郭影 王琳

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·護理園地·

骨髓移植術(shù)后并發(fā)粟粒型肺結(jié)核及帶狀皰疹一例的護理特征

郭影 王琳

2016年8月在同濟大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院結(jié)核一科收治了1例18歲女性骨髓移植術(shù)后并發(fā)粟粒型肺結(jié)核及帶狀皰疹的患者，對該患者在住院期間實施了呼吸道保護性隔離措施，對容易發(fā)生感染的皰疹創(chuàng)面及靜脈輸液用經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)管路加強了皮膚護理和局部保護。在使用抗結(jié)核、抗病毒、免疫抑制及糖皮質(zhì)激素等多種藥物治療時，做到按時按量給予；同時合理安排使用順序，避免藥物間及藥物與食物間的相互影響，并做好藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測，一旦出現(xiàn)及時處理。給予多種鎮(zhèn)痛措施和降溫退熱護理，結(jié)合患者的營養(yǎng)狀況及病情進行飲食指導(dǎo)，針對患者年紀(jì)輕、病程長、病情重的特點，對患者實施個性化心理護理，并在患者出院前進行康復(fù)指導(dǎo)?；颊吖沧≡?5 d，病情好轉(zhuǎn)而出院。骨髓移植術(shù)后并發(fā)粟粒型肺結(jié)核及帶狀皰疹的患者，病情復(fù)雜，治療時間長，應(yīng)采取有效防護措施防止感染發(fā)生而加重病情，多種藥物同時治療時，做好藥物的管理及監(jiān)測，避免嚴重不良反應(yīng)的發(fā)生，及時處理發(fā)熱、疼痛等疾病癥狀，同時提供針對性的心理支持及康復(fù)指導(dǎo)，提高患者生存質(zhì)量。

骨髓移植； 手術(shù)后并發(fā)癥； 結(jié)核，粟粒性； 皰疹，帶狀； 護理過程

骨髓移植是指對患者實施免疫抑制預(yù)處理后，使機體失去排斥異體組織的能力，通過輸注骨髓來重建造血功能的綜合性治療措施，是治療白血病、重癥再生障礙性貧血、地中海貧血等各種造血和免疫系統(tǒng)惡性疾病的有效方法[1]。骨髓移植后長期使用免疫抑制劑，使機體免疫功能低下，感染發(fā)病率高。肺臟是常見的靶器官，骨髓移植術(shù)后多達50%的患者會出現(xiàn)肺部并發(fā)癥，肺結(jié)核也是其中的一種[2]。粟粒型肺結(jié)核是臨床上比較常見的一種結(jié)核病類型，起病急、病情進展較快，治療不及時或不當(dāng)，可發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征，死亡率較高[3]。帶狀皰疹是免疫力低下導(dǎo)致的另一并發(fā)癥，由帶狀皰疹病毒引起的,帶狀皰疹病毒一般都隱藏在患者的脊髓神經(jīng)后跟神經(jīng)節(jié)中,當(dāng)患者免疫能力降低時,此病毒就會被激活,從而引發(fā)此病[4]。骨髓移植術(shù)后相繼并發(fā)粟粒型肺結(jié)核及帶狀皰疹在臨床上較為少見。由于患者的病情復(fù)雜，導(dǎo)致治療用藥選擇的限制，使治療和護理更加復(fù)雜。如果護理不當(dāng)，不但會影響骨髓移植術(shù)后的繼續(xù)治療，而且會導(dǎo)致結(jié)核分枝桿菌的全身擴散，甚至?xí)＜盎颊叩纳?016年8月我病區(qū)收治了1例骨髓移植術(shù)后并發(fā)粟粒型肺結(jié)核及帶狀皰疹的患者，經(jīng)過有效的治療和精心的護理，病情好轉(zhuǎn)而出院，現(xiàn)將護理體會匯報如下。

