孫義萍，吳 敏，紀學(xué)穎，邱 晨，陳志剛，何 斌，潘 鑫

鎮(zhèn)江市院前救治376例急性冠脈綜合征患者的臨床特點

孫義萍，吳 敏，紀學(xué)穎，邱 晨，陳志剛，何 斌，潘 鑫

目的分析院前救治急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）患者的特點，并為優(yōu)化ACS救治流程提供依據(jù)。方法采用回顧性分析方法，分析鎮(zhèn)江市急救中心2015年1-12月院前救治所有ACS患者的病歷資料。結(jié)果共救治376例，其中男232例，女144例，平均年齡（69.89±13.88）歲，男平均（68.72±14.32）歲,女平均（71.78±12.98）歲，男女年齡比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=－2.081，P=0.038）；患者以＞60歲的老年人為主，共297例，占78.99%，＞60歲和≤60歲人群的比例為3.76∶1，≤44歲與＞44歲ACS患者人數(shù)，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.670，P=0.031）；一年中4月份為高發(fā)期，共44例（11.71%），一天中主要高峰時段出現(xiàn)在09：00～19：59為28例（7.45%）；應(yīng)急平均時間[6（6）] min；其中5 min內(nèi)者為155例（41.22%）。結(jié)論鎮(zhèn)江地區(qū)突發(fā)ACS老年患者之間可能存在性別差異，院前急救中仍需確保首次醫(yī)療接觸的質(zhì)量，確保患者受益。

急性冠脈綜合征；院前急救；首次醫(yī)療接觸

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是冠脈管腔嚴重狹窄或閉塞引起急性或亞急性心肌缺血的臨床綜合征，根據(jù)其缺血的臨床表現(xiàn)分為不穩(wěn)定性心絞痛、非ST段抬高性心肌梗死 （non-ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）和ST段抬高性心肌梗死 （ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）[1]。ACS可導(dǎo)致心源性猝死（sudden cardiac death, SCD）[2]，特別是急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI），病死率極高[3]。而對AMI中的急性STEMI的診治中，必須貫徹“時間就是心肌，時間就是生命”的理念[4-8]，應(yīng)該早期、持續(xù)、有效地開通與梗死相關(guān)的動脈，使心肌恢復(fù)有效灌注?，F(xiàn)對鎮(zhèn)江急救中心院前救治的ACS患者進行相關(guān)回顧性分析，旨在進一步優(yōu)化ACS救治流程。

1 資料與方法

1.1一般資料 根據(jù)國際疾病分類法（International Classification of Diseases，ICD-10）標(biāo)準，在鎮(zhèn)江市急救中心病歷統(tǒng)計信息管理系統(tǒng)中篩選出2015-01-01至2015-12-31救治的ACS患 者376例。 其 中 男232例，女144例 （男 ∶女=1.61∶1），年齡26～95歲，平均（69.89±13.88）歲。AMI 106 例，不穩(wěn)定性心絞痛270 例， 合并糖尿病 275 例，合并高血壓 194 例，高脂血癥106 例，既往吸煙 254 例，冠心病病史177例。

1.2分類及排除標(biāo)準 分類標(biāo)準：診斷標(biāo)準符合2001年版《急性心肌梗死診斷和治療指南》、2007年版《不穩(wěn)定性心絞痛和非 ST 段抬高心肌梗死診斷與治療指南》、2015年版《中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷及治療指南》。排除標(biāo)準：（1）院前資料不完整；（2）拒絕接受院前急救以及轉(zhuǎn)運治療者。

首次醫(yī)療接觸（first medical contact，F(xiàn)MC）時初步判斷為ACS者共349例，因其癥狀不典型或疑是需經(jīng)入院后確診跟蹤，以ACS送到醫(yī)院后與初次判斷一致的概率為90.00%。

1.3觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)包括患者的性別、年齡、最終診斷、既往史、救治的日期和時間、救援應(yīng)急反應(yīng)時間等。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。分類數(shù)據(jù)以頻數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗。計量資料如不符合正態(tài)分布，則以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Qr）]表示；如符合正態(tài)分布且具有方差齊性，以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1基本情況 376例中，男232例，年齡26～94歲，平均（68.72±14.32）歲；女144例，年齡36～95歲，平均（71.78±12.98）歲，整體年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=－2.081，P=0.038）。其中＜60歲者共79例，包括男54例（68.35%），平均（48.62±8.93）歲；女25例（31.64%），平均（49.50±7.22）歲，男女年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=－0.422，P=0.674）。

