沈衛(wèi)峰 張瑞巖

過(guò)去的30多年中，我國(guó)的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治 療（percutaneous coronary intervention，PCI）迅猛發(fā)展。2016年，全國(guó)PCI病例數(shù)超過(guò)66萬(wàn)，經(jīng)橈動(dòng)脈入徑廣泛使用，各種介入操作和相關(guān)影像學(xué)技術(shù)蓬勃開(kāi)展［1］。然而，隨著我國(guó)人口逐漸老齡化，高危和復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變（例如左主干、分叉、慢性完全閉塞病變等）越來(lái)越多見(jiàn)。嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈鈣化病變的介入治療仍具挑戰(zhàn)性［2-4］。且PCI患者常存在較多的內(nèi)科合并癥，故而血運(yùn)重建的決策需多學(xué)科的通力協(xié)作，以提高整體臨床療效［5-6］。

在本期《中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志》中，溫尚煜教授及其團(tuán)隊(duì)總結(jié)了2000年1月至2016年10月大慶油田總醫(yī)院連續(xù)248例嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈鈣化病變患者旋磨術(shù)并發(fā)癥的防治以及關(guān)鍵操作技術(shù)［7］。盡管這些經(jīng)驗(yàn)來(lái)自單中心，卻仍值得國(guó)內(nèi)同行們借鑒。顯然，PCI術(shù)前冠狀動(dòng)脈病變鈣化程度的嚴(yán)格評(píng)估、術(shù)中介入治療策略的正確選擇以及圍術(shù)期并發(fā)癥的及時(shí)防治，是優(yōu)化嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈鈣化病變介入治療的關(guān)鍵。

1 如何評(píng)估與介入操作相關(guān)的冠狀動(dòng)脈鈣化病變的嚴(yán)重性

在X線透視下清晰可見(jiàn)的冠狀動(dòng)脈鈣化，大多為老年退行性冠狀動(dòng)脈Monckeberg鈣化（中層鈣化）。但是，真正引起介入操作和支架置入困難的主要是嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜鈣化（斑塊鈣化），尤其是當(dāng)鈣化累及范圍＞270°或整個(gè)血管圓周時(shí)，冠狀動(dòng)脈造影對(duì)此很難識(shí)別。雖然無(wú)創(chuàng)性冠狀動(dòng)脈CT造影（CTA）對(duì)檢出冠狀動(dòng)脈鈣化較為敏感，但對(duì)內(nèi)膜鈣化的判斷尚存在嚴(yán)重不足［8］。目前，血管內(nèi)超聲顯像（IVUS）和光學(xué)相干斷層掃描（OCT）是評(píng)估冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜鈣化嚴(yán)重性較為精確的方法［9-10］。某些介入操作的特征也可能預(yù)示嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜鈣化，例如當(dāng)PCI導(dǎo)絲通過(guò)可疑鈣化病變時(shí)阻力增加且不能將狹窄節(jié)段拉直，預(yù)擴(kuò)張時(shí)球囊呈香腸樣充盈或局限性擴(kuò)張不良。這些操作特征加上相應(yīng)的血管內(nèi)影像學(xué)檢查，為嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜鈣化的后續(xù)介入操作和治療策略提供重要的指導(dǎo)。

2 如何優(yōu)化嚴(yán)重鈣化病變介入治療

目前，冠狀動(dòng)脈鈣化病變介入治療時(shí)常需置入藥物洗脫支架。但在將支架推送至鈣化病變處時(shí)，常較為困難（尤其當(dāng)合并血管扭曲時(shí)）。同時(shí)，嚴(yán)重鈣化病變可造成支架擴(kuò)張不充分或貼壁不良，使支架內(nèi)血栓形成和支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率增高，影響患者的臨床預(yù)后［5-6］。為了優(yōu)化嚴(yán)重鈣化病變介入治療，必須注意下列操作關(guān)鍵：（1）選擇后坐力良好的指引導(dǎo)管，經(jīng)橈動(dòng)脈入徑行PCI術(shù)時(shí)，通常采用6 F單個(gè)彎度的強(qiáng)支撐指引導(dǎo)管（例如，左冠狀動(dòng)脈選用EBU、XB、BL等，右冠狀動(dòng)脈選用SAL、Amplatz等），以便在后續(xù)操作中容易推送支架和使用某些特殊器材（大直徑旋磨頭等）［11-12］；（2）對(duì)狹窄病變充分預(yù)擴(kuò)張，必要時(shí)，可采用切割球囊或較血管直徑小的非順應(yīng)性球囊對(duì)狹窄病變作高壓擴(kuò)張，并使球囊壓跡消失；（3）應(yīng)用旋磨作鈣化斑塊修飾，計(jì)劃性旋磨有助于將球囊及支架等介入器械輸送至嚴(yán)重鈣化病變部位，以獲得最佳擴(kuò)張效果，并且可提高支架置入成功率［13-15］。當(dāng)狹窄病變經(jīng)球囊擴(kuò)張后支架仍不能到位（甚至夾層撕裂），則可行補(bǔ)救性旋磨［13，16］。經(jīng)旋磨處理后，血管腔將變得更為圓整，有助于支架釋放和貼壁，從而降低支架內(nèi)再狹窄和支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率，改善患者的臨床預(yù)后。

