劉素霞，石遠(yuǎn)峰，王言理，劉克喜

中心靜脈-動脈血二氧化碳分壓差預(yù)測膿毒性休克的預(yù)后

劉素霞，石遠(yuǎn)峰，王言理，劉克喜

目的探討中心靜脈-動脈血二氧化碳分壓差值（central venous-arterial carbondioxide difference, Pcv-aCO2）在預(yù)測膿毒性休克預(yù)后中的價值。方法30例膿毒性休克患者，依據(jù)預(yù)后將其分為存活組（n=14）和死亡組（n=16）。測定及比較兩組入重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit, ICU）即刻血乳酸濃度、Pcv-aCO2及入ICU6 h動脈血乳酸濃度、Pcv-aCO2、乳酸清除率。以6 h Pcv-aCO2是否低于6 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）將患者分為高Pcv-aCO2組和低Pcv-aCO2組，比較兩組28 d病死率和6 h乳酸清除率，并對6 h乳酸清除率和6 h Pcv-aCO2進(jìn)行相關(guān)性分析。應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果與死亡組比較，存活組入ICU即刻血乳酸濃度（4.60±1.30）mmol/L、6 h血乳酸濃度（3.10±1.20）mmol/L、入ICU即刻Pcv-aCO2（5.12±1.26）mmHg、6 h Pcv-aCO2（3.28±1.62）mmHg明顯降低；存活組6 h乳酸清除率（24.50±3.30）mmol/L明顯增高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。低Pcv-aCO2組與高Pcv-aCO2組6 h乳酸清除率、28 d病死率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。6 h Pcv-aCO2與6 h乳酸清除率呈顯著負(fù)相關(guān)。結(jié)論膿毒性休克患者高Pcv-aCO2預(yù)后不良，6 h Pcv-aCO2可能具有良好的評估預(yù)后的作用。

中心靜脈-動脈血二氧化碳分壓差；乳酸清除率；膿毒癥休克；預(yù)后

嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克是重癥醫(yī)學(xué)科所面臨的主要問題，其發(fā)病率仍在不斷升高，膿毒癥休克的病死率甚至達(dá)到50%[1-3]。對膿毒性休克患者行液體復(fù)蘇以盡可能恢復(fù)機(jī)體器官、細(xì)胞功能，使得用于評估微循環(huán)及氧代謝的指標(biāo)在膿毒性休克患者容量管理中始終占據(jù)重要的地位[4-6]。River等[7]研究顯示，在膿毒癥治療的最初6 h內(nèi)，將中心靜脈氧飽和度（central venous oxygen saturatio, ScvO2）作為改善全身灌注的目標(biāo)，還可有效改善預(yù)后。但近期有很多研究證實，多數(shù)膿毒癥患者常ScvO2達(dá)到目標(biāo)值，但仍存在組織灌注不足問題，因此ScvO2指導(dǎo)復(fù)蘇的臨床意義也受到一定質(zhì)疑。于是，尋找更科學(xué)復(fù)蘇終點指標(biāo)成為近年來的研究重點，這也引導(dǎo)人們逐漸將目標(biāo)投向新的指標(biāo)：中心靜脈-動脈血二氧化碳分壓差（central venous-arterialcarbondioxide difference, Pcv-aCO2）。越來越多的研究證實，Pcv-aCO2可作為補(bǔ)充用于指導(dǎo)復(fù)蘇成功的終點，可排除高ScvO2水平但實際患者仍存在氧供不足的現(xiàn)象，從而避免過早終止復(fù)蘇而導(dǎo)致治療不足，影響患者的預(yù)后[8-11]。本研究根據(jù)2012嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克管理指南，采取集束化治療方案，探討Pcv-aCO2預(yù)測膿毒性休克預(yù)后的價值，為膿毒性休克的救治提供進(jìn)一步的理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象 2014-01至2016-02入住連云港市某人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，確診為膿毒性休克的患者30例為研究對象，其中男17例，女13例；年齡30～82歲，平均（62.12±6.37）歲；其中肺部感染13例，腹腔感染7例，泌尿道感染3例，血源性感染5例，膽道感染2例。

1.2診斷與排除標(biāo)準(zhǔn) 膿毒性休克采用2012嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克管理指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)；排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18歲；孕婦；糖尿病乳酸酸中毒者；已接受液體復(fù)蘇者；不可恢復(fù)的臨終狀態(tài)者。