資料和方法

一、一般資料

患者，女，18歲。因確診急性淋巴細胞白血病2年于2016年5月16日入住長海醫(yī)院，2016年6月7日行骨髓移植術(shù)，術(shù)后第19天出現(xiàn)帶狀皰疹。胸部CT掃描顯示兩肺多發(fā)粟粒影，考慮可能為肺結(jié)核。于2016年8月1日轉(zhuǎn)來本院診治。

體格檢查：患者自本次發(fā)病以來，精神、睡眠尚可，食欲、大小便正常，體質(zhì)量未見明顯下降?；颊邇煞魏粑舸郑绰劶案蓾駟?。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，兩側(cè)前胸壁各有一個9 cm×15 cm范圍的帶狀皰疹伴水泡樣改變,且有液體滲出。經(jīng)右手貴要靜脈留置巴德外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)一根，插入深度為37 cm，穿刺處干燥無滲出?；颊咦≡汉篌w溫波動范圍為36.5 ℃～40.0 ℃。并伴有由后向前從胸椎沿相應(yīng)的肋間至胸骨的半環(huán)形間歇性搏動性刺痛。入院后行結(jié)核感染T細胞酶聯(lián)免疫斑點試驗(T-SPOT.TB)檢查：報告為結(jié)核分枝桿菌陽性對照反應(yīng)(M-N)0.21 IU/ml；痰PCR擴增：結(jié)核分枝桿菌RNA陽性；痰結(jié)核濃縮：抗酸桿菌陽性。8月2日胸部CT掃描顯示：兩肺彌漫性分布均勻、大小一致的粟粒影，粟粒病灶較前明顯增大。診斷為粟粒型肺結(jié)核。患者入院后先后行腰椎穿刺術(shù)3次，測得顱內(nèi)壓為：11～11.5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。血常規(guī)檢查:血紅蛋白85～96 g/L，淋巴細胞0.01～0.08, 紅細胞2.93×1012/L～3.40×1012/L， 白細胞2.28×1012/L～6.07×1012/L，中性細胞0.91～0.94，血小板63×109/L～92×109/L，白蛋白27～29 g/L,鉀2.8～3.4 mmol/L,鈣1.78～2.0 mmol/L。血紅細胞沉降率29 mm/1 h。腦脊液檢查：氯117 mmol/L，總蛋白612～615 mg/L, 乳酸脫氫酶9～58 U/L,糖5.1～6.6 mmol/L。患者入院后即給予乙胺丁醇、左氧氟沙星、硫酸阿米卡星抗結(jié)核治療，并給予天晴甘平保肝治療、 更昔洛韋抗病毒治療，以及行免疫抑制治療(環(huán)孢素125 mg/次，2次/d+地塞米松5 mg/次，1次/d)。8月3日前胸壁及背部的帶狀皰疹見黑色結(jié)痂并伴有滲出，外院會診后加用彌可保(甲鈷胺片)營養(yǎng)神經(jīng)，用滅菌注射用水濕敷滲出處，并加用比阿培南行抗感染治療；8月4日加用吡嗪酰胺行抗結(jié)核藥物治療；8月5日加用靜注人免疫球蛋白加強免疫支持治療，糖皮質(zhì)激素加量至地塞米松7.5 mg/次，1次/d。8月15日患者出現(xiàn)腹瀉并伴有惡心嘔吐癥狀，停用比阿培南及吡嗪酰胺。8月16日患者腹瀉好轉(zhuǎn)又加用吡嗪酰胺。8月18日加用異煙肼抗結(jié)核藥物治療，前胸壁及背部帶狀皰疹見黑色結(jié)痂無滲出，外院會診后給予康復(fù)新濕敷及金霉素眼膏外用。外院檢查報告：巨細胞陽性。故加用更昔洛韋抗病毒治療，并將地塞米松減量至5 mg/次，1次/d。8月19日加用蘭索拉唑以保護胃黏膜。8月20日外院會診，加用膦鉀酸鈉抗病毒治療，并給予口服葡萄糖酸鈣。8月22日給予患者皮下注射瑞白以升白細胞，并且給予10%氯化鉀補鉀治療，患者帶狀皰疹有部分結(jié)痂脫落。8月26日患者病情好轉(zhuǎn)出院，出院后繼續(xù)抗結(jié)核、抗病毒藥物治療，并且繼續(xù)口服免疫抑制劑，直至康復(fù)痊愈。

