張心悅

中西醫(yī)結(jié)合治療成人傳染性單核細(xì)胞增多癥并肝損害1例

張心悅

傳染性單核細(xì)胞增多癥；中西醫(yī)結(jié)合

傳染性單核細(xì)胞增多癥（infectious mononucleosis IM）是由于EB病毒（epstein-barr virus EBV）感染引起的，臨床癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、咽喉炎的急性自限性傳染病，多發(fā)于兒童。近年IM在成人中的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，本文報(bào)道中西醫(yī)結(jié)合治愈成人傳染性單核細(xì)胞增多癥合并肝損害1例。

1 病例簡(jiǎn)介

患者男性，25歲，自述2周前外出后出現(xiàn)發(fā)熱伴咽部不適，體溫最高達(dá)39.2℃，有頭暈乏力、食欲下降，無(wú)咳嗽咳痰。就診于浙江大學(xué)衢州醫(yī)院，查血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC）26.6×109/L，中性粒細(xì)胞百分比（N）12%，血紅蛋白（HGB）151g/L，血小板（PLT）167×109/ L，異型淋巴細(xì)胞10%。生化：谷丙氨轉(zhuǎn)氨酶（ALT）576.4U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）470.9U/L，堿性磷酸酶（AKP）399.3U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）276.8U/L，總膽紅素（TBIL）26.2μmol/L，直接膽紅素（DBIL）9.1μmol/ L，乳酸脫氫酶（LDH）840.7U/L。門診以“發(fā)熱伴咽部不適2周”收入院?；颊咴V乏力明顯，咽痛，納呆，二便正常。否認(rèn)輸血及手術(shù)史，否認(rèn)吸煙及酗酒史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。入院查體：神志清，精神軟，咽部充血，扁桃體Ⅲ°腫大，左頜下可觸及一腫大淋巴結(jié)（1cm×1cm，質(zhì)中，光滑，活動(dòng)度可）。全身皮膚及鞏膜無(wú)黃染。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心率（HR）75次/分，律齊，未聞及病理性雜音。全腹軟，未及壓痛及反跳痛，脾肋下2指可及，移動(dòng)性濁音（±），雙下肢無(wú)浮腫。入院后完善檢查：凝血類：血漿凝血酶原時(shí)間（PT）13.2s、纖維蛋白原（FIB）2.41g/L、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）48.8s。C反應(yīng)蛋白（CRP）4.5mg/ L，EB病毒衣殼抗原抗體IgM陽(yáng)性，EB病毒衣殼抗原抗體IgG陰性。甲狀腺功能、腫瘤標(biāo)志物均未見(jiàn)異常。腹部B超（肝膽胰脾腎）：脾腫大，腹水2.3cm。頸部淋巴結(jié)B超：雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大。中醫(yī)診斷：溫?。ㄐ胺钢薪?，濕熱阻絡(luò)）。西醫(yī)診斷：（1）傳染性單核細(xì)胞增多癥；（2）肝功能損害；（3）脾腫大。

2 治療經(jīng)過(guò)

2.1 西醫(yī)治療 更昔洛韋注射液10mg/（kg·d）靜滴抗病毒治療10天，復(fù)方甘草酸苷注射液20mg/d、阿拓莫蘭注射液600mg/d靜滴護(hù)肝、降酶治療14天，患者體溫正常，癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查血常規(guī)：WBC 4.4×109/ L，N 29.2%，HGB 145g/L，PLT 152×109/L，異型淋巴細(xì)胞2%；CRP：0.3mg/L；肝功能：ALT 72.1U/L，AST 45.0U/L，AKP 121.9U/L，GGT 99.2U/L，TBIL 14.1μmol/L；腹部B超：脾稍大。

2.2 中醫(yī)治療 患者咽部腫痛，發(fā)熱汗出，神疲乏力，納呆腹脹，小便可，大便日1行，質(zhì)可，舌質(zhì)紅，舌苔白，脈滑數(shù)。辨證屬邪犯中焦，濕熱阻絡(luò)證，治以清熱利濕之法，予茵陳篙湯加減：茵陳30g，梔子10g，大黃6g，丹參12g，桔梗、黃芩、赤芍各10g，水煎服200mL，1天1劑，日二服。服14劑后出院。再予沙參麥冬湯加減：南北沙參、麥冬、玉竹、知母、淡竹葉各10g，白扁豆8g，五味子6g，甘草3g，14劑滋陰益氣，煎服法同前?；颊唛T診復(fù)診查血常規(guī)、肝功能及腹部B超均未見(jiàn)異常。

