李 霞

綜 述

經鼻高流量氧療進行呼吸支持的研究進展

A literature review of high flow nasal cannula respiratory support

李 霞

利用PubMed等外文數(shù)據庫收集近年來關于成人使用經鼻高流量氧療(high-flow nasal cannula，HFNC)進行的相關性研究。經鼻高流量氧療在國外廣泛應用于急性低氧性呼吸衰竭患者、外科手術后患者、呼吸衰竭未行氣管插管患者、免疫抑制患者、心功能不全患者，與其他氧療方式、無創(chuàng)正壓通氣比較，在改善氧合及提高舒適性方面具有優(yōu)勢。HFNC可以替代成人和早產兒無創(chuàng)通氣，但HFNC能否降低成人呼吸衰竭患者的氣管插管率及如何正確把握治療效果與應用時機的關系，尚需更多、更大型隨機研究結果。

經鼻高流量氧療；氣管插管；無創(chuàng)通氣

經鼻高流量氧療(high-flow nasal cannula，HFNC)是通過無需密封的鼻塞導管直接將一定氧濃度的空氧混合高流量氣體輸送給患者的一種氧療方式，作為一種無創(chuàng)呼吸支持的形式，其能迅速地改善氧合，目前可以應用于急性低氧性呼吸衰竭患者、外科手術后患者、呼吸衰竭未行氣管插管患者、免疫抑制患者、心功能不全患者等。國外研究者開展了很多以經鼻高流量氧療為主題的研究，其臨床價值得到肯定。但該氧療方式進入中國使用的時間不長，相關研究報道不多。本文收集了國內外近年來相關文獻資料23篇進行綜述。

1 HFNC的特點

1.1 高流量加溫、加濕給氧

HFNC能夠經鼻導管給予加溫、加濕的高濃度氧氣，氣流量可高達60 L/min，由于氣流量可以設置為超過多數(shù)呼吸功能衰竭患者的吸氣峰流量水平，從而保證了氧濃度的恒定；HFNC的加溫、加濕功能可以保護氣道黏膜，增強黏膜纖毛的清理能力。合理的氣道濕化，可以稀釋呼吸道分泌物，保持氣道的通暢和濕潤，維持呼吸道的正常功能，有效預防肺部感染等并發(fā)癥[1]。陳玉葉等[2]的研究也表明， 氣道的充分濕化，即使是對沒有咳嗽反射的昏迷患者，也能保持呼吸道纖毛運動活躍，從而保證有效地引流呼吸道分泌物，避免分泌物粘稠或形成痰痂阻塞呼吸道，確保呼吸道通暢。

1.2 增加功能性殘氣量

Riera等[3]通過電阻抗斷層成像技術評估高濃度鼻導管吸氧、體位與呼氣末容積的關系指出，無論采取何種姿勢，經鼻導管吸入高流量氣流均可以通過增加功能性殘氣量來增加整體區(qū)域性呼氣末肺阻抗。

1.3 產生低水平持續(xù)氣道正壓

Urbano等[4]通過一項體外試驗探討高流速模型產生的壓力在小兒氣道中的作用，結果3種接口-鼻導管、鼻面罩和口鼻面罩下所產生的壓力是非常類似的。被記錄到的最高壓力值是經由鼻導管或鼻面罩以流速為20 L/min氧療所產生的4 cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)壓力。當假人保持張口時，則無法在氣道和咽喉偵測到壓力。由此可見，高流速氧氣治療系統(tǒng)于實驗模型中會產生低程度持續(xù)氣道正壓，即使是使用很高的流速。另外，有研究[5-6]證實，HFNC能產生流量依賴性持續(xù)氣道正壓，因上氣道沖刷作用減少死腔，同時高流量氧療能夠持續(xù)清除CO2。

2 HFNC的臨床應用

2.1 應用于急性低氧性呼吸衰竭患者

Frat等[7]報告了1項針對310例急性低氧性呼吸功能衰竭患者的隨機多中心試驗結果顯示，與標準氧療或無創(chuàng)通氣相比，HFNC患者的主要預后指標(氣管插管比例)更低，但差異無統(tǒng)計學意義(分別為38%VS 47%和50%)。但是，包括238例初始重度低氧血癥氧合指數(shù)[動脈血二氧化碳分壓(PaO2)/氧濃度(fraction of inspire O2,FiO2)≤200 mmHg(1kPa=7.5mmHg)]患者的事后校正分析顯示，HFNC組患者插管率顯著低于其他2組患者(P=0.009)；在全部隊列的310例患者中，與標準氧療組或無創(chuàng)通氣組相比，HFNC增加了患者無機械通氣的天數(shù)，并降低了病死率。與其他氧療方式相比，HFNC能夠減少呼吸不適，并降低呼吸困難的嚴重程度[8]。在相同的PaCO2水平下，HFNC患者呼吸頻率更慢，提示能夠減少肺死腔。而肺死腔增加可造成低氧血癥及急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)引起的急性呼吸功能衰竭患者病死率增加[9]。無創(chuàng)通氣組平均潮氣量超過9 mL/kg體質量，肺損傷程度顯著增加，從而導致病死率高于高流量氧療組[10]。

