周治國，方廣文

經(jīng)皮椎間孔鏡椎板間入路髓核摘除術(shù)治療L5/S1腰椎間盤突出癥

周治國，方廣文

目的：探討經(jīng)皮椎間孔鏡椎板間入路髓核摘除術(shù)治療L5/S1腰椎間盤突出癥的臨床效果。方法：對2014年2月—2017年2月采取經(jīng)皮椎間孔鏡椎板間入路髓核摘除術(shù)治療的27例L5/S1腰椎間盤突出癥患者進行回顧性分析，記錄手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況，定期隨訪進行MRI或CT復(fù)查，和術(shù)前影像對比觀察硬膜囊、神經(jīng)根受壓情況，對患者行疼痛視覺模擬評分(VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI評分)進行評估，并根據(jù)改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)綜合評價手術(shù)治療效果。結(jié)果：27例患者均順利完成手術(shù),術(shù)中無并發(fā)癥發(fā)生。所有患者術(shù)后均獲6～12個月(平均8.5個月)隨訪，出院時患者VAS評分為(3.1±0.7)分,與術(shù)前(7.0±1.6)分相比,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01),末次隨訪時患者VAS評分為(1.8±0.6)分,相比出院時又有進一步改善(P＜0.05)；末次隨訪時患者ODI評分為(17.2±5.1)分,較術(shù)前(65.3±7.9)分有明顯改善(P＜0.01)；末次隨訪時患者依據(jù)Macnab標(biāo)準(zhǔn)評定：優(yōu)22例，良2例，可3例，優(yōu)良率88.9%。結(jié)論：經(jīng)皮椎間孔鏡椎板間入路髓核摘除術(shù)治療L5/S1腰椎間盤突出癥安全有效，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、不影響脊柱穩(wěn)定性等優(yōu)點，臨床療效較好，值得推廣應(yīng)用。

經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)；經(jīng)椎板間隙入路；腰椎間盤突出癥；臨床療效

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是臨床上的常見和腰部疾病之一，是導(dǎo)致腰腿疼痛癥狀的主要原因，發(fā)病率約為20%～30%，其中約16%保守治療療效不佳的LDH患者需要外科手術(shù)治療[1]，傳統(tǒng)開放手術(shù)需對椎旁肌肉進行剝離，創(chuàng)傷相對較大，術(shù)后慢性腰痛發(fā)生率較高。近年來，隨著生物力學(xué)、脊柱解剖理論、內(nèi)窺鏡可視化及微創(chuàng)化技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)內(nèi)窺鏡技術(shù)取得了越來越滿意的臨床治療效果。經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED)是近些年發(fā)展較為成熟的微創(chuàng)技術(shù)，尤其自2003年德國Hooglang教授采用TESSYS技術(shù),內(nèi)鏡直視下“由外向內(nèi)”切除突出的椎間盤組織的同時,可探査硬膜外間隙、側(cè)隱窩、椎間孔出口神經(jīng)根和椎管內(nèi)行走神經(jīng)根,為一種更為徹底的直接減壓技術(shù),極大地促進了PTED的臨床應(yīng)用,尤其適用于椎間孔型或極外側(cè)型椎間盤突出癥患者[2]。2014年2月—2017年2月，我院骨科成功對27例L5/S1LDH患者行PELD治療，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2014年2月—2017年2月收治的行PELD手術(shù)治療L5/S1LED患者27例，其中男19例，女8例；年齡38～62歲，平均（45.1±7.8）歲，病程平均9.3(5～16)個月;所有患者術(shù)前均常規(guī)行腰椎過伸過屈位及正側(cè)位平片、CT/MRI檢查后明確診斷，其中突出16例,脫出10例，游離脫垂于S1椎體后方6例;術(shù)前VAS評分(7.0±1.6)分，術(shù)前ODI評分(65.3±7.9)分。病例納入標(biāo)準(zhǔn):(1)腰痛伴有一側(cè)下肢放射性疼痛并進行性加重，患側(cè)肢體直腿抬高試驗陽性，肌力部分減退；(2)影像學(xué)檢査顯示，與癥狀體征相一致的腰椎間盤突出，并排除相應(yīng)節(jié)段椎管狹窄、側(cè)隱窩狹窄、節(jié)段不穩(wěn)及黃韌帶肥厚鈣化；(3)腰椎無明顯椎體失穩(wěn)、CT及MRI檢查證實沒有椎管狹窄患者；(4)經(jīng)系統(tǒng)保守治療3個月后癥狀無緩解或改善不明顯患者；(5)無其他手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)影像學(xué)顯示存在重度中央型椎管狹窄，椎間盤嚴(yán)重鈣化，移位位置較遠的游離型椎間盤突出，腰椎椎間孔狹窄者；(2)有嚴(yán)重脊柱側(cè)凸、椎弓峽部裂、腰椎不穩(wěn)、腰椎滑脫、腰椎骨折、腰椎間盤感染性疾病者；(3)合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能障礙、糖尿病、血液疾病及凝血功能障礙等慢性合并癥患者。

