崔維 劉寶戈

. 述評 Editorial .

頸椎前路減壓融合術治療復雜頸椎病的若干問題思考

崔維 劉寶戈

頸椎??；外科手術；減壓術，外科；脊柱融合術

隨著社會老齡化的不斷加劇及退行性頸椎疾病特點的演化，復雜頸椎病的手術治療成為脊柱外科的重點、難點、熱點。多節(jié)段病變 ( ≥3個節(jié)段 )；脊髓型頸椎病及混合型頸椎病占比增加；巨大骨贅、后縱韌帶及黃韌帶骨化肥厚；頸椎后凸畸形或頸椎不穩(wěn)，骨質(zhì)疏松等，均對頸椎外科醫(yī)生提出挑戰(zhàn)。

盡管 ACDF 術式已走過半個多世紀的歷程，仍有許多尚未解決及新出現(xiàn)的問題等待脊柱外科醫(yī)生探討研究。任何爭論的提出、細節(jié)的改進、問題的解決，都將是頸椎外科的進步，惠及廣大頸椎退行性疾病患者。

一、內(nèi)植物問題

早期 ACDF 術式使用自體三面皮質(zhì)髂骨作為融合介質(zhì)，目前自體骨仍是最理想的融合材料。但自體髂骨易出現(xiàn)松動脫落、椎間隙塌陷、頸椎力線不良，多節(jié)段手術椎間融合率下降、髂骨區(qū)并發(fā)癥等。

聚醚醚酮 ( poly ether ether ketone，PEEK ) 材料椎間融合器聯(lián)合頸前路鈦板的 ACDF with Plate 術式解決了自體髂骨植骨融合的并發(fā)癥，能夠維持椎間隙高度及頸椎曲度。長節(jié)段鈦板的安放增加了術中軟組織損傷的風險及術后鈦板相關并發(fā)癥的發(fā)生率。鈦板過長及安放傾斜也是加速鄰近節(jié)段退變 ( adjacent segment degeneration，ASD ) 不可忽視的因素。

具有即刻穩(wěn)定性的零切跡頸椎椎間融合系統(tǒng)在設計之初期望能夠在兼顧融合與穩(wěn)定的同時避免鈦板并發(fā)癥。近十年的臨床應用表明其融合率不低于傳統(tǒng)融合方式，植入過程中更需重視對終板的處理。對于多節(jié)段ACDF 應用零切跡椎間融合器術后頸椎曲度及矢狀位力線的維持及長期療效尚待進一步觀察[1]。

二、頸椎矢狀位力線

復雜頸椎病常合并頸椎后凸畸形及頸椎矢狀位力線失平衡。研究證實頸椎矢狀位力線與頸痛、神經(jīng)癥狀密切相關。Cobb’s 角并不能完全體現(xiàn)頸椎矢狀位力線的變化。T1傾斜角 ( T1Slope ) 和 C2～7矢狀位垂直軸( C2～7SVA ) 是兩個體現(xiàn)頸椎矢狀位力線的重要參數(shù)。T1Slope 在不涉及 C7～T1節(jié)段的頸椎手術中是恒定不變的，其角度大小決定了頸椎在矢狀面的代償能力。C2～7SVA≥40mm 判定為頸椎矢狀位力線失平衡[2]，多個研究表明，SVA 與健康相關生活質(zhì)量 ( health-related quality of life，HRQOL ) 呈正相關，且失平衡時頸部肌肉耗能增加造成頸痛[3]。應在術前根據(jù)矢狀位力線參數(shù)針對性的制訂手術策略及方案，并在術中糾正 C2～7SVA至正常范圍。

三、C5 神經(jīng)根麻痹

對于多節(jié)段頸椎病的 ACDF 治療，應重視 C5神經(jīng)根麻痹這一嚴重并發(fā)癥。研究表明，前路手術 C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率約為 4.3%，且隨減壓節(jié)段的增多而增高[4-6]。前路手術≥3節(jié)段時發(fā)生率為 11.9%～12.5%[7]。頸椎曲度糾正過度、椎間隙撐開過高、神經(jīng)根管減壓不徹底均是造成 C5神經(jīng)根麻痹的重要因素。

