施潔 江錦芳

作者單位：530021 南寧 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院護(hù)理部

護(hù)理研討

多發(fā)性骨髓瘤合并IAD 1例的護(hù)理并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

施潔 江錦芳

作者單位：530021 南寧 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院護(hù)理部

目的 探討多發(fā)性骨髓瘤合并失禁相關(guān)性皮炎（incontinence associated dermatitis，IAD）的護(hù)理。方法 總結(jié)1例晚期多發(fā)性骨髓瘤合并IAD患者的臨床表現(xiàn)、診斷、治療及護(hù)理，并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。結(jié)果 患者，男，35歲，因“胸背部疼痛10 d，并雙下肢感覺(jué)活動(dòng)障礙4 d”入院。入院后診斷為多發(fā)性骨髓瘤，呼吸肌麻痹，雙側(cè)胸腔積液，陰囊部IAD（中度）；予以硼替佐米2mg、d1、d4、d8、d11+脂質(zhì)體多柔比星40mg，d1方案聯(lián)合化療及輸血、補(bǔ)蛋白、抗感染等對(duì)癥治療；應(yīng)用吸收性產(chǎn)品，及時(shí)清理污染皮膚；優(yōu)選三合一護(hù)理巾或透明保護(hù)膜等優(yōu)勢(shì)產(chǎn)品并定期評(píng)估，患者好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論 針對(duì)性地為患者提供個(gè)體化護(hù)理方案，可以降低IAD的發(fā)生和提高護(hù)理效果。

多發(fā)性骨髓瘤；失禁相關(guān)性皮炎；預(yù)防；護(hù)理；文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

失禁相關(guān)性皮炎（incontinenceassociated dermatitis，IAD）是潮濕相關(guān)性皮膚損傷中的一種，是由于皮膚暴露于大小便中而引起的一種刺激性皮炎［1］。多發(fā)性骨髓瘤（multiplemyeloma，MM）是一種常見(jiàn)的惡性漿細(xì)胞增生性疾病，臨床表現(xiàn)為雙下肢肌力減退、感覺(jué)異?；蚪匕c，需要長(zhǎng)期臥床［2］。由于癌痛、營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥等因素，特別是手術(shù)或放化療后，皮膚抵抗力下降，IAD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)愈發(fā)增加。如何通過(guò)護(hù)理降低MM患者IAD的發(fā)生值得臨床工作者深入探討。本文報(bào)道1例MM合并IAD的護(hù)理并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，旨在為今后的護(hù)理實(shí)踐提供幫助。

1 臨床資料

患者，男，35歲，因“胸背部疼痛10 d，并雙下肢感覺(jué)活動(dòng)障礙4 d”，于3個(gè)月前入住我院骨軟組織外科，后轉(zhuǎn)入我科進(jìn)一步治療?；颊?年前步態(tài)不穩(wěn)，4個(gè)月前出現(xiàn)陰囊腫大，無(wú)疼痛、發(fā)熱，至外院就診（具體診療經(jīng)過(guò)不詳），出院后自服中藥治療（具體不詳），陰囊腫大有所好轉(zhuǎn)，生活能自理。入院查體：心肺聽(tīng)診未見(jiàn)異常，神志清，精神尚可，大小便失禁，被動(dòng)體位；上肢感覺(jué)乏力，活動(dòng)可；平乳頭上1橫指以下觸覺(jué)、痛覺(jué)消失，下肢肌力0級(jí)；陰毛男性分布，發(fā)育正常，陰囊腫大，大小約15 cm×10 cm，內(nèi)未觸及明顯腫物，表面可見(jiàn)表皮脫落，皮下組織外露，局部紅腫，滲液明顯，可見(jiàn)明顯膿性分泌物，范圍約5 cm×3 cm；左下肢輕度凹陷性水腫，右下肢肌肉萎縮。護(hù)理評(píng)估：BMI 17.8，會(huì)陰皮膚評(píng)估量表（PAT）評(píng)分為10分。輔助檢查：3個(gè)月前外院查胸片提示：左側(cè)胸膜增厚，并少量胸腔積液；胸椎正側(cè)位示腰椎骨質(zhì)增生（輕度）。B超：左側(cè)胸腔大量積液，右側(cè)胸腔少量積液。外院病理：漿細(xì)胞癌。免疫組化：癌細(xì)胞表達(dá)CD20（-），CD3（-），CD138（+），K167（+30%）；免疫球蛋白定量檢測(cè)：IgG 37.10 g/L，游離輕鏈FKAP 49mg/L。入院后查肝腎功能：白蛋白25.6 g/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶68 U/L。凝血酶原時(shí)間14.9 s。血常規(guī)檢查：紅細(xì)胞2.22×1012/L，血紅蛋白68g/L，血小板96×109/L。胸正側(cè)位：雙肺炎癥可能性大；左側(cè)少量胸腔積液伴胸膜增厚。骨ECT：右側(cè)第7后肋骨代謝活躍（性質(zhì)待定）；受累部位可見(jiàn)蟲(chóng)噬狀、穿鑿狀骨質(zhì)破壞，部分病灶呈溶骨性改變。最終診斷為多發(fā)性骨髓瘤（ISS分期：玉期，R-ISS分期：Ⅲ期），呼吸肌麻痹，雙側(cè)胸腔積液，陰囊部IAD（中度）。

