葉柏春 季也民 趙玉秀 李敏靜 蔡宛如

·綜 述·

慢性咳嗽中醫(yī)證候規(guī)范化研究進(jìn)展

葉柏春1季也民1趙玉秀1李敏靜2蔡宛如2

慢性咳嗽；中醫(yī)證候；規(guī)范化；因子分析

中醫(yī)發(fā)展至今，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的辨證論治，然而過(guò)度的個(gè)體化有時(shí)會(huì)導(dǎo)致癥狀或體征描述的隨意性，辨證標(biāo)準(zhǔn)多樣，診療體系不規(guī)范，這在一定程度上限制了中醫(yī)的繼續(xù)發(fā)展。自20世紀(jì)80年代始，不斷有學(xué)者提出構(gòu)建規(guī)范的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究思路及方法，特別是近10年來(lái)，現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展、多學(xué)科的交叉及滲透，為該領(lǐng)域研究注入了新的活力，通過(guò)實(shí)踐研究，取得了諸多成果[1]。如以證素為核心的辨證新體系、辨證元計(jì)量診斷、以量表規(guī)范中醫(yī)辨證、多元統(tǒng)計(jì)分析、數(shù)據(jù)挖掘的復(fù)雜系統(tǒng)分劃方法、代謝組學(xué)方法、系統(tǒng)生物學(xué)等的運(yùn)用，為中醫(yī)證候研究注入新的活力，有望揭示中醫(yī)證候的本質(zhì)及實(shí)現(xiàn)中醫(yī)證候的客觀化[1-3]。

1 慢性咳嗽中醫(yī)證候分布規(guī)律的研究

慢性咳嗽是呼吸科常見(jiàn)的主訴，國(guó)內(nèi)調(diào)查資料顯示僅因慢性咳嗽就診的患者占同期門(mén)診總量的20%左右[4]。美國(guó)每年因咳嗽就診者接近3千萬(wàn)人次[5]。在美國(guó)和澳洲，咳嗽是患者到初級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診最常見(jiàn)的原因，首診主訴為慢性咳嗽患者在肺科醫(yī)生診治患者中所占比例最高[6]。慢性咳嗽屬中醫(yī)“頑咳”、“久咳”、“內(nèi)傷咳嗽”等范疇，大量臨床實(shí)踐證明，中醫(yī)藥治療慢性咳嗽具有自己獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。但是，目前中醫(yī)藥治療慢性咳嗽存在許多問(wèn)題，主要問(wèn)題是缺乏規(guī)范的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)。辨證準(zhǔn)確是臨床療效的關(guān)鍵，所以研究慢性咳嗽的中醫(yī)證候分布規(guī)律有著重要的意義。諸多學(xué)者用不同方法對(duì)慢性咳嗽的中醫(yī)證候分布規(guī)律進(jìn)行了探討。

1.1 文獻(xiàn)研究 童曉萍等[7]通過(guò)梳理《中華醫(yī)典》，提取慢性咳嗽資料，描述性分析證候分布規(guī)律以及病機(jī)特點(diǎn)，最后得出中醫(yī)證型頻數(shù)在6以上，由高到低依次為肺氣虛、肺熱熾盛、肺陰虛、肝郁氣滯、肝火犯肺、痰濕蘊(yùn)肺、風(fēng)寒戀肺、肺脾兩虛、腎虛。從文獻(xiàn)中來(lái)，又到文獻(xiàn)中去，單純的文獻(xiàn)研究可能脫離臨床實(shí)際，結(jié)果運(yùn)用于臨床其效果可能不盡如意。

