5%上升到8歲時(shí)的14%。Skoner[3]報(bào)道大于80%的AR患者在20歲之前出現(xiàn)癥狀。

AR的一些并發(fā)癥，嚴(yán)重影響著患兒及其家庭的生活與工作[4，5]，甚至超過了AR本身的癥狀。傳統(tǒng)意義上的兒童AR并發(fā)癥包括：分泌性中耳炎、慢性鼻竇炎、變應(yīng)性哮喘及睡眠呼吸暫停等。一些研究也指出[6]，一大部分AR的患兒同時(shí)會(huì)伴有睡眠障礙、學(xué)校表現(xiàn)不佳、生活質(zhì)量下降及注意缺陷多動(dòng)障礙等一系列相關(guān)的心理行為問題。2007年的一項(xiàng)前瞻性橫斷面調(diào)查顯示[7]：74%的AR患者有工作或?qū)W習(xí)影響，大約50%出現(xiàn)睡眠障礙，而61%感覺易疲勞，38%表現(xiàn)易怒。本文對(duì)兒童AR的相關(guān)心理行為問題作一介紹，以期提高人們的重視，為當(dāng)今兒童AR的診治以及未來臨床研究提供新方向。

1 夜間睡眠障礙

夜間睡眠障礙是AR患兒的常見困擾，在一項(xiàng)全科醫(yī)生進(jìn)行的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有34%的AR患兒及家庭生活受此影響[8]。在美國(guó)，Meltzer等[9]進(jìn)行的一項(xiàng)針對(duì)過敏患兒的調(diào)查中，其中40%的AR患兒認(rèn)為其癥狀影響了睡眠，32%入睡困難，26%伴夜間覺醒。Juniper等[10]在為青少年制定鼻結(jié)膜炎生活質(zhì)量問卷時(shí)，調(diào)查了一組12～17歲的AR患兒，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患兒中78%夜間睡眠不良，75%入睡困難，64%伴夜間覺醒。Blaiss[11]在一個(gè)針對(duì)AR患者的大規(guī)模調(diào)查發(fā)現(xiàn)，68%的常年性AR以及48%的季節(jié)性AR均存在不同程度的睡眠障礙。

一些研究分析了由AR癥狀引起睡眠障礙的可能原因。早期的一些研究[12-14]指出AR的鼻塞癥狀是睡眠障礙與白天易疲勞的主要原因。在一些量表[10，15]中夜間睡眠情況被用于評(píng)價(jià)AR患者的生活質(zhì)量，并將鼻塞和睡眠障礙聯(lián)系在一起。Camhi等[16]認(rèn)為AR的其他癥狀，如噴嚏、眼癢、流鼻涕及鼻癢，也可導(dǎo)致患兒睡眠障礙。Chirakalwasan等[17]在2014年的一篇文獻(xiàn)綜述中提到AR可能通過影響組胺，半胱氨酰白三烯、IL-1β和IL-4等炎性因子水平，從而加重阻塞性睡眠呼吸暫停的發(fā)生。

由于鼻塞導(dǎo)致的夜間睡眠情況不佳，白天亦可出現(xiàn)一些不良癥狀。Léger等[18]的研究表明，由于AR患者入睡困難，導(dǎo)致其無法保證滿意的睡眠時(shí)間及質(zhì)量，使其醒來后仍然感到軀體疲勞。Santos等[14]發(fā)現(xiàn)AR患兒出現(xiàn)睡眠障礙多是由鼻黏膜充血而導(dǎo)致鼻塞癥狀而引起的，AR患兒在睡眠期間可能會(huì)出現(xiàn)微覺醒及不規(guī)則呼吸，這些因素可導(dǎo)致白天的軀體疲勞。Young等[19]的研究發(fā)現(xiàn)頻繁出現(xiàn)夜間AR癥狀（每月＞5d）患者更容易出現(xiàn)白天的過度嗜睡癥狀。北歐一個(gè)大型調(diào)查[20]結(jié)果表明，哮喘患者中伴發(fā)AR者更易導(dǎo)致入睡困難和白天嗜睡等情況。一些關(guān)于哮喘的研究中也也得出了相似的結(jié)論[21，22]。

