錢東

急性膽源性胰腺炎內鏡治療進展

錢東

廣義的急性膽源性胰腺炎指由膽道系統(tǒng)疾病所引起的急性胰腺炎。其致病原因尚不明確，以“共同通道學說”及“返流學說”為主。近年來，內鏡治療越來越多的用于臨床治療，其治療效果良好，已漸為大家接受。

急性膽源性胰腺炎；治療；內鏡治療

廣義的急性膽源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis, ABP）指由膽道系統(tǒng)疾病所引起的急性胰腺炎，其中膽道系統(tǒng)疾病包括肝內外膽管結石、膽囊結石、膽道感染、膽道蛔蟲、Oddi括約肌功能障礙、乳頭旁憩室、膽胰合流異常等器質性及功能性病變。在我國，ABP約占急性胰腺炎（acute pancreatitis,AP）的50%～70%。關于ABP的診斷與治療方法國內外學者不斷進行探索，當前，內鏡治療方法ABP越來越為廣大外科醫(yī)師所接受。下面對ABP的內鏡治療現(xiàn)狀及前景作一綜述。

1 急性膽源性胰腺炎的診斷標準

目前對于ABP尚無公認的確切診斷標準，一般而言，必須根據(jù)病史、癥狀、體征、化驗室檢查及影像學檢查結果綜合分析判斷?？偨Y國內外文獻[1-2]，符合下述條件即可診斷為ABP：⑴有AP的臨床表現(xiàn)，存在不同程度的腹痛、腹脹、發(fā)熱、惡心、嘔吐、黃疸等癥狀和體征；⑵血清或尿淀粉酶高于正常值3倍以上；⑶血清膽紅素及ALT、AST水平升高；⑷B超、CT、MRCP、ERCP等證實存在膽道系統(tǒng)疾病；⑸不存在引起轉氨酶及膽紅素升高的其他系統(tǒng)疾病。

2 急性膽源性胰腺炎的發(fā)病機理及分型

1901 年Opie[3]提出了經(jīng)典的“共同通道學說”及“返流學說”，認為各種原因導致Vater壺腹部梗阻或Oddi括約肌功能障礙，致使膽汁、胰液排出不暢，膽汁及胰液逆流進入胰腺，導致胰管壓力增高，胰腺腺泡損傷，胰酶在胰腺內部被激活，引起胰腺自身消化，發(fā)生胰腺炎。1974年Acosta等[4]又提出了“膽石通過學說”，此學說認為膽石的通過膽管進入十二指腸，從而造成乳透括約肌的充血、水腫，致使膽汁、胰液排出不暢引起胰腺炎。各種原因導致了胰液排出不暢，造成胰管內高壓，活性胰酶被釋放，炎性細胞被大量激活，釋放炎癥介質，通過網(wǎng)絡效應擴大，引起胰腺的出血壞死。Perides等[5]則從乳頭功能障礙方面揭示了原因，一方面結石、膽泥團、膽固醇結晶等反復刺激乳頭，或膽道炎癥導致乳頭水腫、充血，不能正常開啟與關閉，造成膽汁及胰液引流不暢；另一方面，乳頭水腫后可引起相關激素及細胞因子的平衡異常，G蛋白偶聯(lián)細胞表面的膽汁酸受體激活進一步導致膽囊及膽道括約肌收縮、舒張功能障礙，從而增加了膽道結石的成石率，導致更加嚴重的ABP發(fā)生。

根據(jù)2014年中華醫(yī)學會外科學會胰腺學組AP的臨床診斷及分級標準[6]，結合評分法，可將AP分為輕癥、中重癥和重癥。其診斷標準為:（1）輕癥急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）：占AP的多數(shù)，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥，通常在1～2周內恢復，病死率極低。（2）中重癥急性胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis，MSAP）：伴有一過性（≤48 h）的器官功能障礙。早期死亡率低，后期如壞死組織合并感染，死亡率增高。（3）重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）：占AP的5%～10%，伴有持續(xù)（＞48 h）的器官功能衰竭。SAP早期病死率高，如后期合并感染則病死率更高。器官功能衰竭的診斷標準依據(jù)改良Marshall評分系統(tǒng)，任何器官評分≥2分可定義存在器官功能衰竭。作為AP的重要組成部分，ABP又可根據(jù)是否具有膽道梗阻表現(xiàn)分為梗阻型與非梗阻型。臨床上常可結合病情輕重及膽道梗阻狀況進一步細化ABP分類為輕癥非梗阻型、輕癥梗阻型、重癥非梗阻型、重癥梗阻型，以利于實施治療[7]。

