蔣镥 王丹 黃小民?

原發(fā)性膽汁性肝硬化中醫(yī)證型的判別分析

蔣镥 王丹 黃小民?

原發(fā)性膽汁性肝硬化是一種慢性肝內(nèi)膽汁淤積性疾病，確切發(fā)病原因尚不清楚，現(xiàn)多認(rèn)為是一種自身免疫性疾病，且可能具有遺傳易感性，其病理學(xué)上主要以肝內(nèi)細(xì)小膽管的慢性非化膿性破壞﹑匯管區(qū)炎癥﹑肝纖維化為特征，最終進(jìn)展為肝硬化和肝衰竭［1］。中醫(yī)在原發(fā)性膽汁性肝硬化的辨證治療方面積累了一些經(jīng)驗，體現(xiàn)出良好的臨床療效，但尚有許多方面需進(jìn)一步加以完善，本文通過臨床數(shù)據(jù)調(diào)查和統(tǒng)計學(xué)方法結(jié)合的方式，對該病中醫(yī)辨證分型與臨床資料的判別分析進(jìn)行較為系統(tǒng)的研究，為今后原發(fā)性膽汁性肝硬化辯治體系標(biāo)準(zhǔn)的建立提供流行病學(xué)依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 病例來源 所有病例均來源于2005年1月至2012年6月遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染科門診和消化科病房，以明確診斷為原發(fā)性膽汁性肝硬化患者為收集對象。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《臨床診療指南消化系統(tǒng)疾病分冊》［2］原發(fā)性膽汁性肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合原發(fā)性膽汁性肝硬化診斷者。（2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照新世紀(jì)第二版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［3］教材脅痛﹑黃疸﹑鼓脹病癥分型并結(jié)合臨床實際將原發(fā)性膽汁性肝硬化分為以下4型：肝郁脾虛證：乏力倦怠，情志抑郁，兩脅疼痛不適，納食不馨，食后腹脹，得噯氣﹑矢氣稍減，大便溏或不溏，舌淡紅，苔薄白或稍膩，脈弦滑或沉細(xì)。濕熱蘊結(jié)證：面色發(fā)黃或晦暗，身目黃染，口苦口干，皮膚瘙癢，脅痛腹脹，小便黃赤，大便不爽，或見腹大脹滿﹑下肢水腫，牙齦出血，舌質(zhì)紅或暗紅有瘀斑，苔黃或黃膩，脈弦滑或沉滑。肝腎兩虛證：乏力，面色晦滯，唇紫，口眼干澀，心煩失眠，便秘，或見五心煩熱﹑腰膝酸軟﹑關(guān)節(jié)疼痛，腹大脹滿，或見青筋暴露，肝脾腫大，舌紅，苔少或薄，脈弦細(xì)或沉弦。④水瘀互結(jié)證：脘腹堅滿，青筋顯露，脅下刺痛，面色黎黑，或見赤絲血縷，面﹑頸﹑胸﹑臂出現(xiàn)血痣或蟹爪紋，口干不欲飲水，或見大便色黑，舌質(zhì)暗滯或有紫斑，脈細(xì)澀。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）符合原發(fā)性膽汁性肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)診斷辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，并排除其他肝臟疾病。（2）均為遼寧省中醫(yī)院感染科門診就診及消化科住院患者，臨床資料完整。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料全部采用0﹑1表示，如性別（男1﹑女0）﹑癥狀和體征（陽性1﹑陰性0），計量資料采用表示。采用Fisher判別分析等方法建立證型模型，確立中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

在納入標(biāo)準(zhǔn)的68例原發(fā)性膽汁性肝硬化患者中，辨證為肝郁脾虛證12例（17.6%），濕熱蘊結(jié)證19例（27.9%），肝腎兩虛證23例（33.8%），水瘀互結(jié)證14例（20.7%）。其中男14例，占20.6%，女54例，占79.4%，男女比例為1∶3.9，各證型間性別分布比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