二、 護理方法

(一)病情觀察

觀察患者有無盜汗、咳嗽、喘憋、進行性缺氧、胸悶、氣促、發(fā)紺、全身淋巴結(jié)及肝脾腫大的癥狀與體征；注意觀察患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，防止病毒侵犯神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致腦膜炎等嚴重并發(fā)癥；密切觀察患者發(fā)熱的情況及伴隨的體征；觀察患者帶狀皰疹部位的皮膚情況，后遺神經(jīng)痛持續(xù)的時間、癥狀、性質(zhì)及規(guī)律，用止痛藥后的反應(yīng)；注意患者右手貴要靜脈留置巴德PICC管的長度、輸注通暢及周圍皮膚的情況；注意皮膚有無出血點、瘀斑，鼻出血、牙齦出血，尿、便、痰液的顏色；并注意觀察有無惡心嘔吐、有無腹痛、腹瀉、視力改變及四肢感覺異常的情況發(fā)生。

(二) 預(yù)防感染

1.保護性隔離: 將患者安置在靠窗的位置，并拉上遮隔簾；囑患者自佩戴N95口罩，盡量減少家屬的探視；禁止到其他病房走動和與其他患者交流，以免交叉感染；患者單獨使用一套餐具和衛(wèi)生用具及體溫計；病室開啟新風(fēng)系統(tǒng)，保持病室的空氣新鮮流通；醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前清洗雙手，對患者進行治療和護理工作時嚴格按無菌操作程序執(zhí)行。

2.皮膚護理: 患者的前胸壁及背部患有帶狀皰疹，囑患者取側(cè)臥位，避免壓迫水泡，穿柔軟的衣服。皰疹處早期遵醫(yī)囑用滅菌注射用水濕敷滲出處，后改為康復(fù)新濕敷，結(jié)痂后用金霉素眼膏涂抹，每天換藥1次，外敷的紗布被滲出物污染時要及時更換，保持創(chuàng)面清潔干燥。結(jié)痂時囑患者不要用手抓或扣結(jié)痂部位，讓其自然脫落，避免繼發(fā)皮膚感染。

3.PICC導(dǎo)管護理: 患者右手貴要靜脈留置巴德PICC雙接頭導(dǎo)管一根，在每一次輸液之前，沖洗和抽吸血管通路裝置、檢查是否通暢，輸液結(jié)束后沖洗血管通路裝置，將輸入的藥物從導(dǎo)管腔內(nèi)清除，并按正確的封管程序進行封管，密切觀察穿刺部位及穿刺側(cè)肢體的情況。由于本病區(qū)是傳染病房，故每周對患者行PICC維護時都必須單獨到換藥室進行，并且在維護前1 h換藥室內(nèi)停止人員走動，用紫外線燈管消毒30 min，換藥室的空氣每月做細菌培養(yǎng)檢測1次。采用統(tǒng)一的1次性靜脈維護包， 并在維護過程中，護理人員嚴格按無菌操作程序進行。

(三)疼痛護理

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛是一種帶狀皰疹發(fā)生后持續(xù)痛或皰疹愈合后殘留疼痛的一種病理性神經(jīng)痛疾病，是帶狀皰疹最常見、也是最復(fù)雜的并發(fā)癥[5]。只有不到1/2的患者能減輕50%疼痛[6]。 該患者患帶狀皰疹后就出現(xiàn)后遺神經(jīng)性疼痛，嚴重影響其生活和睡眠質(zhì)量。在遵醫(yī)囑使用普瑞巴林和多瑞吉進行止痛的同時，護士在患者入院時就要告知引起疼痛的原因，并進行相關(guān)知識的交流，鼓勵患者訴說疼痛和不適,增加患者抵抗疼痛的信心?；颊吣昙o(jì)小，自制力差，無法忍受疼痛，在疼痛時，盡量與其交談聊天，分散其注意力，以減輕疼痛。疼痛也會影響對患者進行腰椎穿刺檢查，除了告知其做腰椎穿刺的重要性和必要性以取得配合外，必要時遵醫(yī)囑使用止痛藥后再進行腰椎穿刺術(shù)。

