劉 佩

護理管理

基于循證的壓瘡信息化系統(tǒng)開發(fā)與應用

The development and application of evidence-based information system of the pressure sore

劉 佩

循證醫(yī)學對臨床決策的影響越來越大，臨床決策支持是信息化發(fā)展的高級階段。支持臨床決策的壓瘡信息系統(tǒng)的研發(fā)，對預防醫(yī)院內發(fā)生壓瘡及提高壓瘡治愈率具有重要意義。本文主要從壓瘡信息系統(tǒng)的開發(fā)與應用全面介紹基于循證的壓瘡信息系統(tǒng)開發(fā)的關鍵技術點，將循證護理、信息科技與臨床實踐相結合，培養(yǎng)具備循證護理實踐能力的高水平次護理人才，應用循證實踐提高護理質量。

循證；壓瘡信息系統(tǒng)；開發(fā)；應用

護理安全一直是護理質量管理的重點，而壓瘡的管理是護理安全管理的重中之重。預防壓瘡是臨床護理中的一項重要工作,也是世界范圍內常見的護理難題?，F(xiàn)有的壓瘡信息管理系統(tǒng)能有效地對壓瘡監(jiān)控與上報進行追蹤，但對臨床護理人員的預防及處理等臨床決策的指導明顯存在不足。循證實踐在全球衛(wèi)生保健領域已不是一個全新的概念[1]。循證醫(yī)學對臨床決策的影響越來越大。隨著網絡信息技術的飛速發(fā)展，為促進臨床護理人員開展與當今最新、最嚴謹的證據相匹配的壓瘡護理工作， 我院于2013年研發(fā)設計的基于循證[2]的壓瘡信息管理系統(tǒng),用于幫助臨床護理人員選擇科學地預防與護理壓瘡的措施，規(guī)范壓瘡管理流程,通過3年實踐取得良好效果?，F(xiàn)將此系統(tǒng)的開發(fā)及應用介紹如下。

1 壓瘡信息管理系統(tǒng)研發(fā)團隊

研發(fā)團隊由護理部信息小組、壓瘡小組及信息科工程師共同組成。護理部信息小組及信息科工程師負責具體實施與推進，包括計劃、開發(fā)、測試、組織實施、問題匯總及反饋。壓瘡小組基于2009年及2014年美國、歐洲及泛太平洋壓力損傷聯(lián)盟發(fā)表的《壓瘡的預防與治療：快速參考指南》的證據級別、證據強度及推薦意見強度，將正向推薦的措施納入壓瘡信息系統(tǒng)[2-3]，系統(tǒng)以提示的形式來指導臨床護理人員對壓瘡風險患者提供循證護理。在開發(fā)試用過程中，根據臨床科室的反饋，及時更新指引升級系統(tǒng)，以便為臨床護理人員提供最新、最佳證據指導。

2 壓瘡信息管理系統(tǒng)主要構架

壓瘡信息管理系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system, HIS)信息共享，自動獲取患者基本信息。設計2個壓瘡系統(tǒng)模塊：壓瘡風險預警評估系統(tǒng)和壓瘡報告系統(tǒng)。壓瘡風險預警評估系統(tǒng)包括Brarden評分表[4]、壓瘡相關因素、預防措施、護士長評價4部分。壓瘡報告系統(tǒng)包括壓瘡評估表、處理措施、護士長檢查意見、造口治療師會診意見、護理部跟蹤指導及效果評價。

2.1 壓瘡風險預警評估系統(tǒng)

該模塊由病房護理人員和護士長登陸使用。第一步：責任護士評估患者的壓瘡高風險部位，根據系統(tǒng)提示框進行選擇；第二步：責任護士對患者進行Brarden評分，系統(tǒng)根據評分自動顯示患者風險等級；第三步：責任護士評估患者壓瘡風險的其他相關因素，根據系統(tǒng)提示框進行選擇；第四步：信息系統(tǒng)根據護理人員評估的結果，自動跳出有循證依據的護理措施，責任護士根據系統(tǒng)提示框指引選擇可行的護理措施，并根據患者個體情況予以補充措施；第五步：責任護士檢查簽名提交護士長審核。護士長評價責任護士的評估是否到位、措施是否科學可行，提出整改意見，確認簽名。

2.2 壓瘡報告系統(tǒng)

2.2.1 報告系統(tǒng)

包括壓瘡評估表、處理措施、護士長檢查意見，由病房護理人員和護士長登陸使用。壓瘡評估表填寫內容由造口治療師依據傷口評估理論[5]設計，包括壓瘡的解剖部位、大小、深度、基底顏色、滲液、氣味、邊緣及周圍皮膚、潛行及竇道、溫度、感染、疼痛，指導護理人員對壓瘡進行評估并規(guī)范護理人員評估記錄。信息系統(tǒng)根據傷口評估狀況彈出對應的處理措施提示框，由責任護士根據患者實際情況在系統(tǒng)提示框進行選擇。護士長根據壓瘡定性、壓瘡描述、護理措施及落實情況，確定是否進行護理會診后提交。提交后，壓瘡信息上傳到護理部。

2.2.2 監(jiān)控系統(tǒng)