目前使用客觀指標(biāo)來評(píng)估變應(yīng)性疾病患兒睡眠情況的臨床試驗(yàn)相對(duì)匱乏。Lavie等[23]在一項(xiàng)早期研究中，通過使用睡眠監(jiān)測(cè)評(píng)估AR患者的睡眠狀態(tài)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這些患者普遍存在睡眠障礙的問題。Rimmer等[24]的研究通過使用動(dòng)態(tài)記錄儀（一個(gè)評(píng)估睡眠質(zhì)量腕帶）來評(píng)價(jià)夜間睡眠情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)常年性AR患者的睡眠障礙程度更重。另外，Stuck等[25]做了一項(xiàng)對(duì)照臨床研究，通過使用睡眠問卷調(diào)查及多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)評(píng)估AR兒童及對(duì)照者的睡眠情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患兒睡眠障礙癥狀更嚴(yán)重，更普遍伴發(fā)有白天嗜睡及生活質(zhì)量不佳等情況。

2 在校表現(xiàn)不佳

Arrighi等[26]在一項(xiàng)早期研究中指出，AR的典型癥狀以及由其引起的如注意力不集中、焦慮及疲勞等伴隨癥狀可能導(dǎo)致了患兒在學(xué)校的糟糕表現(xiàn)。1994年，在美國(guó)有824 000名患兒由于AR而缺課的經(jīng)歷[27]。Meltzer[28]通過調(diào)查指出，美國(guó)AR患兒的總?cè)闭n天數(shù)達(dá)到了200萬日。Blaiss[29]認(rèn)為AR患兒常常比一般兒童更頻繁地缺課，也導(dǎo)致了患兒在成績(jī)上的落后，種種這些情況導(dǎo)致了患兒心情的沮喪，不能很好地參與到團(tuán)隊(duì)活動(dòng)中，從而導(dǎo)致了患兒在學(xué)校表現(xiàn)的不佳。一項(xiàng)英國(guó)研究調(diào)查了15～16歲的兒童在?？荚嚦煽?jī)，發(fā)現(xiàn)季節(jié)性AR患者普遍較差，尤其是在使用第一代抗組胺藥后這種情況更為嚴(yán)重[30]。2007年，Sundberg等[31]發(fā)表了一項(xiàng)囊括了9 538名青少年學(xué)生的調(diào)查研究，得出了相似的結(jié)果。

Bousquet等[32]認(rèn)為AR可能引起一系列慢性上呼吸道疾病，而這些疾病及AR本身會(huì)對(duì)生活質(zhì)量以及工作學(xué)習(xí)能力的嚴(yán)重影響。Jáuregui等[33]表示分泌性中耳炎是AR的常見并發(fā)癥，其導(dǎo)致的傳導(dǎo)性聽力損失可能會(huì)加重學(xué)習(xí)功能障礙。Vuurman等[34]做了一項(xiàng)研究，在花粉季節(jié)對(duì)季節(jié)性AR患兒及對(duì)照者均使用計(jì)算機(jī)模擬系統(tǒng)進(jìn)行教學(xué)，AR患兒在進(jìn)行教學(xué)前接受不同種治療，即第一代或二代抗組胺藥或者安慰劑，兩周后測(cè)試兒童上課知識(shí)掌握情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)安慰劑和抗組胺藥組學(xué)習(xí)效率均明顯低于正常對(duì)照組。Marshall等[35]的研究發(fā)現(xiàn)，在花粉季節(jié)，季節(jié)性AR患者的認(rèn)知處理過程遲緩，并表現(xiàn)在工作學(xué)習(xí)效率低下。

3 注意缺陷多動(dòng)障礙

AR患兒中普遍存在的白天注意力不集中、精神差、易激惹及多動(dòng)癥狀，這恰恰與注意缺陷多動(dòng)障礙（attention deficit hyperactivity disorder,ADHD）的典型癥狀重疊。而AR患兒中伴發(fā)ADHD癥狀的病理學(xué)機(jī)制尚未完全闡明。

Brawley等[36]評(píng)估了5～18歲ADHD患兒的過敏情況，對(duì)每一個(gè)患兒進(jìn)行詳細(xì)的詢問病史、查體以及皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)75%的ADHD患兒有兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上的AR典型癥狀，全部患兒具有AR的家族史，69%的患兒在皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)表現(xiàn)出一種或者多種變應(yīng)原陽(yáng)性。這項(xiàng)研究表明，鼻塞、睡眠障礙以及AR其他癥狀可能導(dǎo)致ADHD類似癥狀的發(fā)生。Yang等[37]使用AR癥狀評(píng)分、ADHD癥狀量表和計(jì)算機(jī)化連續(xù)性能測(cè)試，評(píng)估AR組、對(duì)照組以及ADHD組的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)AR組在ADHD癥狀量表評(píng)分上比對(duì)照組更高。Chou等[38]通過分析臺(tái)灣健康保險(xiǎn)研究數(shù)據(jù)庫(kù)后觀察到AR患者中ADHD的患病率增加，而數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)多為匿名信息，想要更進(jìn)一步隨訪及研究的可能性小。因此，其間的關(guān)系仍然需要通過客觀、科學(xué)的檢測(cè)來研究AR兒童的ADHD情況。

