楊軍，楊增敏，佟興業(yè)，陳其義

手術(shù)治療結(jié)合中醫(yī)中藥在骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核中的應(yīng)用

楊軍，楊增敏，佟興業(yè)，陳其義

目的：探討手術(shù)治療結(jié)合中醫(yī)中藥在骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核的應(yīng)用。方法：回顧分析12例Kim分型Ⅲ型、Ⅳ型骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核手術(shù)治療，結(jié)合中醫(yī)中藥辯證施治，根據(jù)自擬評價標準進行療效分析。結(jié)果：全部病例均獲得隨訪，隨訪時間為9～36個月，平均22個月。術(shù)后3個月復(fù)查達治愈標準2例，3～6個月達治愈標準5例，6個月以上達治愈標準5例，其中2例術(shù)后3～5個月復(fù)發(fā)竇道形成，經(jīng)竇道丹劑換藥或再次手術(shù)后治愈。結(jié)論：Kim分型Ⅲ型、Ⅳ型骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核手術(shù)治療結(jié)合中醫(yī)中藥辯證論治，療效滿意，值得臨床推廣。

骶髂關(guān)節(jié);結(jié)核;中西醫(yī)結(jié)合治療

骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的8%，且解剖結(jié)構(gòu)特殊，漏診、誤診率高，臨床治療上較困難。我科自2010年3月—2015年12月共收治Kim分型[1]Ⅲ型、Ⅳ型骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核患者12例，選用手術(shù)治療，結(jié)合“骨癆”中醫(yī)中藥辯證論治，取得滿意的臨床療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料自2010年3月—2015年12月，我科共收治Kim分型Ⅲ型、Ⅳ型骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核患者12例，其中男9例，女3例；年齡22～78歲，平均38歲；病程1～14個月，平均7個月。病變部位：左側(cè)6例，右側(cè)5例，雙側(cè)1例。本組病例均表現(xiàn)腰骶部疼痛，其中患側(cè)下肢放射性疼痛伴跛行3例，臀部或髂窩局部包塊形成，膿腫破潰形成竇道7例，其中5例為外院手術(shù)治療后竇道形成，有不同程度的全身結(jié)核中毒癥狀。骶髂關(guān)節(jié)后方叩擊痛、骨盆擠壓/分離試驗陽性4例。影像學(xué)檢查：膿腫位于骶前或/和髂腰部3例，骶后3例，兩部位(骶前或/和髂腰部、骶后)6例，其中一例雙側(cè)（一側(cè)兩部位，一側(cè)僅有關(guān)節(jié)面侵蝕，故歸為兩部位組中）。血沉：20～50 mm/h 4例，≥50 mm/h 8例。皮膚結(jié)核菌素試驗和結(jié)核T細胞檢測均呈陽性。

1.2 手術(shù)治療入院后均行腰椎、骶髂關(guān)節(jié)X線片、局部CT掃描、腰骶部MRI和雙側(cè)腰大肌髂窩B超檢查，判定病變部位、膿腫范圍和大小。分型是指導(dǎo)治療的重要依據(jù)，根據(jù)Kim分型[1]，Ⅲ型：骶髂關(guān)節(jié)破壞嚴重,骶骨或髂骨硬化或囊性變；Ⅳ型：伴其他椎體結(jié)核或膿腫形成，兩型應(yīng)在有效抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上積極手術(shù)治療。本組病例符合Ⅲ型5例，Ⅳ型7例。

術(shù)前均接受骨與關(guān)節(jié)結(jié)核標準化療方案：利福平（RFP）、異煙肼（INH）、乙胺丁醇（EMB）、鏈霉素（SM）、左氧氟沙星治療2周以上，住院期間利福平、左氧氟沙星以靜脈方式用藥。同時應(yīng)用我院自制劑骨癆片及中藥煎劑骨癆湯。骨癆片組成：蜈蚣、地鱉、天龍蟲、制沒藥、制乳香，研成粉末加賦形劑成片；骨癆湯組成：瓜子金、虎杖、紫花地丁、銀花藤、當歸、赤芍、徐長卿、川牛膝，辯證論治以加減，水煎服，連用3～6月。術(shù)后繼骨與關(guān)節(jié)結(jié)核標準化療方案，強化3月后停用鏈霉素，繼利福平、異煙肼、乙胺丁醇9～15個月（即3SHRE/9～15HRE）。術(shù)前維持或調(diào)整肝腎等重要臟器功能接近正常水平；血沉應(yīng)控制在60 mm/h以下，或標準化療后明顯下降；骶髂關(guān)節(jié)適當制動，營養(yǎng)支持；術(shù)前一天番瀉葉泡水代茶飲，或者清潔灌腸；常規(guī)備血。