3 討論

該患者就診時(shí)以發(fā)熱、咽痛為主要表現(xiàn)，查體見(jiàn)扁桃體Ⅲ度腫大及淋巴結(jié)腫大，血常規(guī)提示血細(xì)胞分類異常，考慮傳染性單核細(xì)胞增多癥可能性大。入院后進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)EB病毒衣殼抗原抗體IgM陽(yáng)性，診斷為傳染性單核細(xì)胞增多癥。根據(jù)患者肝功能及腹部B超，可診斷患者傳染性單核細(xì)胞增多癥伴肝功能損害及脾腫大。

傳染性單核細(xì)胞增多癥（IM）是由EB病毒（EBV）所致的急性自限性傳染病。EBV為DNA病毒，又稱人類皰疹病毒4型，屬于DNA病毒，由Epstein和Barr于1964年首次成功地從非洲兒童淋巴瘤細(xì)胞Burkitt中分離建株。EBV主要通過(guò)唾液、飛沫等方式傳播，在我國(guó)的感染率較高，感染多發(fā)生在兒童時(shí)期（3～5歲）[1]。感染后使淋巴細(xì)胞異常活躍增生引起傳染性單核細(xì)胞增多癥、嗜血細(xì)胞綜合征、口腔白斑及腫瘤性疾病如鼻咽癌、霍奇金病及Burkitt's淋巴瘤[2]。我國(guó)成人感染EB病毒時(shí)，中老年組常表現(xiàn)為淋巴惡性腫瘤，青年組常表現(xiàn)為淋巴結(jié)炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、慢性活動(dòng)性EB病毒感染等預(yù)后較好疾病[3]，其中有50%可表現(xiàn)為IM[4]。IM的臨床特征常表現(xiàn)為發(fā)熱，淋巴結(jié)腫大，咽喉炎，外周血淋巴細(xì)胞顯著增多并且出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞。主要發(fā)生于兒童和青少年，兒童發(fā)病多為隱性或輕型感染，15歲以上感染者常呈典型發(fā)病。成人IM臨床一般癥狀較重，臨床表現(xiàn)變化多端，涉及多個(gè)系統(tǒng)，常伴隨肝損害[5]，但仍以高熱、頸部三角淋巴結(jié)腫大為主要癥狀。值得注意的是，近年來(lái)IM在成人中的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[6]。

根據(jù)IM患者的癥狀體征，屬中醫(yī)“溫病”范疇，檢索學(xué)習(xí)并統(tǒng)計(jì)分析2005年—2015年中醫(yī)辨證論治IM文獻(xiàn)12篇[7-18]，認(rèn)為目前中醫(yī)治療IM通常以衛(wèi)氣營(yíng)血辨證為主。疾病初期邪氣由口鼻而入，侵襲上焦，上攻于咽喉，流注于經(jīng)絡(luò)，邪犯于肺衛(wèi)，肺衛(wèi)失宣則氣機(jī)不暢，故有咽喉腫痛、咽部潰瘍、淋巴結(jié)腫大、咳嗽等諸多癥狀。治療宜以清熱解毒為主，方用銀翹散加減。中期邪氣入氣分傳營(yíng)血，侵犯中焦，熱毒熾盛，痰濕阻絡(luò)，升降失司，氣滯血瘀，膽汁外溢，脾胃失和，進(jìn)而出現(xiàn)納呆神疲、惡心嘔吐、脅肋疼痛、肝脾腫大等癥狀。治療宜以清熱利濕、活血化瘀為主，方用茵陳篙湯、白虎湯、普濟(jì)消毒散、清瘟敗毒飲、桃紅四物等加減。后期邪至下焦，熱傷營(yíng)血，傷陰耗液，易致肝腎陰虛，表現(xiàn)為神疲肢軟、咽干、舌紅絳、脈軟等。治療宜以為養(yǎng)陰生津?yàn)橹?，方用沙參麥冬湯、青蒿鱉甲湯、竹葉石膏湯等加減。使用中醫(yī)藥的治療組在癥狀體征及恢復(fù)時(shí)間上，均優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)治療對(duì)照組，并且在扁桃體腫大、淋巴結(jié)腫大、肝腫大等癥狀改善上有明顯優(yōu)勢(shì)，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8-12]（P＜0.05）。

EBV感染多發(fā)于兒童，青少年也不鮮見(jiàn)，但成人IM發(fā)病較少，疾病初期容易誤診，一旦出現(xiàn)發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大等癥狀應(yīng)該警惕此病，從而做到早診斷，早治療。常規(guī)西醫(yī)治療的同時(shí)，進(jìn)行中醫(yī)治療，可以增進(jìn)療效，達(dá)到更為滿意的治療效果。

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（收稿：2016-06-29 修回：2016-08-05）

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院中醫(yī)科（浙江 310003）