Schans等[39]在近期發(fā)表的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)中指出，變應(yīng)性疾病與ADHD存在很強(qiáng)的聯(lián)系，變應(yīng)性疾病個(gè)體患ADHD的風(fēng)險(xiǎn)比對(duì)照組高30%～50%。Kerr等[40]認(rèn)為AR和ADHD都是高度遺傳性的疾病，然而目前還沒有發(fā)現(xiàn)同時(shí)涉及兩者的致病基因，兩者間關(guān)聯(lián)性的病理學(xué)機(jī)制仍然知之甚少，不管是在正常人還是AR患者，免疫系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)之間的聯(lián)系都是微妙和復(fù)雜的。Kronfol等[41]提出除了免疫細(xì)胞之間的相互作用外，一些細(xì)胞因子也可通過腦內(nèi)的信號(hào)傳導(dǎo)，引起產(chǎn)生神經(jīng)內(nèi)分泌、神經(jīng)免疫及行為方面的異常。有些細(xì)胞因子可以同時(shí)作為神經(jīng)和免疫調(diào)節(jié)劑，通過信號(hào)傳導(dǎo)轉(zhuǎn)移身體及心理的壓力，這也可能是其病理生理學(xué)機(jī)制之一。Brawley等[36]認(rèn)為對(duì)于兩者間關(guān)聯(lián)可能的解釋是，ADHD是AR的一種行為并發(fā)癥，AR癥狀以及軀體并發(fā)癥等可能影響夜間睡眠狀態(tài)，從而引起白天疲勞、注意力不集中和易沖動(dòng)等癥狀。而對(duì)于夜間睡眠狀態(tài)不佳對(duì)ADHD的影響一些學(xué)者[42-44]也提出了自己的觀點(diǎn)。

當(dāng)然，目前此領(lǐng)域的研究尚處于起步階段，我們的團(tuán)隊(duì)在2017年發(fā)表了第一篇針對(duì)中國(guó)大陸兒童AR與ADHD關(guān)聯(lián)性的研究論文[45]，認(rèn)為當(dāng)對(duì)AR患兒進(jìn)行管理時(shí)應(yīng)注意合并存在易沖動(dòng)和注意力不集中的可能性，這對(duì)于評(píng)估兒童青少年AR的ADHD癥狀是十分必要的。然而這還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，國(guó)內(nèi)該領(lǐng)域的研究依舊匱乏，需要更多的大樣本、高質(zhì)量及多中心研究來進(jìn)一步證實(shí)這兩者間的關(guān)系，其病理生理學(xué)機(jī)制也需要更多的基礎(chǔ)研究進(jìn)行深入探討。

4 小結(jié)

AR嚴(yán)重影響著人們的日常生活，并造成了數(shù)十億美元的直接或間接經(jīng)濟(jì)損失。但是由于種種主觀客觀的原因，仍然有一部分AR患者沒有得到明確的診斷以及規(guī)范化的治療。隨著生活水平的提高，AR患兒的心理行為問題越來越受到重視，本文主要總結(jié)了該領(lǐng)域的相關(guān)研究進(jìn)展。AR患兒可以導(dǎo)致夜間睡眠障礙、在校表現(xiàn)不佳及ADHD等多種伴發(fā)情況，其對(duì)患兒生活的影響甚至超過了AR癥狀的本身。所以，對(duì)于臨床醫(yī)生來說，AR患兒不僅應(yīng)該關(guān)注其鼻眼癥狀及并發(fā)癥的情況，相關(guān)的心理及行為問題也同樣需要得到重視。此外，在表現(xiàn)出ADHD癥狀的兒童中，不僅應(yīng)該考慮ADHD本身，還應(yīng)考慮變應(yīng)性疾病。

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（收稿:2017-05-31）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2017.03.004

國(guó)家臨床重點(diǎn)?？疲▋嚎坪粑╅_放項(xiàng)目（No.523302）

1 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉科（浙江，325027)

陳波蓓，主任醫(yī)師.Email:wzbobei@hotmail.com