根據(jù)骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞部位、膿腫形成位置綜合考慮采用后路、前路或前后聯(lián)合入路行病灶清除或/和骶髂關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)。⑴后側(cè)入路手術(shù)(3例)：取側(cè)臥位，沿臀大肌和骶棘肌之間將臀大肌剝離至坐骨大切跡上部，向外牽開。此時大多臀大肌深層膿腫即破涌而出，再用平鑿沿髂后上棘鑿除一條骨質(zhì)，髂后上棘骨塊向外側(cè)掀起，骶髂關(guān)節(jié)膿液、干酪組織及死骨等徹底清除。如骶髂關(guān)節(jié)面骨缺損大，應(yīng)取髂后上棘外側(cè)板帶肌蒂骨塊，要稍大于骨缺損區(qū)，夯實于骨缺損處，縫合骨膜上以固定骨塊，防止移位，注意保護營養(yǎng)肌肉的血管分支。⑵前方入路手術(shù)(3例)：仰臥位，患側(cè)臀墊高使腰骶前挺、傾斜。沿患側(cè)下腹自髂嵴前內(nèi)斜向恥骨結(jié)節(jié)作斜切口，腹膜外分離以顯露骶髂關(guān)節(jié)前方膿腫，切開膿腫壁放膿。沿破損擴大，部分切開骶髂前韌帶，徹底刮除骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)膿液、干酪組織及死骨。顯露病灶骨缺損較大可取髂骨植骨。注意保護股神經(jīng)和股血管。⑶前、后方聯(lián)合入路（6例）：對合并骶前膿腫，先作骶前入路病灶清除，再作骶后入路病灶清除，同時作帶肌蒂骨瓣植骨融合術(shù)。方法同前?？梢黄谕瓿?，或依患者全身情況2～3周后再經(jīng)后方入路病灶清除+帶肌蒂骨瓣植骨。以上術(shù)式中均反復(fù)沖洗病灶并用無菌紗布擦拭病灶表面，病灶內(nèi)利福平明膠海綿包裹填塞，置負壓引流管，于術(shù)后24～48 h拔除。送檢標本病理均證實診斷。術(shù)后仍以3SHRE/(9～15)HRE方案化療，中醫(yī)中藥辯證施治骨癆片、骨癆湯加減，營養(yǎng)支持治療。術(shù)后2周切口拆線；多頭帶骨盆捆扎3～4周，臥床休息2個月。出院后每半個月復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、血沉、C反應(yīng)蛋白；每3個月骶髂關(guān)節(jié)X線片及CT平掃。

術(shù)后復(fù)發(fā)竇道形成者，常規(guī)行竇道造影，了解竇道深淺、分支走向以及與原病灶的關(guān)系，依病程選用丹劑、竇愈靈（本院自制制劑，以大蒜液、麻油為主要成分）、生肌散換藥。長期換藥效果不佳，有死骨、膿腫或巨大死腔者可再次手術(shù)治療。

1.3 療效評價根據(jù)孫傳興主編《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)》骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核治愈好轉(zhuǎn)標準[2]，自擬骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核療效評價標準如下：治愈：飲食、睡眠良好，全身結(jié)核中毒癥狀消失，局部腫痛消失，瘺管愈合，血沉降至正常，X線攝片顯示軟組織影不寬，無死骨,膿腫消失、鈣化，能參加輕體力勞動。好轉(zhuǎn)：全身結(jié)核中毒癥狀及局部癥狀明顯改善；痿管大部分愈合或閉合，血沉下降；X線攝片顯示骨質(zhì)破壞有改善。復(fù)發(fā)：治愈后局部紅腫，傷口重新化膿破潰，有一般結(jié)核病全身癥狀；X線攝片顯示有骨質(zhì)破壞。無效：全身及局部癥狀無改變；X線攝片及血沉化驗檢查無好轉(zhuǎn)。

2 結(jié)果

全部病例均獲得隨訪，隨訪時間為9～36個月，平均22個月。患者術(shù)后3個月復(fù)查達治愈標準2例，3～6個月達治愈標準5例，6個月以上達治愈標準5例，其中2例術(shù)后3～5個月復(fù)發(fā)竇道形成，經(jīng)竇道丹劑換藥或再次手術(shù)后治愈。