Lenglet等[11]探討了急性呼吸衰竭時高流量鼻導管使用的可行性與有效性。該研究納入了在急診室中需要高于9L/min氧氣的患者或是經氧療仍持續(xù)表現(xiàn)呼吸窘迫的患者，結果發(fā)現(xiàn)與非重復使用的呼吸面罩比較，高流量鼻導管可明顯減少呼吸困難的評分(呼吸頻率由每分鐘28次減少為25次，血氧飽和度由90%增加為97%)，并有良好的耐受性，且未發(fā)現(xiàn)副作用。因此，高流量鼻導管可以減緩呼吸困難和改善急性低血氧癥呼吸衰竭的呼吸頻率。

2.2 應用于外科術后患者

腹部手術后實施無創(chuàng)通氣能夠減少術后肺部并發(fā)癥，包括需要再次氣管插管[12-13]。另一項研究[14]顯示，與常規(guī)氧療、肺部物理治療及支氣管解痙藥物治療相比，使用具有吸氣相輔助的無創(chuàng)通氣，能夠使得再插管比例降低一半。

Stephan等[15]報告了一項大樣本多中心隨機試驗，將830例接受心胸外科術后患者(均已發(fā)生或具有發(fā)生術后呼吸功能衰竭的風險)隨機分為持續(xù)HFNC組和間斷無創(chuàng)通氣組。無創(chuàng)通氣組416例患者中91例(22%)治療失敗，HFNC組414例患者中87例(21%)治療失敗，絕對危險差異0.9% (95% CI，4.9%～6.6%)。由此可見，HFNC治療效果好于無創(chuàng)通氣。

2.3 應用于呼吸衰竭未行氣管插管者

Peters等[16]收集了50例缺氧性呼吸窘迫因拒絕行氣管插管而使用HFNC治療的患者。納入患者主要為肺間質纖維化、肺炎、慢性阻塞性肺病、癌癥、血液系統(tǒng)惡性腫瘤和充血性心力衰竭患者，住院死亡率為60%。HFNC起始設定平均氧氣濃度為67%，流量為43L/min。患者的平均血氧飽和度從89.1%上升到94.7%，呼吸頻率從31次/min下降至25次/min。有9位患者最后使用無創(chuàng)通氣治療，HFNC治療時間的中位數(shù)為30 h。因此，缺氧性呼吸窘迫患者拒絕行氣管插管時使用HFNC可提供適當?shù)难鹾希⒊蔀榱硪环N無創(chuàng)通氣方式。

2.4 應用于免疫抑制患者

Lemiale等[17]在法國的28個ICU進行一項多中心隨機對照試驗，將免疫功能抑制的成年患者隨機分為無創(chuàng)通氣組或單純氧療組，主要預后指標為28天病死率。無創(chuàng)通氣組28天病死率為24.1%，氧療組為27.3%，無創(chuàng)通氣組38.2%的患者發(fā)生氧合功能衰竭，氧療組為44.8%，2組獲得性感染、機械通氣時間、ICU住院日及總住院日等指標差異無統(tǒng)計學意義。由此得出結論，對于合并急性缺氧性呼吸功能衰竭的免疫功能抑制患者，無創(chuàng)通氣的治療效果并不好于單純氧療?？蓢L試高流量氧療應用于免疫功能抑制患者的呼吸功能衰竭。

2.5 應用于心功能不全患者

Roca等[18]對10例Ⅲ度心力衰竭患者使用了HFNC，在超聲心動圖的導引下發(fā)現(xiàn)，隨著輸出流量的升高，心臟的前負荷逐漸降低，而呼吸頻率也從使用HFNC之前的23次/min下降到17次/min和13次/min，從而使Ⅲ度心力衰竭患者受益。Carratalá等[19]對5例由急性肺水腫引起的急性心力衰竭患者進行短暫的傳統(tǒng)氧療后進行無創(chuàng)通氣支持，隨后使用HFNC，發(fā)現(xiàn)在無創(chuàng)通氣后的穩(wěn)定期使用傳統(tǒng)的文丘里面罩無法滿足患者的氧合需求，而使用HFNC后氧合明顯改善，呼吸困難程度也明顯降低。

2.6 應用于拔除氣管插管后、氣管插管及需行氣管鏡操作的患者

Maggiore等[20]在一項單中心研究中對拔除氣管插管后患者應用HFNC與經文丘里面罩吸氧效果進行了比較，證實了HFNC組24、36、48 h PaO2/FiO2更高，而36 h的血氧分壓(PaO2)更高，且HFNC組更少患者需要使用無創(chuàng)正壓通氣或氣管插管。據報道[21]，HFNC應用于肺泡灌洗有創(chuàng)操作中，能夠提高操作的安全性。有報道提出[22]，在氣管插管時也可運用HFNC。

3 小結

HFNC作為一種新的氧療方式，能有效改善氧合，減少有創(chuàng)以及無創(chuàng)機械通氣概率，并通過加溫、濕化裝置使氣體達到人體最適宜的溫、濕度，提高舒適性，與傳統(tǒng)氧療方式相比有著明顯優(yōu)勢。雖然HFNC治療已經取得了一些令人滿意的結果，但仍有一部分患者需要轉為有創(chuàng)機械通氣，實施時需密切觀察患者對治療的反應，及時調整治療方式，避免延誤病情。隨著HFNC的廣泛應用，為臨床氧療提供了更多的選擇，但其能否降低成人呼吸衰竭患者的氣管插管率及如何正確把握治療效果與應用時機的關系，尚需更多、更大型的研究驗證其療效及臨床應用價值。

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400010 重慶，重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學科

10.3969/j.issn.1674-3768.2017.03.030

2016-06-27)