1.3治療 入ICU即刻和入ICU6 h采集患者動脈血、中心靜脈血各1 ml，采用血氣生化分析儀（美國沃芬GEM Premier 3000）檢測動脈血乳酸濃度、中心靜脈及動脈血氣。所有入選患者均給予積極的原發(fā)病治療和對癥支持治療，入重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）后均留置頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈導(dǎo)管，并采取2012年嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克集束化治療方案[7]。6 h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)：（1）中心靜脈 壓（central venous pressure，CVP）8～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（2）平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）＞65 mmHg；（3） 尿 量 ≥ 0.5 ml/（kg·h）；（4）ScvO2＞70%或混合靜脈血氧飽和度（venous blood oxygen saturation, SvO2）＞65%。若復(fù)蘇后CVP達(dá)8～12 mmHg，而ScvO2仍未達(dá)到70%，需輸注濃縮紅細(xì)胞，使紅細(xì)胞比積達(dá)到30%以上，或靜脈輸注多巴酚丁胺（上海第一生化藥業(yè)公司，國藥準(zhǔn)字H20060602），以達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。

1.4觀察指標(biāo) 根據(jù)預(yù)后將患者分為存活組（n=14）和死亡組（n=16），比較兩組入ICU即刻血乳酸濃度、Pcv-aCO2及入ICU6 h動脈血乳酸濃度、Pcv-aCO2、乳酸清除率；以6 h Pcv-aCO2是否達(dá)到6 mmHg將患者分為高Pcv-aCO2組（n=16）和低Pcv-aCO2組（n=14），比較兩組28 d病死率、6 h乳酸清除率，并對6 h乳酸清除率和6 h Pcv-aCO2進(jìn)行相關(guān)性分析。6 h乳酸清除率=（入ICU即刻動脈血乳酸濃度－6 h動脈血乳酸濃度）/入ICU即刻動脈血乳酸濃度×100%。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。所有檢驗以雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用Spearmans等級相關(guān)進(jìn)行相關(guān)性分析并計算相關(guān)系數(shù)，根據(jù)結(jié)果繪制散點圖。

2 結(jié) 果

2.1動脈血乳酸濃度、Pcv-aCO2、乳酸清除率比較 兩組入ICU即刻血乳酸、Pcv-aCO2，6 h血乳酸濃度、Pcv-aCO2、乳酸清除率比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2高Pcv-aCO2組和低Pcv-aCO2組28 d病死率、6 h乳酸清除率比較 28 d低Pcv-aCO2組共14例 死 亡4例（28.6%），高Pcv-aCO2組 共16例死亡12例（75.0%）；低Pcv-aCO2組與高PcvaCO2組比較，28 d病死率降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意 義（χ2=6.47，P=0.011）； 低 Pcv-aCO2組 6 h乳酸 清 除 率（22.32±9.32）%高 于 高Pcv-aCO2組（11.26±8.87）%，差 異 有 統(tǒng) 計 學(xué) 意 義（t=3.33，P=0.002）。

2.3入ICU6 h乳酸清除率和6 h Pcv-aCO2相關(guān)性分析 入ICU6 h Pcv-aCO2與6 h乳酸清除率呈顯著負(fù)相關(guān)（相關(guān)系數(shù)r=－0.73，P＜0.05，圖1）。

表1 兩組膿毒性休克患者動脈血乳酸濃度、Pcv-aCO2、乳酸清除率比較（x±s）

圖1 膿毒性休克患者入ICU6 h乳酸清除率和6 h Pcv-aCO2相關(guān)性分析

3 討 論

改善器官灌注、糾正組織缺氧、恢復(fù)細(xì)胞功能是膿毒性休克救治的關(guān)鍵。目前，臨床仍缺乏易獲得且反映組織灌注指標(biāo)，進(jìn)而影響了休克早期識別與復(fù)蘇。細(xì)胞代謝水平（carbon dioxide, CO2）為有氧代謝產(chǎn)物，PcvaCO2是反映感染性休克患者氧代謝狀態(tài)的敏感指標(biāo)，動脈血CO2取決于肺泡通氣量，靜脈血CO2含量取決于組織產(chǎn)生CO2速率及組織灌注狀況，因此，在流出的靜脈血中CO2含量必然高于輸入的動脈血，血流動力學(xué)穩(wěn)定時，動靜脈血CO2分壓非常接近，Pcv-aCO2參考值為≤5 mmHg。若肺泡通氣量及組織產(chǎn)生的CO2的量基本不變，則Pcv-aCO2值取決于組織灌注水平。膿毒性休克患者血中H+增加，而使動靜脈血pH出現(xiàn)分離現(xiàn)象，機(jī)體將HCO3