3 討論

骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核膿腫形成后，因骶髂關(guān)節(jié)特殊的解剖結(jié)構(gòu)而產(chǎn)生不同部位、不同方向的流注。早期癥狀可能不明顯，易漏診、誤診[3]，治療不及時。而影像學(xué)對骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核臨床診斷具有重要意義[4-5]，MRI、核素掃描及穿刺活檢病理檢查對早期診斷具有一定價值[6]，依賴CT的Kim分型為臨床治療提供了很好的指導(dǎo)[7]，Ⅲ、Ⅳ型骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核手術(shù)治療應(yīng)以骨與關(guān)節(jié)結(jié)核在標準化療方案為前提，營養(yǎng)支持，本院自制制劑骨癆片、骨癆湯辯證論治加減，充分術(shù)前準備。手術(shù)入路應(yīng)遵循“就近”原則：骶髂關(guān)節(jié)面破壞或膿腫以骶前為主，則選用倒“八”字前入路；骶髂關(guān)節(jié)面破壞或膿腫以骶后為主，則選用后方入路，并結(jié)合帶肌蒂骨瓣植骨融合；骶前、后骨破壞均較明顯，伴有膿腫形成或竇道時，應(yīng)行作前入路骶前膿腫病灶清除，再變換體位行后入路病灶清除+帶肌蒂骨瓣植骨融合術(shù)。術(shù)后復(fù)發(fā)竇道形成者，運用中醫(yī)外治法結(jié)合本院自制丹劑換藥或再次手術(shù)。

單純骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除術(shù)，殘留死腔大，融合率低。Luo等[8]認為骶髂關(guān)節(jié)感染急性病例，主要目的是通過早期清創(chuàng)并保存關(guān)節(jié)的完整性，而慢性骶髂關(guān)節(jié)感染單純清創(chuàng)是不安全的，只有清創(chuàng)植骨融合才能獲得滿意療效?？讜院５萚9]報告骶髂關(guān)節(jié)后方骨缺損較大時，在徹底病灶清除基礎(chǔ)上，取帶肌蒂骨瓣植骨可消滅了殘留死腔，同時骨瓣血供好，提高關(guān)節(jié)融合率，降低了結(jié)核復(fù)發(fā)。如骶前結(jié)構(gòu)骨缺損大者也可取髂骨植骨，但注意骶髂關(guān)節(jié)前方因不易固定而可能移位。病灶內(nèi)利福平明膠海綿包裹填塞，提升了局部藥物濃度[10]；切口內(nèi)留置負壓引流管，充分引流殘腔內(nèi)滲液也十分重要，術(shù)后用多頭帶捆扎固定骨盆起到了即刻穩(wěn)定作用，也提高了融合率。

隨著人類免疫缺陷病毒（HIV）感染者以及耐多藥結(jié)核菌增多，骨關(guān)節(jié)結(jié)核的治療面臨前所未有的挑戰(zhàn)。近年來傳統(tǒng)中醫(yī)中藥治療治療越來越被人們所重視。骨結(jié)核歸屬中醫(yī)學(xué)“流痰”、“骨癆”范疇，中醫(yī)認為本病多因先天不足、腎虧髓空加外感風(fēng)、癆蟲侵襲、寒痰濕凝聚所致。本病初起階段，表現(xiàn)為寒痰凝聚，以后有陰虛火旺，以致肝腎虧虛、氣血兩虧等。張志文等[11]對照研究中報道中西結(jié)合治療可顯著降低抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)。我院自制制劑骨癆片、骨癆湯、各種丹劑及竇愈靈對“流痰”、“骨癆”的不同病程有獨特療效?？讜院５萚12]認為骨癆片中的蟲類藥物蜈蚣、天龍、地鱉蟲皆為峻猛之藥，功善通經(jīng)絡(luò)、搜風(fēng)剔痰，符合病久從瘀治之義，其作用機理與局部血供改善、化療藥物滲透性得到增強有關(guān)；骨癆湯中虎杖、瓜子金、紫花地丁等為清熱解毒藥物，對于局部炎癥反應(yīng)有較強抑制作用；竇愈靈中的大蒜素具有較強的殺菌抑菌作用。

總之，骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核因自身解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，鄰近重要臟器多，病灶位于組織深部，手術(shù)暴露困難，結(jié)核耐藥增多，抗結(jié)核藥物毒副作用明顯，使得骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核治療困難重重。在骨關(guān)節(jié)結(jié)核標準化療方案治療前提下，根據(jù)病灶、膿腫部位針對性選擇手術(shù)入路并行帶肌蒂骨瓣植骨，有效提高了融合率，而中醫(yī)中藥治療調(diào)節(jié)患者內(nèi)環(huán)境，達到協(xié)同抗結(jié)核作用，同時還能有效減輕抗結(jié)核藥物毒副作用，中西醫(yī)互為補充，彰顯優(yōu)勢，值得臨床進一步研究。

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R681.8

A

1007-6948(2017)05-0552-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.05.025

江蘇省南京市醫(yī)學(xué)科技發(fā)展項目（201405050）南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨二科（南京210014）

陳其義，E-mail:a196151iphone@126.com

（收稿：2017-03-26 修回：2017-07-20）

（責(zé)任編輯 韓慧）