診療經(jīng)過(guò)：入院后已在我院重癥醫(yī)學(xué)科完成玉期VAD方案化療（長(zhǎng)春新堿2 mg，d1+多柔比星脂質(zhì)體40 mg，d1+地塞米松20 mg，d1～4），轉(zhuǎn)入我科后予靜脈營(yíng)養(yǎng)，輸血、補(bǔ)充人血白蛋白、電解質(zhì)；患者呼吸功能逐漸改善，但反復(fù)發(fā)熱，考慮患者存在肺部感染和呼吸肌麻痹，予以抗感染治療和密切關(guān)注患者有無(wú)胸悶、呼吸困難癥狀及胸腔積液量。因患者為多發(fā)性骨髓瘤，予以唑來(lái)膦酸鈉護(hù)骨治療，以硼替佐米2mg，d1、d4、d8、d11+脂質(zhì)體多柔比星40 mg，d1聯(lián)合化療，癥狀有所好轉(zhuǎn)；陰囊部中度IAD，按失禁性皮炎護(hù)理三部曲進(jìn)行預(yù)防護(hù)理，具體措施如下：⑴清洗：每次大小便后或定時(shí)（6 h左右）對(duì)患者會(huì)陰部皮膚進(jìn)行清洗。移除臟物后以溫水清洗，要求動(dòng)作輕柔，禁止用力摩擦，盡量使用輕拍式清洗或沖洗。選擇一次性無(wú)紡巾配合pH平衡的皮膚清潔劑清洗皮膚，優(yōu)選三效合一失禁護(hù)理濕巾。⑵潤(rùn)膚：清洗后選擇適當(dāng)?shù)臐?rùn)膚產(chǎn)品輕柔外涂會(huì)陰部皮膚，如賽膚潤(rùn)、甘油等，從而增加皮膚油脂，保持皮膚濕潤(rùn)。⑶隔離保護(hù)：對(duì)接觸到或可能接觸到尿液/糞便的所有皮膚使用皮膚保護(hù)劑，包括已發(fā)生IAD的陰囊部。常用的皮膚保護(hù)劑有油膏類(lèi)（如二甲基硅油、氧化鋅）及液體狀的丙烯酸酯，優(yōu)選成品Cavilon透明保護(hù)膜等產(chǎn)品并定期評(píng)估。必要時(shí)輔以輔助用具，如改良型成人紙尿褲、留置尿管、尿袋、糞袋等。3 d后復(fù)評(píng)，局部皮膚較干燥，滲液減少，無(wú)膿性分泌物，PAT評(píng)分為9分，屬中度IAD。1周后復(fù)評(píng)，局部皮膚傷口明顯縮小至3 cm×1.5 cm，傷口轉(zhuǎn)粉紅，表面干燥無(wú)滲液，期間未發(fā)生真菌性感染；后評(píng)估患者病情平穩(wěn)，暫時(shí)予以辦理出院，囑家屬出院后注意患者陰囊部IAD的護(hù)理，并定期隨訪。