2.2不同年齡段的ACS患者人數(shù) 患者以＞60歲的老年人為主，共297例（78.99%），＞60歲∶≤60歲=3.76∶1；＞ 60歲患者中，76～78歲最多，共27例（7.18%）；WHO將44歲以下定義為青年人[9]， 因此研究者以44歲為節(jié)點，發(fā)現(xiàn)≤44歲共23例（7.44%），平均（39.32±6.12）歲（圖1）?！?4歲中，22例不穩(wěn)定型心絞痛和NSTEMI，1例STEMI；＞44歲中，269例不穩(wěn)定型心絞痛和NSTEMI，84例STEMI，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.670，P=0.031）。

2.3 FMC與救援人數(shù)關(guān)系 在5 min內(nèi)救治166例（44.15%）；6～9 min救治86例（22.87%）；10～13 min救治70例（18.62%）；最長應(yīng)急反應(yīng)時間為61 min，救治1例（0.27%）。平均應(yīng)急反應(yīng)時間[6（6）] min（圖2）。

圖2 2015年鎮(zhèn)江市院前救治不同首次醫(yī)療接觸時間的ACS患者人數(shù)

圖1 2015年鎮(zhèn)江市院前救治不同年齡段的ACS患者人數(shù)

2.4發(fā)病日期與時間特征 一年中4月發(fā)病人數(shù)44例（11.71%），其次是3月份 38例（10.11%），6月發(fā)病人數(shù)最少22例（5.85%），見圖3。一天中高峰時段在09:00～09:59為28例（7.45%）；12:00～12:59為25例（6.65%），見圖4。

圖3 2015年鎮(zhèn)江市院前救治不同月份ACS發(fā)病人數(shù)

3 討 論

心血管疾病是威脅全世界人類生命健康的主要殺手，ACS是最常見的初始表現(xiàn)[10]。有關(guān)資料顯示，我國有2000萬冠心病患者，新發(fā)AMI達65萬人/年,而且高于70%患者未得到有效治療，每年死于ACS可達100萬人。在世界各地不同的國家，＜40～45歲的ACS患病率為2%～10%[11，12]；與老年人相比，年輕人群中ACS相對較低[12]。本研究結(jié)果中的數(shù)據(jù)再次論證了以上結(jié)論，男性和女性突發(fā)ACS的年齡整體上存在差異，提示不同的性別可能是ACS的風(fēng)險因素之一；但在＜60歲的患者中，盡管男性是女性人數(shù)的2倍有余，但年齡差異卻無統(tǒng)計學(xué)意義，估計與生活習(xí)慣更為密切，而與自身顯性疾病關(guān)系不夠緊密，其真實原因尚有待進一步研究。需要查找大樣本研究數(shù)據(jù)來闡述男女性別與發(fā)病有無差異。

ACS患者發(fā)病的平均年齡為（69.89±13.88）歲，其中78.99%者≥60歲，但仍然須要看到有約7%的患者≤44歲，特別是1例只有26歲。目前已有研究表明，心血管危險因素有吸煙、高脂血癥、肥胖和冠心病（coronary artery disease, CAD）家族史,研究已經(jīng)證實ACS在年輕人中更為常見[10，11，13]。因此冠心病的預(yù)防和治療，同樣要關(guān)注年輕人[3]，考慮到年輕和老年ACS患者最終診斷結(jié)果的統(tǒng)計學(xué)差異，有必要對具有以上心血管危險因素的年輕人，勸導(dǎo)其戒煙、改變生活和飲食習(xí)慣，加強鍛煉，有CAD家族史的年輕人更需注意并定期檢查。

因ACS老年人相對多發(fā)，同時數(shù)據(jù)顯示在鎮(zhèn)江，ACS發(fā)病人數(shù)在一年中波動較為明顯，其中4月份最高（11.71%），可能與當(dāng)?shù)厮脑路輾夂蜃兓艽笥嘘P(guān)，而且該月中鎮(zhèn)江地區(qū)每日溫差較大，由于老年人自身調(diào)節(jié)功能減弱，容易隨著溫差變化過度的穿脫衣服，必須提醒老人注意保暖防寒，避免過度受天氣的影響。一天中ACS高峰主要出現(xiàn)在09:00～12:59，可能反應(yīng)了當(dāng)?shù)乩夏耆说淖飨⒘?xí)慣和飲食習(xí)慣，但具體原因有待進一步探討。

