廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山醫(yī)院影像科CT室 （廣東 中山 528400）

楊宇凌 郭永飛 楊偉聰

甲狀腺乳頭狀癌的螺旋CT影像學(xué)表現(xiàn)及其病理學(xué)基礎(chǔ)

廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山醫(yī)院影像科CT室 （廣東 中山 528400）

楊宇凌 郭永飛 楊偉聰

目的探討甲狀腺乳頭狀癌的螺旋CT影像學(xué)表現(xiàn)及其病理學(xué)基礎(chǔ)。方法回顧性分析我院2012年6月至2015年6月36例經(jīng)手術(shù)切除后確診的甲狀腺乳頭狀癌患者的影像學(xué)及病理資料，分析其影像學(xué)表現(xiàn)的病理學(xué)基礎(chǔ)。結(jié)果36例甲狀腺乳頭狀癌患者螺旋CT診斷陽性率為92%。結(jié)論甲狀腺乳頭狀癌螺旋CT影像學(xué)表現(xiàn)具有其病理學(xué)基礎(chǔ)。

甲狀腺；體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)；病理

甲狀腺乳頭狀癌占甲狀腺惡性腫瘤發(fā)生率的70～80%[1]，常用的影像學(xué)檢查方法包括高頻超聲/核醫(yī)學(xué)等。核醫(yī)學(xué)檢查具有較大的放射性，對患者身體造成一定程度的傷害；超聲檢查具有一定的局限性，對甲狀腺周圍情況的觀察不夠全面；螺旋CT既為一種無創(chuàng)性檢查，又能全面觀察甲狀腺周圍組織情況及頸部淋巴結(jié)，總結(jié)其影像學(xué)表現(xiàn)及病理學(xué)基礎(chǔ)，可提高術(shù)前診斷正確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2012年6月至2015年6月36例經(jīng)手術(shù)切除后確診的甲狀腺乳頭狀癌患者的臨床資料，其中女22例、男14例，所有病例術(shù)前均行螺旋CT增強(qiáng)掃描觀察其影像學(xué)表現(xiàn)，之后行手術(shù)切除經(jīng)病理確診。

1.2 方法全部患者術(shù)前均螺旋CT甲狀腺雙期增強(qiáng)掃描，掃描設(shè)備為東芝64排螺旋CT，掃描參數(shù)為層厚5mm，螺距比為1.5，管電壓120KV,管電壓300mA，掃描范圍自下頜部至主動脈弓水平，平掃后經(jīng)高壓注射器由肘靜脈注碘佛醇對比劑80ml，注射流率3．Oml/s，分兩期行增強(qiáng)掃描，延遲時間分別為30s，60s，掃描完成后行冠狀位/矢狀位三維重建，層厚3mm，層間距2.5mm。再由兩位高年資診斷醫(yī)生詳細(xì)對結(jié)節(jié)的發(fā)生部位、密度、邊界、均勻性、內(nèi)部有無鈣化斑及其特點(diǎn)、強(qiáng)化方式及周圍淋巴結(jié)等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析與比較。

2 結(jié) 果

36個結(jié)節(jié)CT圖像中，66%(23/36)發(fā)生于甲狀腺右側(cè)葉，42%(15/36)為雙側(cè)葉多發(fā)結(jié)節(jié)；92%(33/36)表現(xiàn)為低密度實(shí)性結(jié)節(jié)，8%(3/36)表現(xiàn)為囊性為主結(jié)節(jié)；52%(19/36)表現(xiàn)為邊界不清或突破甲狀腺包膜；26%(9/36)表現(xiàn)為病灶周邊薄層低密度環(huán)；75%(27/36)內(nèi)部可見鈣化，其中55%(20/36)表現(xiàn)為細(xì)點(diǎn)狀鈣化，20%(7/36)表現(xiàn)為桿狀或條狀鈣化；61%(22/36)表現(xiàn)為增強(qiáng)掃描不均勻較明顯強(qiáng)化，且呈“快進(jìn)快出”強(qiáng)化方式，30%(11/36)呈病灶邊緣多發(fā)結(jié)節(jié)狀、乳頭狀強(qiáng)化；8%(3/36)可探及周圍異常腫大淋巴結(jié)，其中2例經(jīng)病理證實(shí)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3 討 論