(四)發(fā)熱護理

每4小時測量患者體溫1次，密切觀察患者體溫變化，必要時增加測量次數(shù)?；颊甙准毎?，發(fā)熱時以物理降溫為主，避免使用解熱鎮(zhèn)痛藥。遵醫(yī)囑進行溫水擦浴時應(yīng)該避開帶狀皰疹病灶，或在患者頭部、頸部、兩腋及腹股溝放置冰袋；鼓勵患者多飲水，多吃水果，以補充水分；降溫出汗時，及時擦干皮膚，更換衣褲及床單被褥，保持床單被褥清潔干燥；更換衣褲時注意保暖，避免受涼。

(五)用藥護理

1.抗結(jié)核藥物的護理： 抗結(jié)核藥物必須堅持早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程的用藥[7]。由于患者疾病的特殊性，在住院期間給予逐漸加用抗結(jié)核藥物的治療方案。故在治療期間應(yīng)該告知患者及家屬逐漸加藥的目的，以及各種結(jié)核藥物的作用和不良反應(yīng)，必須密切觀察患者用藥后的反應(yīng)，如：乙胺丁醇會引起視力下降及辨別顏色能力的改變，需要每日在詢問患者無視物模糊、眼痛及辨別紅綠變色能力改變等癥狀后再給患者服藥；吡嗪酰胺有胃腸道反應(yīng)，要注意觀察患者有無惡心、嘔吐及腹瀉；異煙肼有周圍神經(jīng)及中樞神經(jīng)癥狀，要注意觀察患者有無四肢感覺異常、反射消失，以及中樞興奮、失眠、煩躁不安，甚至驚厥等反應(yīng)。如患者出現(xiàn)服藥嘔吐，在排除其他原因后應(yīng)該及時補服藥物。并每周復(fù)查肝腎功能及血電解質(zhì)、血常規(guī)。

2.糖皮質(zhì)激素的護理： 因為糖皮質(zhì)激素能減輕結(jié)核分枝桿菌感染中毒的癥狀，所以早期、足量的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有利于疾病的恢復(fù)。正常人的糖皮質(zhì)激素分泌有明顯規(guī)律，分泌的最高峰在早晨8點左右，故一般在早上8點準(zhǔn)時給藥。長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素會引起消化道出血及血管脆性增加，因此在使用過程中除了嚴格按照醫(yī)囑準(zhǔn)時按劑量用藥，以及采用復(fù)方維生素補充維生素和蘭索拉唑護胃外，須嚴密觀察患者是否出現(xiàn)腹痛、排黑便等現(xiàn)象，同時由于糖皮質(zhì)激素易引起水鈉儲留、血壓及血糖升高[8]，故在使用過程中需每天測量患者的血壓、每周復(fù)查血糖及血鈉。

3.免疫抑制劑的護理： 患者采用的是環(huán)孢素+糖皮質(zhì)激素治療，乙胺丁醇、異煙肼、吡嗪酰胺為P450酶系的微粒體誘導(dǎo)劑，可加快在肝臟內(nèi)的代謝，加速環(huán)孢素的代謝而降低其血藥濃度。為了防止藥物間的相互不良作用，抗結(jié)核藥物與環(huán)孢素應(yīng)分開服用。環(huán)孢素服用時盡可能與牛奶同服，因為環(huán)孢素是親脂分子，口服吸收慢且不完全，當(dāng)與脂溶性食物(如牛奶)同服時，會使峰濃度、谷濃度都增高，從而提高其生物利用度。告知患者必須按時按劑量服用，不能漏服或擅自減量，并每周復(fù)查肝腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)及血藥濃度，當(dāng)出現(xiàn)白細胞、紅細胞及血小板降低時每天復(fù)查血常規(guī)，以監(jiān)測其血液的各項指標(biāo)的變化，及時采取相應(yīng)的措施。環(huán)孢素還可引起腦后部可逆性腦病綜合征，故必須密切觀察患者有無頭痛、意識模糊、視力下降為臨床特點的腦病綜合征[9]。