四、術中安全性

復雜頸椎病常合并椎體后緣巨大骨贅、后縱韌帶及黃韌帶骨化肥厚、椎體失穩(wěn)、椎管狹窄。經(jīng)椎間隙減壓常因出血、光線不良、視野狹小導致減壓不足及操作誤損傷。1968年 Yasargil 首次在脊柱手術中使用顯微鏡，并取得滿意的結果。使用顯微鏡技術進行 ACDF 手術，可以放大術野、獲得良好的照明，更好的人體工程學及操作角度，提高手術安全性。研究證明使用顯微鏡并不增加手術時間及感染率，并能顯著減少出血量及神經(jīng)損傷幾率[8]。

自從家里的房子沒了以后，溫衡一想起陶小西就覺得自己還不算孤苦無依，可是現(xiàn)在她連去找他，在他身邊待一會兒的勇氣都沒有了，她也從心里明白。

及時、準確地判斷術中脊髓功能損害是決定頸椎病患者預后的重要因素。術中神經(jīng)電生理監(jiān)測( intraoperative neuromonitoring，IONM ) 技術已成為頸椎外科術中監(jiān)測神經(jīng)功能最有效的方法[9]。多模式監(jiān)測技術 ( multimodal intraoperative monitoring，MIOM ) 常規(guī)使用 SEP + TES-MEP + Free-run EMG 三聯(lián)模式，同時監(jiān)測脊髓前、后各束傳導通路，及時反映脊髓上 / 下行傳導功能，兼顧脊神經(jīng)根功能。增高監(jiān)測的敏感度及特異度，減少假陽性及假陰性率，確保手術安全。

五、鄰近節(jié)段退變及運動學變化

影像學上的 ASD 與有癥狀的 ASD 是否與融合手術密切相關，還是僅以自然退變因素為主，仍是討論的焦點[10-11]。脊柱外科醫(yī)生在手術中應該盡量規(guī)范操作，將人為影響因素降至最低，包括鈦板置放、損傷鄰近節(jié)段的前縱韌帶及纖維環(huán)、定位時損傷椎間盤等。融合與非融合 Hybrid 手術近來多有報道，但對鄰近節(jié)段退變的影響還缺乏長期隨訪及高等級證據(jù)的支持[12]。

頸椎節(jié)段瞬時旋轉中心是頸椎運動學的重要參數(shù)，是椎間盤維持生理運動的基礎。研究表明節(jié)段瞬時旋轉中心位于椎體后上方，退變的瞬時旋轉中心會發(fā)生位移，且這種改變早于影像學上可觀測到的退變表現(xiàn)及退變癥狀[13-14]。隨著運動學研究的進一步深入，對頸椎退變可能出現(xiàn)新的認識。

總之，復雜性頸椎病的治療應基于下述原則：( 1) 根據(jù)系統(tǒng)性的評估制訂術前計劃；( 2) 充分減壓及減壓技術是保證手術療效的關鍵；( 3) 合理選擇融合或非融合技術；( 4) 應用各項技術設備保障手術安全性；( 5) 重視頸椎矢狀位力線。

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Reconsideration of anterior cervical decompression and fusion in the treatment of severe cervical degenerative diseases

CUI Wei, LIU Bao-ge.
Department of Orthopaedic Surgery, Beijing Tiantan Hospital, Capital Medical University, Beijing, 100050, China

Severe cervical degenerative disease was usually difficult in decision making which complicated with multi-segment degeneration. It associated with severe spinal cord compression, ligament ossification, or cervical deformity. Anterior cervical decompression and fusion ( ACDF ) in treating severe cervical degeneration is still controversial, including interbody fusion system with Zero-profile cage for cervical curvature, correlation between cervical sagittal alignment and the health-related quality of life, C5nerve root palsy postoperatively, application of microscopic assistant surgery and IONM in the cervical spine surgery, the relationship between kinematic parameters ICR and cervical degeneration.

Cervical spondylosis; Surgical procedures, operative; Decompression, surgical; Spinal fusion

LIU Bao-ge, Email: baogeliu@hotmail.com

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.10.001

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100050 北京，首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院骨科

劉寶戈，Email: baogeliu@hotmail.com

2017-09-27)

( 本文編輯：王萌 )