2 討論

IAD主要風(fēng)險(xiǎn)因素包括：大便失禁（腹瀉/成形便）、雙重失禁（大小便）、尿失禁；頻繁性失禁發(fā)作（尤其是水樣便）；使用封閉性產(chǎn)品；皮膚狀況差（如由于衰老、使用類(lèi)固醇、糖尿病等）、移動(dòng)能力受限、認(rèn)知意識(shí)下降、個(gè)人衛(wèi)生無(wú)法自理、疼痛、發(fā)熱、使用抗生素、免疫抑制劑、營(yíng)養(yǎng)狀況差等個(gè)人因素。本例患者因脊髓壓迫出現(xiàn)截癱，導(dǎo)致尿便雙失禁，需長(zhǎng)期臥床，加之癌痛、化療后發(fā)熱、使用抗生素等致使陰囊部發(fā)生IAD。

全球IAD專(zhuān)家小組在2015年最佳實(shí)踐原則［3］中指出，IAD的發(fā)生表示皮膚的正常屏障功能中斷而引發(fā)炎癥。其主要機(jī)制是皮膚水分過(guò)多和pH值升高；與單獨(dú)的尿失禁患者相比，大便失禁伴或不伴尿失禁患者患IAD的風(fēng)險(xiǎn)更高，糞便可作為皮膚的直接化學(xué)刺激物，而稀便更增加了發(fā)生IAD的風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度，失禁處理不當(dāng)可導(dǎo)致IAD。例如由于未經(jīng)常更換失禁產(chǎn)品或清潔不夠而長(zhǎng)時(shí)間暴露于尿液和糞便中；厚實(shí)的封閉性護(hù)膚產(chǎn)品可能限制吸收性失禁產(chǎn)品對(duì)液體的吸收，從而導(dǎo)致角質(zhì)層水分過(guò)多；用水和肥皂頻繁清洗皮膚會(huì)損害角化細(xì)胞、消除脂質(zhì)、增加干燥度和產(chǎn)生摩擦，因而對(duì)皮膚屏障功能有損害；激進(jìn)的清洗方法（如使用常規(guī)毛巾）可能擦傷皮膚等。針對(duì)本例晚期惡性腫瘤患者的自身狀況及皮膚情況，適當(dāng)應(yīng)用改良型的吸收產(chǎn)品、禁止使用肥皂水清洗皮膚、及時(shí)清理污染皮膚及選擇一次性無(wú)紡布配合pH平衡的皮膚清潔劑進(jìn)行皮膚清洗，使皮膚與污染物及時(shí)隔離，保持皮膚良好功能，有效預(yù)防已發(fā)生部位IAD加重和其他部位IAD的發(fā)生。

國(guó)內(nèi)外關(guān)于IAD預(yù)防與護(hù)理相關(guān)措施的文獻(xiàn)層出不窮，但質(zhì)量高低有待考證。計(jì)算機(jī)全面檢索National Guideline Clearing-house（NGC）、Cochrane Library（包括DARE、CDSR、CCTR）、JBI、MEDLINE、PubMed、CBM及知網(wǎng)，時(shí)限均為2006～2016年。檢索詞包括“Incontinence associated dermatitis”“Incontinence dermatitis”“Perineal dermatitis”and“Nursing”or“Prevention”；及“失禁相關(guān)性皮炎”和“預(yù)防與護(hù)理”。共復(fù)習(xí)文獻(xiàn)52篇，復(fù)篩后選取能為護(hù)理此例患者IAD提供高質(zhì)量循證證據(jù)的9篇，包括臨床實(shí)踐指南3篇［4-6］、專(zhuān)家意見(jiàn)1篇［3］、SR 3篇［7-9］和RCT 2篇［10-11］。其中RCT表明，護(hù)理頻次也是IAD發(fā)生的影響因素之一。Conley等［10］對(duì)99例存在IAD風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，干預(yù)組和對(duì)照組分別接受6 h和12 h護(hù)理方案，結(jié)果顯示干預(yù)組IAD發(fā)生率及評(píng)分均明顯低于對(duì)照組。解薇等［7］對(duì)成人IAD預(yù)防措施效果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，共納入11項(xiàng)研究（n=937），其中5篇文獻(xiàn)推薦使用pH平衡的免洗型皮膚清潔劑，較普通中性肥皂水能更有效降低IAD發(fā)生率。