壓瘡信息上傳到護理部后，造口治療師按科室申請進行會診，護士長每周1～2次到現(xiàn)場查看及指導直至患者壓瘡痊愈或出院。

3 壓瘡信息化系統(tǒng)應用

3.1 壓瘡風險預警信息平臺

與護理人員僅憑經驗對患者進行壓瘡預防不同，壓瘡信息系統(tǒng)提醒框會提醒需要采取的措施，護理人員可根據實際情況選擇數個針對性預防措施進行處理，促進護理人員運用循證的思維采取集束化護理預防壓瘡的發(fā)生，有效避免護理措施單一和不恰當。有研究[6]表明，集束化護理的干預理念在難免性壓瘡管理中的作用日益受到重視，即將數個核心、有效的干預措施結合在一起對患者進行干預，不僅體現(xiàn)了干預措施的針對性、綜合性，對措施的科學性也提出了要求。臨床護理人員對患者的評估及采取的措施在壓瘡風險預警信息平臺的提醒框進行確認，系統(tǒng)即自動生成“壓瘡風險預警評估單”，作為護理記錄的一部分打印后，存入患者病歷保存。

3.2 壓瘡報告信息平臺

在壓瘡報告信息平臺中，壓瘡的評估主要是針對壓瘡傷口及愈合過程的評估與監(jiān)測[2]。引導護理人員按照傷口評估三角的理念進行壓瘡的評估[7]。信息系統(tǒng)提醒框會提示有循證依據的壓瘡處理措施供臨床護理人員選擇，護理人員可根據實際情況選擇數個針對性處理措施進行處理，方便了護理人員進行壓瘡上報，縮短了信息傳遞時間，也縮短了患者的壓瘡治療時間，節(jié)約了醫(yī)療成本，提高了管理的效率[8]。

3.3 患者的動態(tài)監(jiān)控

建立科學的壓瘡管理流程可以有效預防壓瘡的發(fā)生[9]。管理者以建設性和幫助姿態(tài)對待下屬問題，可以有效提高管理實效[10]。壓瘡風險管理利用信息化手段不僅滿足了護理工作需要，保證了臨床有效的護理時數，解放了護理人員人力資源，而且使上報工作實現(xiàn)真實性、準確性、及時性，真正做到了對患者的動態(tài)監(jiān)控。

3.4 規(guī)范護理安全管理

在三級綜合醫(yī)院評審檢查中，將壓瘡風險管理作為衡量護理質量的標準之一，其要求從評估、報告流程到處置措施，整體看壓瘡風險管理是否符合護理質量的標準要求，促使了壓瘡防治從以往的經驗型管理到科學評估、預警防范、及時報告和規(guī)范處置信息化監(jiān)控的轉化。護理人員在壓瘡信息管理系統(tǒng)上完成壓瘡及高?；颊呱蠄螅芾碚吒鶕蟊磉M行動態(tài)、全程預測[11]，可實時掌握壓瘡患者轉歸情況。對于Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡或護理效果欠佳的壓瘡，系統(tǒng)中有會診流程，請造口治療師進行會診，提高壓瘡治愈率。

4 小結和展望

護理實踐是一門科學，在與有關患者照護的決策過程中護理人員起著關鍵性的作用，盡管全球的護理活動存在著變異性大、嚴重缺乏科學依據的問題，但我國有越來越多的護理人員致力于提高中國的護理學科水平。將循證護理、信息科技與臨床實踐相結合，以保證護理工作擁有現(xiàn)代知識、信息和最前沿的專業(yè)能力，培養(yǎng)具備循證護理實踐能力的高層次護理人才，應用循證實踐提高護理質量。

壓瘡管理是護理工作的重點和難點，壓瘡預防包括壓瘡高危風險患者識別及需針對不同患者、不同風險因素采取的不同預防措施[12]。從全球范圍來看, 近年來壓瘡的發(fā)生率并沒有顯著下降。1989～2009年美國壓瘡現(xiàn)患率為9.2%～15.5%, 醫(yī)院獲得性壓瘡發(fā)生率為5.0%～8.6%[13-15]。美國2000～2012年每年因醫(yī)院獲得性壓瘡引起的死亡人數達60 000人,增加的治療費用無法預計[16]。目前,我國大范圍的壓瘡發(fā)生率的調查較少, 蔣琪霞等[11]進行的綜合性醫(yī)院壓瘡現(xiàn)患率多中心聯(lián)合調研結果顯示壓瘡現(xiàn)患率為1.579%, 醫(yī)院獲得性壓瘡發(fā)生率為0.628%。壓瘡不僅會使患者延長住院時間、增加經濟負擔, 更重要的是給患者帶來痛苦, 加重病情, 嚴重時甚至可繼發(fā)感染引起敗血癥而危及生命。

隨著科學技術的發(fā)展，幫助護理人員選擇最佳護理措施有望在護理信息系統(tǒng)中實現(xiàn)智能決策支持，信息系統(tǒng)能支持護理相關評估和預測分析，并給出具體的集束化護理建議。我院壓瘡信息系統(tǒng)的開發(fā)正是為此目標做積極嘗試，通過此系統(tǒng)3年的運行，滿足了臨床護理人員對壓瘡護理的信息需求，改善了臨床決策，指導護理人員運用循證護理的方法為患者提供護理活動，同時進一步規(guī)范了我院的護理電子病歷。

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518000 廣東深圳，北京大學深圳醫(yī)院

10.3969/j.issn.1674-3768.2017.03.024

2016-07-22)