1.2 文獻(xiàn)研究結(jié)合臨床調(diào)查 喻清和等[8]在研究文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)60例難治性慢性咳嗽患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)合臨床分析分為5個(gè)證型：氣虛濕熱型8例，臟虛風(fēng)痰型24例，肺腎兩虛型2例，痰熱內(nèi)阻型11例，燥熱傷津型15例。徐軍奇[9]通過(guò)對(duì)教材、國(guó)內(nèi)外論文、古典書(shū)籍等與慢性咳嗽證候的相關(guān)信息進(jìn)行收集、分析、總結(jié)，制定調(diào)查表進(jìn)行臨床調(diào)查，根據(jù)中醫(yī)四診辨證得出5類證型：風(fēng)寒侵肺、肺氣虧虛、陰虛肺燥、痰濁阻肺、肝火犯肺。潘文超等[10]參照新世紀(jì)高等教育中醫(yī)內(nèi)科教材、《中醫(yī)診斷與鑒別診斷學(xué)》和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，對(duì)200例上氣道咳嗽綜合征（UACS）患者進(jìn)行中醫(yī)證型分布特征觀察，得出證型分布為：風(fēng)痰戀肺證76例（38%），風(fēng)痰郁熱證58例（29%），風(fēng)寒夾濕證34例（17%），陰虛肺燥證32例（16%）。文獻(xiàn)與臨床結(jié)合，理論與實(shí)踐相結(jié)合，比單純的文獻(xiàn)研究所得出的結(jié)論更具科學(xué)性。

1.3 中醫(yī)證候量表制定 張?zhí)灬缘萚11]通過(guò)文獻(xiàn)查詢、討論等構(gòu)建不明原因慢性咳嗽的量表?xiàng)l目，形成初步量表。進(jìn)行預(yù)調(diào)查考評(píng)量表的信度和效度，最終得出具有6個(gè)維度、28個(gè)條目的量表。中醫(yī)證候規(guī)范化的首要是制定科學(xué)的量表進(jìn)行臨床調(diào)查，故具有良好信度、效度的量表是研究的基礎(chǔ)。

1.4 呼出一氧化氮（FENO）水平與中醫(yī)辨證 李小娟等[12]對(duì)142例慢性咳嗽非吸煙患者進(jìn)行呼出一氧化氮測(cè)定，并進(jìn)行中醫(yī)證候分型，結(jié)果顯示風(fēng)痰襲竅證38例患者FENO平均值最高[（54.76±56.391）ppb]，胃氣上逆證30例患者FENO平均值最低[（23.940±17.742）ppb]。胃氣上逆證FENO水平與風(fēng)盛攣急、風(fēng)痰襲竅、肝火犯肺比較，肝火犯肺證與風(fēng)痰襲竅證比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其它組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。FENO作為一種現(xiàn)代化的檢查手段為病因病機(jī)分析、辨證論治提供了依據(jù)。

1.5 證素辨證法 黃婉怡[13]通過(guò)采集52例患者信息，用證素辨證得出大部分慢性咳嗽病例為虛實(shí)夾雜，病位主要涉及以肺、脾、肝，以氣虛、陽(yáng)虛、風(fēng)、痰濕、氣滯等證候要素，熱證（包括痰熱、濕熱、燥熱、肝火等）病例遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于寒證。鄭燕霞等[14]通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘軟件驗(yàn)證417例患兒證候證素辨證可行性，并實(shí)施于140例慢性咳嗽患兒，結(jié)果提示兩者結(jié)論具有一致性。并得出小兒慢性咳嗽多屬虛實(shí)夾雜證，病位證素主要為肺、表、脾，與胃、腎相關(guān)，病性特點(diǎn)主要為風(fēng)、痰、氣虛，其次包括寒、濕、氣滯、陽(yáng)虛、血瘀、血虛、熱等。“證素”，即辨證的基本要素，通過(guò)對(duì)“證候”（癥狀、體征等）的辨識(shí)確定病位和病性，其思維過(guò)程為“根據(jù)證候（病理信息）→辨別證素（確定病變本質(zhì)）→組合成證名（辨證診斷）”[15]，為辨證分型的科學(xué)、規(guī)范化奠定基礎(chǔ)?！白C素”是中醫(yī)的新概念，其發(fā)展需要吸納現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)等相關(guān)學(xué)科的經(jīng)驗(yàn)來(lái)豐富和完善自己[16]。