1.2 手術(shù)方法本組患者均在局麻或者右美托咪定+芬太尼/舒芬太尼基礎(chǔ)麻醉下行PELD術(shù)，椎間孔鏡采用德國Joimax公司生產(chǎn)的TESSYS脊柱椎間孔內(nèi)鏡系統(tǒng)，患者入手術(shù)室后取俯臥位，保持腹部懸空以降低腹壓和減少靜脈出血，協(xié)助患者腰椎適度前屈，C型臂透視定位后,套管針于棘突右側(cè)旁開2.5～3 cm平L5/S1椎板間隙穿刺位,透視示定位準(zhǔn)確,于平穿剌部位棘突右側(cè)旁開1.0 cm處切一長約0.6 cm切口,使用擴張器逐級擴張旋轉(zhuǎn)插入,抵達緊鄰黃韌帶的L5下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣直到填充器頂端可牢靠的固定在椎間孔里，隨后撤出填充器安裝工作套管，使其斜面朝外、舌尖抵于黃韌帶,退出擴張器,置入椎間孔鏡;保持生理鹽水沖洗視野，根據(jù)需要調(diào)整視野；清除鏡下黃韌帶外側(cè)軟組織，使用雙極射頻電極于緊貼關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣的黃韌帶開一裂隙,工作套管舌尖經(jīng)該裂隙旋轉(zhuǎn)進入椎管,顯露神經(jīng)根;調(diào)整工作套管斜面朝外,從神經(jīng)根肩部顯露并摘除突出髓核,仔細探查椎管,髓核鉗、髓核剪清除游離髓核解除其對硬膜囊、神經(jīng)根的壓迫，S1神經(jīng)根經(jīng)徹底減壓后,雙極射頻電極行椎間盤內(nèi)髓核成形,術(shù)區(qū)止血,術(shù)畢前注入甲強龍40 mg。最后逐層縫合皮膚，無菌敷料包扎。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)予抗生素治療72 h預(yù)防感染，并予以消炎止痛、脫水消腫、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療。術(shù)后第2 d指導(dǎo)患者進行直腿抬髙鍛煉預(yù)防神經(jīng)根粘連,患者術(shù)后2 d內(nèi)佩戴腰圍下床適當(dāng)活動，2周內(nèi)以臥床休息為主；在術(shù)后3～6周內(nèi)加強腰背肌功能鍛煉避免身體扭轉(zhuǎn)、提重物、伸展身體以促進纖維環(huán)愈合。

1.4 療效評價指標(biāo)比較和記錄患者術(shù)前、術(shù)后疼痛視覺模擬評分(VAS)[3]及Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI評分)[4]變化，記錄中的出血量、手術(shù)時間;圍術(shù)期有無并發(fā)癥發(fā)生。出院后通過電話或信函對組內(nèi)所有患者進行隨訪。術(shù)后1周和3個月復(fù)查X線和MRI以了解病情變化。末次隨訪記錄VAS評分、ODI評分根據(jù)改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)[5]綜合評價手術(shù)療效。