4.抗病毒藥物護理： 按時按劑量使用抗病毒藥物，在用藥過程中囑患者多飲水，加速毒素的排出，并注意抗病毒藥物的不良反應(yīng)。如：更昔洛韋會出現(xiàn)抽搐、頭暈、共濟失調(diào)、意識模糊等；而膦鉀酸鈉會導(dǎo)致鈣降低，加上患者本來血鈣低，故在使用過程中要遵醫(yī)囑給予患者注射葡萄糖酸鈣制劑，同時每周復(fù)查血鈣，必要時隔天復(fù)查；該藥還有腎毒性，也要予以注意。

(六)飲食護理

針對患者疾病的特殊性，與營養(yǎng)師共同制定了個性化的飲食計劃。給予高維生素、低脂肪、優(yōu)質(zhì)蛋白及含鐵豐富的清淡易消化柔軟飲食；根據(jù)患者的情況分配營養(yǎng)物質(zhì)，蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物的每天攝入比例以2∶3∶5為宜，并且根據(jù)患者的體質(zhì)量及活動情況計算每天所需熱量[10]。禁用濃茶、咖啡；忌用提高免疫功能的食物及補藥，以免降低環(huán)孢素的免疫抑制作用。故建議患者盡量不要食用葡萄柚汁，因其可提升免疫抑制劑的血藥濃度[11]?；颊叱霈F(xiàn)惡心嘔吐癥狀時，立即清潔口腔，癥狀緩解后及時補充食物；給予色、香、味俱全的飲食，并注意飲食的環(huán)境。

(七)心理護理

患者年齡偏小，患急性淋巴細胞白血病已有2年，進行骨髓移植術(shù)后1個月余并發(fā)粟粒型肺結(jié)核及帶狀皰疹，上述并發(fā)疾病又引起發(fā)熱和疼痛導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮和恐懼的心理，極度擔(dān)心自己的病情會惡化。針對這些情況，除了每周請我院的心理小組成員對其進行心理疏導(dǎo)外，我們主動地與患者進行交流，及時告知其疾病的進展情況，向患者解釋引起發(fā)熱和疼痛的原因，調(diào)動患者的積極性；對于特殊檢查，事先和患者交待清楚，使患者有良好的心理準(zhǔn)備，讓患者相信醫(yī)務(wù)人員，積極配合治療，堅定疾病治愈的信心。由于患者的病情危重，家屬也出現(xiàn)了焦慮急躁的情緒，針對這一情況，我們積極地與家屬溝通，傾聽其心中的苦悶及擔(dān)憂，告知其患者治療的情況，積極疏導(dǎo)其不良情緒，讓其以積極的心態(tài)面對患者，給予患者情感支持，發(fā)揮親情效應(yīng)，幫助患者早日康復(fù)。

(八)健康指導(dǎo)

根據(jù)患者的特點制訂個性化的、詳細、全面的康復(fù)計劃，并根據(jù)實際情況隨時更改，對患者出院后的服藥、飲食、復(fù)查、自我監(jiān)測及消毒隔離等進行了詳細的指導(dǎo)。

結(jié) 果

該患者在住院期間，沒有發(fā)生因為護理不當(dāng)而導(dǎo)致的護理并發(fā)癥，順利地度過了帶狀皰疹引起的疼痛期，處于接受治療的最佳心理狀態(tài)，患者病情好轉(zhuǎn)而順利出院。