《中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷治療指南》（2015版，以下簡稱《2015指南》）強調(diào)早期、快速和完全地開通梗死相關(guān)動脈是改善急性STEMI患者預(yù)后的關(guān)鍵。強調(diào)應(yīng)盡可能縮短發(fā)病至FMC的時間和FMC至開通梗死相關(guān)動脈的時間兩個時間。對于院前急救醫(yī)療來說，應(yīng)積極通過建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)，必要時進行合適的轉(zhuǎn)運，盡可能縮短FMC至開通梗死相關(guān)動脈的時間[14]。

圖4 2015年鎮(zhèn)江市院前救治不同時間段ACS呼救人數(shù)

對ACS的管理進展導(dǎo)致在過去10年中 STEMI的發(fā)生率降低，同時提高了患者存活率。這種進展更準確地診斷非ST段抬高的梗死，占現(xiàn)在所有急性梗死的77%[15]。FMC在2012年歐洲心臟病學(xué)會（European Society of Cardiology, ESC）發(fā)布ACS新的指南時強調(diào)[16]，《2015指南》根據(jù)ESC指南對FMC進行了調(diào)整,主要包括以下六個方面：（1）與患者FMC后立即啟動診斷與治療程序；（2）在10 min內(nèi)盡快完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖；（3）對所有擬診STEMI患者啟動心電圖監(jiān)測；（4）對于有進行性心肌缺血體征和癥狀的患者，即使心電圖表現(xiàn)不典型，也應(yīng)當(dāng)積極處理；（5）院前處理STEMI患者必須建立在能夠迅速和實施再灌注治療區(qū)域網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)上，盡可能使更多患者接受直接經(jīng)皮冠脈介入術(shù)；（6）醫(yī)療急救系統(tǒng)應(yīng)努力達到并堅守FMC到記錄首份心電圖時間≤10 min的標(biāo)準。本中心與鎮(zhèn)江某院合作建立的AMI“無縫鏈接”的實踐中發(fā)現(xiàn)通過無縫鏈接救治模式能明顯縮短AMI救治延遲現(xiàn)象[3,17],平均“門球時間”時間控制在70 min內(nèi),并能顯著改善患者預(yù)后。目前對鎮(zhèn)江市急救中心來說，應(yīng)急平均時間來看，較好滿足了時間性要求，但仍然需確保FMC的質(zhì)量，取得最佳的效益時間比。目前，針對FMC能做到快速完成12導(dǎo)聯(lián)、阿司匹林及氯吡格雷雙抗的嚼服，并且能通過遠程網(wǎng)絡(luò)與兩所目標(biāo)醫(yī)院的胸痛中心實現(xiàn)了數(shù)據(jù)的無線傳輸。

綜上所述,做好ACS的預(yù)防和治療工作極其重要和艱難。由于本課題研究對象主要限于鎮(zhèn)江地區(qū)院前救治的ACS患者，其入選時間僅限于2015年，結(jié)果偏倚可能難以避免，為了更準確、更科學(xué)地反映鎮(zhèn)江地區(qū)ACS患者的特點及院前醫(yī)療救治過程中的優(yōu)缺點，更好提升對FMC指導(dǎo)原則和質(zhì)量標(biāo)準的應(yīng)用，應(yīng)積極加強對ACS院前救治患者的持續(xù)研究和總結(jié)。

[1]黎鳳群, 黃素風(fēng), 蘇琦雯. 認知行為干預(yù)在急性冠脈綜合征患者行急診介入治療圍手術(shù)期中的應(yīng)用[J]. 護理實踐與研究, 2015, 12（5）: 60-61.

[2]梁偉東, 曾 波. 動態(tài)監(jiān)測老年糖尿病合并急性冠脈綜合征患者血漿腦鈉肽變化的意義[J]. 中國老年學(xué)雜志, 2015, 35（19）: 5494-5495.

[3]嚴金川, 徐良潔, 袁 偉, 等.“ 無縫鏈接”救治模式對急性心肌梗死患者療效及預(yù)后的影響 [J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 22（6）: 646-648.

[4]Rathore S S, Curtis J P, Chen J,et al. Association of doorto-bal-loon time and mortality in patients admitted to hospital with ST elevation myocardial infarction :national cohort study [J]. BMJ, 2009, 338（19）: b1807.

[5]Cheng X, Li W, Guo J,et al. Physical activity levels, sport activities, and risk of acute myocardial infarction: results of the INTERHEART study in China [J]. Angiology, 2014, 65（2）: 113-121 .