-轉(zhuǎn)換H2CO3而使Pcv-aCO2升高。另外炎性因子的大量釋放，機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，組織CO2生成增加，Pcv-aCO2升高。Lamia等[12]研究表明，膿毒性休克患者早期較高的Pcv-aCO2與病死率相關(guān)。研究者推測PcvaCO2研究可反映循環(huán)血流量及組織灌注情況，用于評估嚴(yán)重膿毒癥休克的預(yù)后[9-13]。

乳酸是反映無氧代謝的敏感指標(biāo)，是反應(yīng)隱匿性休克的敏感指標(biāo)，感染性休克患者如血乳酸＞4 mmol/L，病死率達(dá)80%，Nguyen等[13]研究顯示，膿毒性休克患者復(fù)蘇6 h內(nèi)乳酸清除率≥10%，其病死率顯著降低。本研究發(fā)現(xiàn)，存活組入ICU即刻血乳酸、Pcv-aCO2，6 h血乳酸濃度、Pcv-aCO2較死亡組顯著降低、存活組6 h乳酸清除率較死亡組明顯增高，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示Pcv-aCO2升高者組織灌注無改善。Vallee等[14]以6 mmHg作為高Pcv-aCO2和低Pcv-aCO2的分界值，發(fā)現(xiàn)低Pcv-aCO2組6 h乳酸清除率更高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。低Pcv-aCO2組28 d病死率更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究顯示6 h Pcv-aCO2同6 h乳酸清除率呈負(fù)相關(guān)，而2012嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克管理指南指出[7]，6 h乳酸清除率以10%為界作為評估膿毒性休克患者住院期間病死率的指標(biāo)，具有較高的特異度和敏感度，6 h乳酸清除率＜10%是膿毒性休克預(yù)后不良的獨立因素[15]，提示膿毒性休克6 h高Pcv-aCO2者預(yù)后不良，避免了ScvO2假性正?；瘡亩Ｖ挂后w復(fù)蘇，及時、客觀反映了疾病的治療效果。但是，目前關(guān)于Pcv-aCO2的臨床意義還有爭論，Heinze等[16]認(rèn)為，Pcv-aCO2反映的主要是上半身灌注狀態(tài)，而不是全身，同時也不能反映局部的灌注狀態(tài)。所以，目前對Pcv-aCO2解讀仍需結(jié)合其他指標(biāo)綜合判斷。

綜上所述，Pcv-aCO2檢測是一項簡單成熟的技術(shù)，可以判斷膿毒性休克的組織灌注及氧代謝情況，6 h PcvaCO2對膿毒性休克具有良好的評估預(yù)后的作用。但本研究為單中心研究，樣本量少，今后仍需要開展多中心、對照、前瞻性的臨床研究來進(jìn)一步予以證實。

[1]黃英姿, 潘 純, 楊 毅. 嚴(yán)重感染/感染性休克診治進(jìn)展[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 22（4）: 446-448.

[2]聶保忠, 劉云龍, 汪 勇, 等. 膿毒性休克患者中心靜脈-動脈二氧化碳分壓差的臨床意義[J]. 安徽醫(yī)學(xué), 2012, 33（9）: 1134-1136.

[3]陳紅玉, 趙 釵, 趙 倩, 等. 中心靜脈血氧飽和度聯(lián)合靜動脈二氧化碳分壓差指導(dǎo)膿毒癥患者容量管理[J]. 中國全科醫(yī)學(xué), 2016, 19（11）: 1276-1281.

[4]楊新靜, 金 鈞, 黃 堅, 等.中心靜脈血二氧化碳分壓差聯(lián)合早期乳酸清除率對感染性休克患者預(yù)后的判斷價值[J]. 中國急救醫(yī)學(xué), 2015, 35（7）: 2410-2414.

[5]梁鋒鳴, 嚴(yán) 潔, 許紅陽, 等. 中心靜脈動脈血二氧化碳分壓差在反映感染性休克患者全身組織灌注的價值[J]. 中國急救醫(yī)學(xué), 2012, 32（11）: 971-975.

[6]Rivers E, Nguyen B, Havstad S,et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock [J]. N Engl J Med, 2001, 345（19）:1368-1377.

[7]Dellinger R P, Levy M M, Rhodes A,et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012 [J]. Intensive Care Med, 2013, 39（2）: 165-228.