3 急性膽源性胰腺炎的治療

輕癥ABP一般以非手術治療為主。對于非梗阻型ABP，臨床上可先行保守治療，經(jīng)48 h保守治療而胰腺炎癥狀加重的情況可考慮梗阻因素存在。沒有化驗室檢查及影像學支持膽道系統(tǒng)梗阻的輕型ABP，早期采取內鏡下乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy,EST)并不能顯著改善其預后。然而部分非梗阻型ABP在后期往往出現(xiàn)梗阻癥狀，需行內鏡下治療，保守治療24 h出現(xiàn)梗阻癥狀或胰腺炎癥狀無明顯緩解者可以在48 h內急診行ERCP和EST、ENBD(endoscopic naso biliary drainage,ENBD)及ERBD（endoscopic retrograde biliary drainage）、ERPD（endoscopic retrograde pancreatic drainage）等治療，以解除膽道梗阻因素，降低胰管內壓力，阻斷胰腺炎進程，逆轉胰腺及全身病理損害，減少ABP并發(fā)癥的發(fā)生[8-10]。通常認為，膽道梗阻持續(xù)時間與ABP的嚴重程度呈正相關，24 h內幾乎所有病變都是可逆的，如果重癥化，24～48 h可見部分胰腺組織發(fā)生出血、壞死，超過48 h可出現(xiàn)廣泛的出血、壞死。因此，在確診ABP為梗阻型后，迅速采取外科手段解除梗阻能夠使病情迅速緩解，改善總體預后，其療效優(yōu)于常規(guī)保守治療[11]。早期內鏡干預可明顯縮短梗阻型ABP各項指標的恢復時間，并顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。

對于中重癥、重癥ABP的治療，90年代以前傾向于手術治療，包括胰腺包膜切開減壓、胰腺壞死組織清除及胰周置管引流等術式；90年代以后，隨著“個體化治療”及“延期手術”等概念的提出，中重癥、重癥ABP的治療方式逐漸向內鏡下治療轉變。

4 內鏡治療的優(yōu)勢

當前，急診ERCP、EST、ENBD已經(jīng)被廣泛認為是治療ABP的首選方法。確診為ABP尤其是伴有膽道梗阻或感染者，及時采用內鏡治療解除梗阻，通暢引流可以有效去除膽道梗阻因素，降低胰管內壓力，阻斷胰腺炎進程，改善局部及全身病理狀態(tài)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，同時顯著減少住院費用及住院時間，其成功率大于90%。對于病情危重及全身情況較差不能耐受手術者，內鏡治療更能體現(xiàn)其微創(chuàng)、簡便的優(yōu)勢。無論ABP患者病情程度如何，必要時行ERCP都是有效的，而且對于嚴重的ABP，ERCP效果更為顯著[12]。與外科手術相比，內鏡治療創(chuàng)傷小、并發(fā)癥較少、死亡率低、可重復進行，應用前景廣闊。