1.5 統(tǒng)計血方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以±s)表示，組內(nèi)兩兩比較進行t檢驗，P＜0.05表示有差異顯著，結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

組內(nèi)27例患者均順利完成手術(shù),手術(shù)時間55～105 min，平均72.5 min；平均出血量14.5 mL；術(shù)中術(shù)后均無嚴(yán)重出血、椎旁血腫形成、椎間隙感染、神經(jīng)根損傷、硬膜囊撕裂等并發(fā)癥發(fā)生。所有患者術(shù)后均獲6～12個月(平均8.5個月)隨訪，出院時患者VAS評分為(3.1±0.7)分,與術(shù)前(7.0±1.6)分相比,差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(t=21.66，P＜0.01),末次隨訪時患者VAS評分為(1.8±0.6)分,相比出院時又有進一步改善(t=9.93，P＜0.05)；末次隨訪時患者ODI評分為(17.2±5.1)分,較術(shù)前(65.3±7.9)分有明顯改善(t= 38.69，P＜0.01)；末次隨訪時對所有患者依據(jù)Macnab標(biāo)準(zhǔn)評定療效：其中優(yōu)22例，良2例，可3例，優(yōu)良率88.9%。

3 討論

LED是腰腿痛主要原因之一,病變部位常位于L4-5和L5～S1間盤，退變的椎間盤內(nèi)除了結(jié)構(gòu)異常外還存在組織代謝功能紊亂，產(chǎn)生的炎性物質(zhì)導(dǎo)致慢性持續(xù)性腰痛，神經(jīng)根受應(yīng)激引發(fā)神經(jīng)根性疼痛[6]。保守治療無效的患者多選擇手術(shù)治療。傳統(tǒng)的術(shù)式是開放性手術(shù)切除病變的椎間盤行減壓治療來達到緩解腰腿痛目的，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后臥床時間較長，由于手術(shù)對椎管內(nèi)組織的破壞常導(dǎo)致術(shù)后血腫壓迫，瘢痕粘連，術(shù)后患者復(fù)發(fā)率較高[7]。

近年來，微創(chuàng)逐漸成為外科手術(shù)的主打項目，最大程度地減少了組織的損傷和手術(shù)并發(fā)癥的同時達到快速康復(fù)病的目的。YESS經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)是在內(nèi)鏡輔助直視下“由內(nèi)向外”摘除椎間盤髓核,但其主要在盤內(nèi)操作,屬于間接減壓,適應(yīng)證相對狹窄,主要使用于包容性LDH[8]。Hoogland等在YESS技術(shù)的基礎(chǔ)上提出的TESSYS技術(shù),為一種更為徹底的直接減壓技術(shù),極大地促進了PLED的臨床應(yīng)用[9]。Yong等[10]研究結(jié)果表明，PELD和開窗髓核摘除術(shù)(fenestration discectomy,FD)這兩種手術(shù)療效比較:術(shù)后患者腰腿疼痛VAS評分及手術(shù)時間無明顯差異，但術(shù)后ODI指數(shù)、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間，PELD組均優(yōu)于FD組，證實PELD治療腰椎間盤突出更值得推薦。L5/S1節(jié)段解剖與上位腰椎有諸多不同，L5/S1橫突間隙最狹窄，僅為13.5 mm，明顯小于其他腰椎橫突間隙[平均(24±3)mm]；L5/S1關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及L5椎弓峽部較上位腰椎更靠外側(cè)，L5橫突從椎體的發(fā)出點偏下,常出現(xiàn)向尾側(cè)的彎曲L5/S1椎間隙水平側(cè)方有髂骨的阻擋[11]。對于L5/S1LED患者,尤其是嵴較高、橫突肥大者,行后方入路椎間孔鏡手術(shù)常因由于髂嵴和L5橫突的阻擋,導(dǎo)致穿刺失敗。L5/S1椎板間隙在所有節(jié)段里最寬大,表面只有黃韌帶覆蓋,且神經(jīng)根走向垂直[12]，因此術(shù)者選擇L5/S1椎板間入路成為更好的選擇。