討 論

患者骨髓移植術(shù)后同時并發(fā)粟粒型肺結(jié)核及帶狀皰疹患者極為罕見，對其護理極為棘手，一旦護理不當(dāng)，會加重病情甚至危及生命。本病區(qū)是傳染病區(qū)，由于條件有限，不可能給患者單獨的隔離病房，故防止該患者感染加重極為困難。針對這一情況，除了密切觀察患者的感染情況外，我們以床為單位設(shè)立了隔離區(qū)并減少人員流動，增加消毒和清潔次數(shù)，以減少感染的概率。另一棘手的問題是，該患者患病時間長，骨髓移植術(shù)后并發(fā)粟粒型肺結(jié)核和帶狀皰疹；這兩種疾病又引起發(fā)熱和疼痛，導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮和恐懼的心理；一旦病情變化，患者便會產(chǎn)生情緒波動，故心理護理極為重要，也極為困難。在護理過程中，我們除了及時告知患者病情變化和疾病的相關(guān)知識外，利用親情效應(yīng)及勵志故事鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，還定時請我院的心理護理小組成員對其進行心理疏導(dǎo)。在加強上述措施的基礎(chǔ)上，再做好患者的疼痛護理及使用多種藥物后的觀察等，從而使患者在住院期間無感染加重的情況出現(xiàn)，并以積極的心態(tài)面對疾病，最終好轉(zhuǎn)出院。

總之，針對此類患者如何防止患者的感染加重及做好其心理護理是重點；而做好患者的疼痛護理、感染觀察，以及對多種藥物使用后的觀察等是關(guān)鍵，只有如此才能促進患者疾病的康復(fù)。

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(本文編輯：范永德)

Nursing characteristics of one patient with miliary tuberculosis and herpes zoster after bone marrow transplantation

GUOYing,WANGLin.

The1stTBDepartmentofShanghaiPulmonaryHospital,TongjiUniversity,Shanghai200433,China

WANGLin,Email: 1115262827@qq.com

In August 2016, one patient, who was an 18-year-old woman and got miliary tuberculosis (TB) and herpes zoster (HZ) after the bone marrow transplantation, hospitalized at the 1st TB Department of Shanghai Pulmonary Hospital, Tongji University. During the patient stayed at the hospital, the isolation measures for preventing transmission of TB were adopted; the skin nursing and skin protection measures for prevention of infections at the sites of HZ or through the routes of peripherally inserted central catheter (PICC) were strengthened. All the drugs for anti-TB treatment, antiviral treatment, immunosuppressive and glucocorticoid therapies were given to the patient on schedule and with correct doses; at the same time, the administration order of the drugs was properly arranged to avoid the drug-drug interactions and the influence of drug and food. The adverse drug reactions monitoring was conducted during the treatment. The symptomatic treatment and nursing, such as reducing the body temperature, giving diet guide according to the patient’s nutritional status and the progress of the diseases, were provided; according to the patient’s age (young girl), her longer course of disease and severe illness, the individual psycholo-gical nursing and rehabilitation guidance were given to the patient before she was discharge from the hospital. The patient stayed at the hospital for 25 days, and was discharged when her condition was improved. The patient with miliary TB and herpes zoster who received bone marrow transplantation is usually in an complex condition and needs longer duration of treatment, so the effective measures for prevention of infections should be taken to avoid aggravating illness; the treatment with multiple drugs at the same time are necessary, so the management and monitoring of the use of those treatment drugs are very important to avoid the serious adverse reaction; symptomatic treatment should be provided, such as dealing with fever, pain and other symptoms, while the psychological support and rehabilitation guidance should also be given to improve the quality of the patient’s life.

Bone marrow transplantation; Postoperative complications; Tuberculosis, miliary; Herpes zoster; Nursing process

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.04.022

200433 同濟大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院結(jié)核一科

王琳，Email：1115262827@qq.com

2016-11-08)