[8]Caldukov K M, Len'kin A I, Kuz'kov V V,et al. Central venous blood oxygen saturation and venous to arterialPCO2difference after combined heart valve surgery [J]. Anesteziol Reanimatol, 2011, 56（3）: 19-21.

[9]吳 文, 李 敏, 吳海鷹, 等. 中心靜脈動脈血二氧化碳分壓差對血液凈化治療頑固性休克患者的預(yù)測價值[J]. 中國急救醫(yī)學(xué), 2015, 35（10）: 787-793.

[10]王媛媛, 蘇美仙, 劉歐亞, 等. ScvO2與 Pcv-aCO2在外科感染性休克液體復(fù)蘇中的臨床研究[J]. 中國急救醫(yī)學(xué), 2015, 35（10）: 954-958.

[11]周紹雄, 劉玉蘭, 張慶光, 等. 中心靜脈動脈二氧化碳分壓差在失血性休克患者容量監(jiān)測中的應(yīng)用[J]. 廣東醫(yī)學(xué), 2012, 32（11）: 921-923.

[12]Lamia B, Monnet X, Teboul J L. Meaning of arteriovenous PCO2difference in circulatory shock [J]. Minerva Anestesiol, 2006, 72（6）: 597-604.

[13]Nguyen H B, Rivers E P, Knoblich B P,et al. Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock [J]. Crit Care Med, 2004, 32（8）:1637-1642.

[14]ValleeF, Vallet B, Mathe O,et al. Central venous-toarterial carbon dioxide difference:an additional target for goal-directed therapy in septic shock [J]. Intensive Care Med, 2008, 34（12）: 2218-2225.

[15]Dellinger R P, Levy M M, Rhodes A,et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012 [J]. Crit Care Med, 2013, 41（2）: 580-637.

[16]Hein Z H, Paarmann H, Heringlake M,et al. Measruement of central and mixed venous-to-arterial carbon dioxide difference in cardiac surgery patients [J]. Appl Cardio pulm Pathophysiol, 2011, 15（1）: 29-37.

（2016-10-23收稿2016-11-29修回）

（責(zé)任編輯 宋宮儒）

Prediction of the prognosis in patients with septic shock by the central venous-to-arterial carbon dioxide difference

LIU Suxia, SHI Yuanfeng, WANG Yanli, and LIU Kexi. Intensive Care Unit, The First People's Hospital of Lianyungang City Affiliated to Xuzhou Medical University, Lianyungang 222002, China

ObjectiveThe study is aimed to analyze the value of central venous-to-arterial carbon dioxide difference (Pcv-aCO2) in predicting the prognosis of patients with septic shock.MethodsThirty patients with septic shock were divided into survival group and dead group in accordance with prognosis. Blood concentration of lactate and Pcv-aCO2after immediate admission to intensive care unit (ICU), blood concentration of lactate, Pcv-aCO2and lactate clearance rate 6 h after admission to ICU were tested and compared between two groups. The patients were divided into high Pcv-aCO2group and low Pcv-aCO2group according to whether the 6-hour Pcv-aCO2was below 6 mmHg or not, 28-day mortality rate and 6-hour lactate clearance rate were compared between the two groups. The correlation between 6-hour Pcv-aCO2and 6-hour lactate clearance rate was assessed. Using SPSS 22.0 software for statistical analysis.ResultsThe blood concentration of lactate level after immediate admission to ICU (4.60±1.30), 6-hour blood concentration of lactate level (3.10±1.20), PcvaCO2after immediate admission to ICU (5.12±1.26) and 6-hour Pcv-aCO2(3.28±1.62) reduced obviously in survival group as compared with dead group (P＜0.05), 6-hour lactate clearance rate (24.50±3.30) increased obviously in survival group as compared with dead group (P＜0.05）. 6-hour lactate clearance rate and the patients' 28-day mortality rate in high Pcv-aCO2group (11.26±8.87) and low Pcv-aCO2group (22.32±9.32) showed significant difference (P＜0.05). 6-hour Pcv-aCO2was negatively correlated with the 6-hour lactate clearance rate.ConclusionsSeptic shock patients with high 6-hour Pcv-aCO2have an unfavorable prognosis, the 6-hour Pcv-aCO2can be used as a good marker to predict prognosis of septic shock patients.

central venous-to-arterial carbon dioxide difference; lactate clearance rate; septic shock; prognosis

R441.9

10.13919/j.issn.2095-6274.2016.12.005

劉素霞，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師，E-mail：18961326708@189.cn

222002，徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港市第一人民醫(yī)院ICU