隨著甲狀腺癌的發(fā)生率逐年增高，螺旋CT作為一種甲狀腺病灶定性的檢查手段，能全面客觀的判斷頸部淋巴結(jié)、周圍組織浸潤情況，逐漸成為甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前診斷的重要手段。總結(jié)以上病例及國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，甲狀腺乳頭狀癌的CT影像學(xué)表現(xiàn)具有如下特征：(1)密度：甲狀腺乳頭狀癌病理基礎(chǔ)是分化不一的癌細(xì)胞圍繞纖維血管中心呈乳頭狀排列(圖1-2)，密度的高低及均勻性與腫瘤細(xì)胞間質(zhì)的多少、病灶中瘤細(xì)胞核異型性、細(xì)胞分化程度、囊變、出血、壞死、纖維化等相關(guān)，故多表現(xiàn)為實(shí)性不均勻的低密度結(jié)節(jié)。本組患者92%表現(xiàn)為實(shí)性不均勻的低密度結(jié)節(jié)。(2)腫塊邊界：甲狀腺乳頭癌呈浸潤性、不規(guī)則的生長方式，故病灶邊緣不光整，部分病灶可突破甲狀腺包膜向外生成，故表現(xiàn)為甲狀腺包膜不完整。本組患者52%表現(xiàn)為邊界不清或突破甲狀腺包膜(圖3)，部分結(jié)節(jié)邊緣可見“毛刺狀”的改變，螺旋CT的多平面重建為診斷醫(yī)師準(zhǔn)確的判斷甲狀腺包膜完整性提供了較可靠的依據(jù)。另外，本組病例中，26%病灶周邊見薄層低密度環(huán)(圖4)，即“暈環(huán)征”，有學(xué)者認(rèn)為該征象是診斷甲狀腺乳頭狀癌的一個的重要特征[2]，但也有研究傾向微小結(jié)節(jié)性甲狀腺腫也存在該征象，考慮該征象無法用于鑒別這兩種結(jié)節(jié)[3-4]。結(jié)合一部分患者超聲影像表現(xiàn)及病理學(xué)鏡下所見，筆者考慮可能與腫物包膜的炎癥反應(yīng)或纖維組織增生形成相關(guān)。(3)腫塊內(nèi)鈣化特點(diǎn)：微小鈣化是提示甲狀腺乳頭狀癌的又一特征，提示砂礫體形成，過半的甲狀腺乳頭狀癌病理可見到砂粒體[5]，為甲狀腺乳頭狀癌的特異性表現(xiàn)(圖1-2)，這是由于細(xì)胞供血不足導(dǎo)致組織退變、壞死而產(chǎn)生的鈣鹽沉積所致。本組鈣化的出現(xiàn)率約為75%，其中55%表現(xiàn)為細(xì)點(diǎn)狀鈣化(直徑≤2mm)(圖5-6)，20%表現(xiàn)為桿狀、條狀鈣化；同時鈣化的分布一般認(rèn)為，甲狀腺乳頭狀癌的鈣化更傾向位于腫物中心，呈“向心性”分布。(4)腫塊血流特點(diǎn)：本組病例中61%患者兩期增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化方式，考慮與甲狀腺乳頭狀癌血供豐富的原因相關(guān)，但強(qiáng)化程度很少強(qiáng)于正常甲狀腺實(shí)質(zhì)；30%患者增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為囊性變伴明顯強(qiáng)化的乳頭狀壁結(jié)節(jié)，有學(xué)者認(rèn)為這是甲狀腺乳頭狀癌的典型征象[6-7]。(5)周圍腫大淋巴結(jié)：頸部可見異常腫大淋巴結(jié)可作為提示甲狀腺癌的又一重要標(biāo)志，特別是當(dāng)淋巴結(jié)內(nèi)部密度不均勻或環(huán)形強(qiáng)化時，也是診斷的特征性指標(biāo)；本組3例患者可探及周圍異常腫大淋巴結(jié)，其中2例(66.7%)病理明確為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

圖1-2 鏡下可見復(fù)雜的乳頭狀結(jié)構(gòu)，表面被覆上皮細(xì)胞呈立方形，胞質(zhì)淡染，細(xì)胞核增大、深染，部分胞核可見核溝，見沙粒體，周圍纖維組織增生，腫瘤細(xì)胞浸潤間質(zhì)。圖3 CT三維重建示甲狀腺結(jié)節(jié)突破甲狀腺下緣包膜，甲狀腺包膜不完整。圖4 CT示甲狀腺周邊低密度環(huán)。圖5-6 甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)呈實(shí)性低密度，內(nèi)部密度不均勻，可見沙礫樣鈣化。

4 總 結(jié)

綜上，螺旋CT鑒于其優(yōu)于彩色超聲，能對頸部淋巴結(jié)情況及病灶周圍組織浸潤情況進(jìn)行較客觀的判斷，三維重建能各個方向顯示病灶的整體情況及較準(zhǔn)確判斷甲狀腺包膜的完整性，對甲狀腺乳頭狀癌的診斷有一定價值。通過對甲狀腺腫塊的發(fā)生部位、大小、密度及均勻性、邊界、有無病灶周邊低密度環(huán)、內(nèi)部有無強(qiáng)化斑及其特點(diǎn)、兩期增強(qiáng)掃描強(qiáng)化方式及周圍淋巴結(jié)特征深入分析，找出了甲狀腺乳頭狀癌的CT影像學(xué)特征，尤其當(dāng)出現(xiàn)甲狀腺包膜不完整、病灶內(nèi)部沙礫狀鈣化或頸部淋巴結(jié)異常增大時，是提示甲狀腺乳頭狀癌的關(guān)鍵信息，總結(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)CT影像學(xué)特征能提高診斷正確率，但對于一些甲狀腺微小結(jié)節(jié)，或多結(jié)節(jié)相互融合，影像學(xué)特征不明顯時，仍需結(jié)合彩色超聲、核醫(yī)學(xué)等其他檢查結(jié)果及臨床表現(xiàn)綜合考慮，以提高診斷準(zhǔn)確性。

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The Imaging Findings and Pathological Basis of Papillary Thyroid Carcinoma in Spiral CT

YANG Yu-ling, GUO Yong-fei,YANG Wei-cong. Image Division CT Room, Zhongshan Hospital Affliated to Guangzhou University of Chinese Medicine, Zhongshan 528400, Guangdong Province, China

ObjectiveTo explore the CT imaging features and pathologic fndings of papillary thyroid carcinoma.MethodsThe CT images of 36 cases from June 2012 year to June 2015 year with histopathology-proven papillary thyroid carcinoma were retrospectively reviewed Analysis the pathologic basics of CT images.ResultsThe positive rate in CT images is 92% of 36 cases.ConclusionThe CT imaging features of papillary thyroid carcinoma are based on the pathologic fndings.

Thyroid; Tomography, X-ray Computed; Pathology

R736.1；R445.3

A

2016-04-08

楊宇凌，女，主治醫(yī)師，研究方向：醫(yī)學(xué)影像診斷

楊宇凌

D0I:10.3969/j.issn.1009-3257.2016.02.003