5 內鏡治療時機選擇

內鏡治療在ABP治療中的時機選擇仍然存在爭論。對于輕癥ABP是否24 h內急診行ERCP，有學者認為早期行EST與常規(guī)保守治療并無顯著性差異，但僅局限于無明顯膽道系統(tǒng)改變的輕癥ABP[9,13]。Da等[14]人發(fā)現(xiàn)早期內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）對輕度ABP患者預后無改善作用，對重癥ABP的作用仍有待討論；當合并膽管炎時，無論ABP輕重程度都應盡早行EST，而膽管結石的取出應在急性情況趨于穩(wěn)定后。對此Fiocca等[15]持不同意見，他認為ABP患者24 h內行ERCP及EST等治療是安全有效的，其效果比72 h內保守治療無效轉為內鏡治療更好。Schepers等[16]通過232例患者的隨機臨床對照研究認為，在患者出現(xiàn)癥狀后24 h內入院、72 h內接受ERCP及EST治療的治療效果最佳。對于ERCP會加重AP的擔心，Pezzilli[17]通過研究發(fā)現(xiàn)無論輕型ABP還是重型ABP，急診ERCP及EST均能顯著減少并發(fā)癥，降低病死率，減少住院天數(shù)及住院費用。通過臨床實踐總結，ABP嚴重程度與梗阻持續(xù)時間呈正相關，發(fā)病24 h內的病變是可逆的，發(fā)現(xiàn)存在膽道梗阻狀況后應盡早內鏡下解除膽道梗阻，終止高壓膽汁進入胰腺。ABP患者通過影像學檢查發(fā)現(xiàn)存在膽道梗阻及感染癥狀時，只要無ERCP禁忌癥，均應及早行ERCP，阻斷病情進展，減少中轉外科手術的幾率，降低死亡率[18-19]。既往研究發(fā)現(xiàn)ABP成功行內鏡治療的患者可以阻止胰腺炎的惡性轉化，無發(fā)展為重癥胰腺炎的患者。病情較重及高齡者先放置ENBD，通暢引流膽汁，待病情穩(wěn)定后再次行內鏡下取石治療；病情較輕能耐受EST者可急診行切開取石等治療。術后積極予以對癥治療，療效滿意。

6 內鏡聯(lián)合其他微創(chuàng)療法治療急性膽源性胰腺炎

在我國，由膽道結石導致ABP的情況非常多見，膽總管結石多數(shù)可以通過內鏡取石成功，但合并膽囊結石患者則必須通過其他手段進行治療。直徑小于5 mm的結石較易進入膽總管，形成膽總管結石，從而成為ABP的致病因素。近幾十年來，腹腔鏡技術逐漸成熟，腹腔鏡膽囊切除術（LC）成為治療膽囊結石的金標準。該手術徹底去除膽囊結石發(fā)病的根源，也從根本上解決了膽囊結石性胰腺炎的發(fā)生。Bang等[20]人的研究表明經(jīng)EST治療的患者組ABP的再發(fā)生率明顯小于無EST組（P＜0.01），保守治療組ABP再發(fā)生率明顯高于介入治療組；ABP并發(fā)癥發(fā)生率在保守治療組最高（35.7%），在EST聯(lián)合LC術組中發(fā)生最低（5.0%）。對于膽總管結石較大、質硬，無法內鏡取出者，一般行腹腔鏡膽道探查+膽囊切除術。我們推薦采用十二指腸鏡、腹腔鏡、膽道鏡三鏡聯(lián)合治療復雜性膽總管結石，從而為解除ABP膽道梗阻提供了更多的治療方法和豐富臨床經(jīng)驗。

7 展望

隨著內鏡技術的不斷發(fā)展及內鏡操作技術的不斷提高，采用內鏡手段早期干預ABP，阻斷胰腺炎發(fā)展進程，減少其并發(fā)癥，降低死亡率逐漸為多數(shù)學者所接受。在內鏡治療的時機選擇及并發(fā)癥的防治研究方面尚存在分歧。內鏡聯(lián)合其他療法治療ABP也日益受到重視。祖國醫(yī)學中有許多清熱利膽、利濕退黃的經(jīng)典驗方，如何有效聯(lián)合中藥控制胰腺炎的發(fā)展，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高內鏡治療效果值得我們進一步研究。

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R657.5+1

A

1007-6948(2017)05-0578-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.05.036

天津市南開醫(yī)院微創(chuàng)科（天津300100）

錢東,E-mail：nkyywc@126.com

（收稿：2016-04-26 修回：2017-09-20）

（責任編輯 張靜喆）