3 如何避免和處理嚴(yán)重鈣化病變介入治療相關(guān)并發(fā)癥

規(guī)范和仔細(xì)的操作是減少?lài)?yán)重鈣化病變介入治療時(shí)相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)鍵。除了正確操作指引導(dǎo)管（可深插以獲得較強(qiáng)后坐力）和充盈球囊（在透視下逐步充盈球囊），避免冠狀動(dòng)脈夾層撕裂或穿孔等外，PCI術(shù)前評(píng)估病變的鈣化程度，及時(shí)做出直接旋磨的決策，有助于減少并發(fā)癥。行旋磨術(shù)時(shí)，應(yīng)該注意：（1）旋磨導(dǎo)絲操控性較差，使其直接通過(guò)病變較為困難，因此可先用易操控的普通PCI導(dǎo)絲通過(guò)病變，隨后應(yīng)用微導(dǎo)管來(lái)交換旋磨導(dǎo)絲。Corsair導(dǎo)管在通過(guò)嚴(yán)重狹窄病變方面有一定的優(yōu)勢(shì)。此交換方法還可避免直接操控旋磨導(dǎo)絲引起導(dǎo)絲的過(guò)度扭曲，導(dǎo)絲的過(guò)度扭曲可造成磨頭通過(guò)時(shí)產(chǎn)生障礙。另外，旋磨導(dǎo)絲頭端過(guò)度扭彎或置入小分支遠(yuǎn)端均會(huì)增加旋磨時(shí)導(dǎo)絲斷裂或血管穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。（2）旋磨時(shí)通常首選1.5 mm的磨頭，以取得足夠的斑塊修飾效果。小磨頭對(duì)扭曲和較長(zhǎng)病變有更好的通過(guò)性和安全性。磨頭通過(guò)病變時(shí)應(yīng)以慢進(jìn)快退或啄食式進(jìn)行，并保持轉(zhuǎn)速為（13.5萬(wàn)～18萬(wàn)）rpm。轉(zhuǎn)速過(guò)低時(shí)磨頭有卡陷風(fēng)險(xiǎn)，過(guò)高則增加血小板激活和血栓形成。（3）旋磨結(jié)束后，應(yīng)再次進(jìn)入微導(dǎo)管，將旋磨導(dǎo)絲交換成常規(guī)或強(qiáng)支撐PCI導(dǎo)絲，隨后應(yīng)用2.0～2.5 mm高壓球囊緩慢擴(kuò)張。若常規(guī)壓力下球囊壓跡消失，則可置入支架；若球囊仍有壓跡，則應(yīng)考慮用更大的磨頭再次旋磨。

旋磨的并發(fā)癥主要包括：慢血流/無(wú)復(fù)流、冠狀動(dòng)脈撕裂、磨頭卡陷及冠狀動(dòng)脈穿孔。維持動(dòng)脈血壓、冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射藥物（硝酸甘油、維拉帕米、硝普鈉）、應(yīng)用旋磨沖洗液，均可預(yù)防慢血流/無(wú)復(fù)流的發(fā)生。嚴(yán)格的病例選擇，排除重度的扭曲病變，可預(yù)防冠狀動(dòng)脈撕裂。一旦發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈撕裂，則停止進(jìn)一步旋磨，處理原則同常規(guī)PCI。磨頭卡陷極少發(fā)生，主要與操作經(jīng)驗(yàn)相關(guān)［17］。相關(guān)操作經(jīng)驗(yàn)包括旋磨操作時(shí)嘗試來(lái)回移動(dòng)旋磨導(dǎo)管；插入第二根導(dǎo)絲，并進(jìn)入球囊擴(kuò)張以松動(dòng)磨頭；深插指引導(dǎo)管，應(yīng)用子母導(dǎo)管（5 F in 6 F）深插（剪掉旋磨導(dǎo)管近端連接處）或Guidezilla導(dǎo)管，再松動(dòng)磨頭及必要時(shí)外科手術(shù)［18］。穿孔通常與磨頭過(guò)大、病變過(guò)度扭曲、轉(zhuǎn)速過(guò)快等相關(guān)。處理原則同常規(guī)PCI時(shí)并發(fā)癥，包括心包穿刺、置入覆膜支架等［19］。

最近，軌道式斑塊去除術(shù)是一種新的治療鈣化病變的技術(shù)，其工作原理與常規(guī)旋磨相同，但具有多個(gè)優(yōu)點(diǎn)，包括操作簡(jiǎn)易、可推進(jìn)和后撤、減少磨頭卡陷發(fā)生、不需踩腳板控制、應(yīng)用改進(jìn)的導(dǎo)絲及僅用一種磨頭即可高速增加管腔內(nèi)徑。軌道式斑塊去除術(shù)的磨頭僅與一部分血管壁接觸，因此不阻塞血流、不產(chǎn)熱，降低支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率。去除的斑塊組織微?？沙掷m(xù)被血流沖洗掉，減少?lài)g(shù)期心肌梗死并發(fā)癥。ORBITⅠ［20］和ORBITⅡ［21］研究表明，該方法治療嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈鈣化病變成功率高達(dá)98%以上，血管內(nèi)腔大而圓整，且臨床5年隨訪療效更佳［14］。

總之，介入治療時(shí)冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化常見(jiàn)。血管內(nèi)影像學(xué)技術(shù)的開(kāi)展可使冠狀動(dòng)脈斑塊鈣化嚴(yán)重性得到充分的評(píng)估，有助于制定這些病變的介入策略。熟悉和掌握當(dāng)代旋磨最新理念和操作要點(diǎn)對(duì)減少并發(fā)癥、提高操作成功率非常重要，也對(duì)改善患者的臨床預(yù)后具有重要的價(jià)值。

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