1.6 回顧性研究 張蕊[17]回顧50例老年慢性咳嗽患者進(jìn)行中醫(yī)證候分析，得出老年慢性咳嗽的證候主要為:陰虛肺燥證、肺氣虧虛證、痰濕蘊(yùn)肺證、風(fēng)寒襲肺證、肝火犯肺證、痰熱壅肺證。莫玲嵐等[18]回顧分析103例小兒慢性咳嗽患者的臨床資料，進(jìn)行中醫(yī)證候研究，其證候分布依次為風(fēng)邪久戀證31例、痰熱壅肺證29例、痰濕蘊(yùn)肺證23例、陰虛肺熱證9例、肺脾氣虛證6例、肝火犯肺證5例。賽琴等[19]回顧分析隨機(jī)抽取110例慢性咳嗽患兒進(jìn)行研究，得出中醫(yī)證候分布：風(fēng)邪久戀33.64%，痰熱壅肺28.18%和痰濕蘊(yùn)肺20.91%?；仡櫺匝芯渴且袁F(xiàn)在為結(jié)果，回溯過(guò)去的研究方法，研究限制條件較少，但實(shí)際操作時(shí)目前的身心狀態(tài)會(huì)影響對(duì)過(guò)去資料報(bào)告的真實(shí)性和準(zhǔn)確性，可能會(huì)造成事件的假陽(yáng)性結(jié)果。

1.7 聚類分析法 何德平等[20]在文獻(xiàn)調(diào)研的基礎(chǔ)上建立慢性咳嗽證候調(diào)查信息表，進(jìn)行中醫(yī)證候采集，最后通過(guò)聚類分析法得出5種證型:風(fēng)寒戀肺、肺氣虧虛、陰虛肺燥、痰濁阻肺、肝火犯肺，其中以風(fēng)寒戀肺型為主。洪敏俐等[21]選擇190例慢性咳嗽患者進(jìn)行臨床四診證候信息調(diào)查，運(yùn)用聚類分析得出5類證型：肺氣虧虛、風(fēng)寒犯肺證；痰熱郁肺證；痰濕阻肺證；陰虛肺燥證；肝胃不和、肝火犯肺證。李聚梅等[22]通過(guò)170例慢性咳嗽患兒的四診資料調(diào)查，運(yùn)用聚類分析法研究7類證型：肺脾氣虛+風(fēng)邪戀肺證、痰熱壅肺證、風(fēng)邪戀肺證、肺脾氣虛+食積內(nèi)阻證、氣陰兩虛+風(fēng)邪久戀證、痰濕內(nèi)阻證、肝胃不和、肝火犯肺證。聚類分析是將隨機(jī)現(xiàn)象歸類的一種統(tǒng)計(jì)方法，符合中醫(yī)理論的聚類結(jié)果能夠說(shuō)明證候的典型表現(xiàn)和證候之間的相互關(guān)系[23]。但有其局限性，操作中變量一旦被聚到某一類時(shí)，就不能再被聚到其它類，且只能對(duì)癥狀群進(jìn)行簡(jiǎn)單的一維解釋[24]。

1.8 因子分析法 疏欣楊等[25]對(duì)161例慢性咳嗽患者進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，運(yùn)用因子分析在癥狀、舌脈等資料中提取主要證候因子，結(jié)合中醫(yī)證候進(jìn)行判斷，歸納為7個(gè)公因子：類風(fēng)盛攣急證、類肺陰虧虛證、類肝火犯肺證、類風(fēng)寒襲肺證、類痰濕蘊(yùn)肺證、類燥邪傷肺證及類痰熱壅肺證。然而由于該研究人群來(lái)自北京地區(qū)同一所醫(yī)院，因此調(diào)查結(jié)果可能有一定偏倚。