[6]沈衛(wèi)峰, 張 奇, 張瑞巖 ,等. 2015年急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南解析 [J]. 國際心血管病雜志, 2015, 42（4）: 217-219.

[7]Kumar A, Cannon C P. Acute coronary syndromes: diagnosis and management, part I [J]. Mayo Clin Proc, 2009, 84（10）: 917-938.

[8]Vecchio S, Varani E, Chechi T,et al. Coronary thrombus in patients undergoing primary PCI for STEMI: Prognostic significance and management [J] . World J Cardiol, 2014, 6（6）: 381-392.

[9]朱建平.世衛(wèi)組織：44歲以下為青年[J].健康博覽, 2013，12（6）: 13.

[10]Costopoulos C, Niespialowska-Steuden M, Kukreja N,et al. Novel oral anticoagulants in acute coronary syndrome [J]. Int J Cardiol, 2013, 167（6）: 2449-2455.

[11]Panduranga P, Sulaiman K, Al-Zakwani I,et al. Acute coronary syndrome in young adults from Oman: Results from the gulf registry of acute coronary events [J]. Heart Views, 2010, 11（3）: 93-98.

[12]Chen T S, Incani A, Butler T C,et al. The demographic profile of young patients (＜45 years-old) with acute coronary syndromes in Queensland [J]. Heart Lung Circ, 2014, 23（1）: 49-55.

[13]Tungsubutra W, Tresukosol D, Buddhari W,et al. Acute coronary syndrome in young adults: the Thai ACS Registry [J]. J Med Assoc Thai, 2007, 90（Suppl 1）: s81-s90.

[14]范書英. 2015年《中國急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）診斷治療指南》要點解讀[J]. 中國全科醫(yī)學(xué), 2015, 18（27）: 3268-3269.

[15]Giugliano R P, Braunwald E. The Year in non-ST-segment elevation acute coronary syndrome [J]. J Am College of Cardiol, 2008, 52（13）: 1095-1103.

[16]Steg P G, James S K, Atar D,et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation [J]. Eur heart J, 2012, 33（20）: 2569-2619.

[17]Yan J, Wang Z, Xu L J,et al. Effects of new regional cooperativerescue model on patients with ST-elevation myocardial infarction [J]. Int J Cardiol, 2014, 177（2） : 494-496.

（2016-09-23收稿2016-11-25修回）

（責(zé)任編輯 宋宮儒）

Clinical features of 376 cases of acute coronary syndrome patients during prehospital treatment in Zhenjiang city

SUN Yiping, WU Min, JI Xueying, QIU Chen, CHEN Zhigang, HE Bin, and PAN Xin. Department of Prehospital First Aid, Zhenjiang Emergency Medical Center, Zhenjiang 212003, China
Corresponding author: WU Min，E-mail: applesky1984@163.com

ObjectiveThe study is aimed to analyze the characteristics of patients with acute coronary syndrome (ACS) treated in prehospital setting in Zhenjiang city, and to provide a basis for optimizing ACS treatment processes.MethodsA retrospective analysis method is used to analyze the medical records of patients with ACS from January to December 2015 in the emergency center of Zhenjiang city.ResultsA total of 376 cases were treated, of which male was 232 cases and female was 144 cases. The mean age was (69.89 ± 13.88) years, of which the male was (68.72 ± 14.32) years and female was (71.78±12.98) years (t=－2.081，P=0.038); the patients were mainly over 60 years old with a total of 297 cases, accounting for 78.99%. The ratio between those over 60 and less than 60 years of age was 3.76∶1. There was statistical difference between patients over 44 years old and those less than 44 years (χ2=4.670，P=0.031); April witnessed the highest number of patients with a total of 44 cases (11.71%). The peak hour of the day was from 09: 00 to19: 59 (28 cases, accounting for 7.45%); the average response time was [6（6）] min, among which 155 cases (41.22%) were within 5 minutes.ConclusionsDifferences may exist between different genders in terms of elderly patients with ACS and the quality of first-time medical contact in pre-hospital emergency medical care must be guaranteed so as to benefit the patients.

acute coronary syndrome; prehospital first aid; first-time medical contact

R541

10.13919/j.issn.2095-6274.2016.12.002

鎮(zhèn)江市衛(wèi)生科技重點項目（SHW2015016）

孫義萍，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師，E-mail: syc19880109@126.com

212003，江蘇省鎮(zhèn)江市急救中心院前急救科

吳 敏，E-mail：applesky1984@163.com