目前報道的椎間孔鏡經(jīng)椎板間隙入路主要有CHOI法和RUETTEN法兩種[13]。前者通過椎板間孔直接穿刺進入椎間盤突出的部位，但該入路對術(shù)者穿刺技術(shù)要求較高，要求患者病變節(jié)段的橫斷面上硬膜囊較少擠占椎管空間，存在一定的穿刺盲目性，硬膜囊和神經(jīng)根的損傷是其最常見的并發(fā)癥[14]。后者通過內(nèi)鏡直視下切開黃韌帶建立手術(shù)通道，旋轉(zhuǎn)工作套管經(jīng)該通道逐步進入椎管，每一步都在術(shù)者的視野監(jiān)視下完成，無手術(shù)盲區(qū)。術(shù)中如何合理切開黃韌帶和正確使用工作套管是手術(shù)成功關(guān)鍵步驟。本研究應(yīng)用雙極射頻電極于緊貼小關(guān)節(jié)邊緣的黃韌帶上開兩小口,以便沖洗液進入椎管使其容積增大,然后在兩口之間切開黃韌帶，使切開步驟更為方便和安全,工作套管穿破黃韌帶進人椎管時,要避免從行走根的腋下進入和髓核摘除;應(yīng)利用工作套管的斜面和舌尖不斷調(diào)整，能夠很好地保護神經(jīng)根并獲得足夠的探査空間。

本研究回顧性分析了我院成功進行了27例PELD手術(shù)的臨床資料,研究結(jié)果顯示：組內(nèi)所有患者術(shù)中術(shù)后均無嚴(yán)重出血、椎旁血腫形成、椎間隙感染、神經(jīng)根損傷、硬膜囊撕裂等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，可能與本組病例采用局麻或基礎(chǔ)麻醉、術(shù)中可與患者及時溝通，穿刺針穿破硬膜囊或者神經(jīng)根患者出現(xiàn)癥狀后及時調(diào)整穿刺角度，由于穿刺針細、損傷小，患者術(shù)后無明顯臨床癥狀也可能是原因之一。所有患者術(shù)后經(jīng)6～12個月隨訪，出院時患者VAS評分為(3.1±0.7)分,明顯低于術(shù)前(7.0±1.6)分(t=21.66，P＜0.01),末次隨訪時患者VAS評分為(1.8±0.6)分,相比出院時得到了進一步改善(t=9.93，P＜0.05)；末次隨訪時患者ODI評分為(17.2±5.1)分,較術(shù)前(65.3±7.9)分有明顯改善(t=38.69，P＜0.01)；末次隨訪時對所有患者依據(jù)Macnab標(biāo)準(zhǔn)評定療效：其中優(yōu)22例，良2例，可3例，優(yōu)良率88.9%。本研究結(jié)果與劉東寧等[15]研究相似，也與其隨訪2年所取得90%的優(yōu)良率接近，均表明PELD能有效改善患者癥狀，可能與該入路能有效減壓，完全不咬除骨性結(jié)構(gòu)、可保留黃韌帶使硬膜外粘連更小，椎板肌肉瘢痕少，脊柱穩(wěn)定性完整等優(yōu)勢有關(guān)。

綜上所述，PELD安全有效，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)中完全不咬除骨性結(jié)構(gòu)、保留黃韌帶，并能有效減壓，不影響脊柱穩(wěn)定性條件下改善患者癥狀等優(yōu)點，臨床療效較好，值得推廣應(yīng)用。

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R681.5+7

A

1007-6948(2017)05-0549-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.05.024

天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院骨二科（天津301800）

方廣文,E-mail：Ddyy2101@sina.com

（收稿：2017-09-09 修回：2017-09-28）

（責(zé)任編輯 白人驍）