2 因子分析法在慢性咳嗽中醫(yī)證候分布規(guī)律研究中的運(yùn)用

在諸多方法中，因子分析法是一種將變量以多化簡(jiǎn)的現(xiàn)代統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，可以用來(lái)尋找那些隱藏在可測(cè)變量（指標(biāo)）中，無(wú)法直接測(cè)量得到，卻影響或支配著可測(cè)變量的公因子，并估計(jì)公因子對(duì)可測(cè)變量（指標(biāo)）的影響程度以及公因子之間的關(guān)聯(lián)性的一種多元統(tǒng)計(jì)方法[26]。

在醫(yī)學(xué)研究中，有一些現(xiàn)象是難以直接觀測(cè)的，通常稱為不可測(cè)現(xiàn)象，它們只能通過(guò)其他多個(gè)可觀測(cè)的指標(biāo)來(lái)間接地反應(yīng)[27]。從因子分析法的角度來(lái)說(shuō)，“證候”，就是潛在的、起支配作用的因素（因子），而癥狀就是機(jī)體內(nèi)在病理狀況的外在表現(xiàn)，是外在的、受“證”（“證候”）支配的因素（變量）[28]。中醫(yī)證候由不同的診斷要素（維）組成，不同疾病及其發(fā)展階段，通過(guò)不同形式和強(qiáng)度進(jìn)行關(guān)聯(lián)（階），從而形成了一個(gè)多維多階的復(fù)雜系統(tǒng)[29]，可通過(guò)“降維升階”或“降維降階”對(duì)證候診斷要素的客觀化進(jìn)行研究[30]。而因子分析法就可以用于消除證候的多元共線性，對(duì)證候進(jìn)行降維[31]。疏欣楊等[25]用因子分析法成功從161例慢性咳嗽患者中醫(yī)四診資料中提取出7個(gè)公因子，初步證實(shí)了因子分析法可以為慢性咳嗽的辨證論治提供依據(jù)。然而呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生與地域、季節(jié)和氣候密切相關(guān)，今后應(yīng)進(jìn)行多中心、更大樣本的人群觀察，并進(jìn)行證候分布與季節(jié)、地域等的相關(guān)性研究，以進(jìn)一步了解慢性咳嗽中醫(yī)證候規(guī)律。

總之，慢性咳嗽中醫(yī)證候規(guī)范化研究應(yīng)以傳統(tǒng)規(guī)范為依據(jù)，按照制定規(guī)范所應(yīng)有的要求，以四診資料及客觀指標(biāo)為立足點(diǎn)，以臨床實(shí)踐為準(zhǔn)繩，綜合運(yùn)用多學(xué)科交叉知識(shí)、多途徑相結(jié)合的方法，對(duì)慢性咳嗽的中醫(yī)證候分布規(guī)律進(jìn)行分析和總結(jié)，制定出證候的標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范[32]。即文獻(xiàn)研究是基礎(chǔ)，多中心、大樣本的臨床調(diào)研是重要環(huán)節(jié)，專家指導(dǎo)問(wèn)卷調(diào)查是重要保證，癥狀、體征量化是關(guān)鍵，計(jì)算智能方法是技術(shù)平臺(tái)。因子分析法作為一種計(jì)算智能方法的介入，在慢性咳嗽中醫(yī)證候文獻(xiàn)研究、問(wèn)卷調(diào)查表研制、臨床調(diào)研的基礎(chǔ)上，可以為慢性咳嗽辨證論治的規(guī)范化和客觀化提供有力的依據(jù)。

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浙江省中醫(yī)藥科技計(jì)劃項(xiàng)目（No.2015ZA105）

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（杭州 310053）；2浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸科（杭州 310005）

蔡宛如，Tel：13906514211；E-mail：caiwanru@aliyun.com

（收稿：2017-02-20 修回：2017-05-07）