三合一失禁護(hù)理濕巾是一種包含3%甲硅油配方的柔軟、濕潤(rùn)的毛巾，具有清潔、保濕和防護(hù)性能。Beeckman等［11］在11個(gè)護(hù)理之家進(jìn)行一個(gè)為期120 d的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，464名患者接受評(píng)估，最終納入141例患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，分別采用三合一失禁護(hù)理濕巾與中性肥皂水護(hù)理。結(jié)果顯示試驗(yàn)組IAD發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.001）。表明三合一失禁護(hù)理濕巾對(duì)預(yù)防和護(hù)理IAD有效。

Guest等［9］納入6項(xiàng)臨床研究（n=1563）進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以評(píng)價(jià)Cavilon透明保護(hù)膜較其他護(hù)理產(chǎn)品預(yù)防及護(hù)理IAD的療效與費(fèi)用。結(jié)果顯示：Cavilon透明保護(hù)膜相比氧化鋅油等護(hù)理產(chǎn)品能更有效預(yù)防IAD；在保護(hù)皮膚創(chuàng)面方面也有效，但臨床療效差異不顯著。在費(fèi)用對(duì)比上Cavilon透明保護(hù)膜更劃算，還能節(jié)約護(hù)理時(shí)間。表明Cavilon透明保護(hù)膜在臨床療效和成本效益上有潛在發(fā)展空間，但仍需大量研究證據(jù)加以支持。

Doughty等［6］根據(jù)指南推薦選擇pH平衡的皮膚清潔劑（pH值為5.5～6.0）；免沖洗皮膚清潔劑優(yōu)于干毛巾；使用柔軟的無(wú)紡布以盡量減少摩擦損傷；建議日常使用保濕劑取代細(xì)胞間脂質(zhì)，從而增強(qiáng)皮膚保濕屏障功能；推薦使用結(jié)合清洗、保濕及皮膚保護(hù)功能的皮膚保護(hù)劑或一次性無(wú)紡巾預(yù)防和護(hù)理IAD，尤其是皮膚缺失者?？拐婢a(chǎn)品只有出現(xiàn)皮膚真菌性皮疹時(shí)使用，不推薦用以護(hù)理常規(guī)IAD；如使用得當(dāng)，吸收性產(chǎn)品可能有助于預(yù)防IAD。但吸收性或失禁控制設(shè)備可能讓皮膚表面處于潮濕狀態(tài)，加劇浸漬，尤其在這些設(shè)備有塑料背襯情況下，應(yīng)謹(jǐn)慎使用［7］。既定情況下，尿液或糞便可以通過(guò)留置裝置，如導(dǎo)尿管或留置糞便轉(zhuǎn)移系統(tǒng)從皮膚移除。

IAD在腫瘤癱瘓患者中發(fā)生率較高，預(yù)后較差，護(hù)理難度大，需較長(zhǎng)的護(hù)理周期。此例患者目前結(jié)束治療1周余，化療后恢復(fù)較差，但陰囊部IAD基本愈合，但隨訪觀察時(shí)間稍短，有待進(jìn)一步隨訪。

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［2016-10-17收稿］［2017-01-25修回］［編輯 江德吉］

R733.3

A

1674-5671（2017）02-03

10.3969/j.issn.1674-5671.2017.02.16