68例原發(fā)性膽汁性肝硬化患者中共收集17個常見癥狀和體征，包括乏力﹑瘙癢﹑消瘦﹑目黃﹑身黃﹑尿黃﹑納差﹑惡心﹑五心煩熱﹑脘腹脹滿﹑腹痛﹑右脅疼痛﹑黑便﹑外周浮腫﹑腹部膨隆﹑肝掌或蜘蛛痣﹑舌脈。其中舌脈分為四組，即第一組：舌淡紅，苔薄白或稍膩，脈弦滑或沉細(xì)；第二組：舌質(zhì)紅或暗紅有瘀斑，苔黃或黃膩，脈弦滑或沉滑；第三組：舌紅，苔少或薄，脈弦細(xì)或沉弦；第四組：舌質(zhì)暗滯或有紫斑，脈細(xì)澀。以上各組分別標(biāo)記為1﹑2﹑3﹑4。用相關(guān)系數(shù)法對上述變量進(jìn)行選擇，篩選出消瘦﹑瘙癢﹑目黃﹑尿黃﹑五心煩熱﹑腹部膨隆﹑外周浮腫﹑肝掌或蜘蛛痣﹑舌脈等9個相關(guān)性較強(qiáng)﹑與中醫(yī)證型關(guān)系較大的變量。

依據(jù)臨床資料，共選用肝功能（ALB﹑GLOB﹑ALT﹑AST﹑ALP﹑GGT﹑DBIL﹑IBIL﹑TBA）﹑凝血功能（APTT﹑PT﹑PTA﹑INR﹑Fg）﹑血常規(guī)（WBC﹑RBC﹑HGB﹑PLT）﹑腎功能（BUN﹑Cr﹑Na﹑K﹑Cl）等相關(guān)理化指標(biāo)。將各項理化指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)分析，篩選變量，結(jié)果顯示ALB﹑GGT﹑TBA﹑PT﹑PTA﹑APTT﹑INR﹑Fg﹑RBC﹑HGB﹑BUN等11個變量與原發(fā)性膽汁性肝硬化證型密切程度較高（P＜0.05），對原發(fā)性膽汁性肝硬化各證型具有預(yù)測價值，予以保留，刪去相關(guān)性不強(qiáng)且與證型預(yù)測無意義的變量。合計篩選出滿足要求的常見癥狀﹑體征和理化指標(biāo)共20個變量，對20個變量進(jìn)行判別分析的組間均值相等性檢驗，結(jié)果顯示舌脈﹑目黃﹑尿黃﹑肝掌或蜘蛛痣﹑外周浮腫﹑ALB﹑PTA﹑TBA等8個變量差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），對原發(fā)性膽汁性肝硬化中醫(yī)證型判別分類有顯著貢獻(xiàn)價值，且根據(jù)λ值越接近0表示組間差異越顯著，可知舌脈﹑目黃﹑TBA﹑ALB對判別更有意義。

根據(jù)第一次判別分析組間均值相等性檢驗結(jié)果，選取上述8個變量用Fisher線性判別函數(shù)對觀察對象進(jìn)行判別，寫出Fisher線性判別函數(shù)：（1）肝郁脾虛證=2.681舌脈-2.890目黃-7.278尿黃+0.916肝掌或蜘蛛痣+7.700外周浮腫+1.165ALB+0.122PTA+0.008TBA-29.290。（2）濕熱蘊結(jié)證=4.024舌脈+11.232目黃-3.180尿黃+0.681肝掌或蜘蛛痣+12.606外周浮腫+0.671ALB+0.163PTA+0.014TBA-28.726。（3）肝腎兩虛證=5.224舌脈+8.379目黃-9.394尿黃-1.062肝掌或蜘蛛痣+17.604外周浮腫+0.941ALB+0.190PTA+0.012 TBA-39.516。（4）水瘀互結(jié)證=5.269舌脈+7.450目黃-4.399尿黃+5.325肝掌或蜘蛛痣+6.846外周浮腫+0.633ALB+0.11 8PTA+0.068TBA-29.311。

判別函數(shù)得到的函數(shù)值采用Bayes最大值歸屬，即判斷原發(fā)性膽汁性肝硬化中醫(yī)證型歸屬時，將各變量數(shù)值分別代入4個函數(shù)式，求出函數(shù)結(jié)果，比較哪個最大，該觀察對象即判歸于那一型。

將68例患者8個變量的數(shù)據(jù)回代得出判別函數(shù)符合率，檢驗該判別函數(shù)的準(zhǔn)確性，結(jié)果顯示準(zhǔn)確率排名為肝郁脾虛證（100%）＞水瘀互結(jié)證（78.6%）＞肝腎兩虛證（73.9%）＞濕熱蘊結(jié)證（73.7%）。準(zhǔn)確率均＞70%，其中肝郁脾虛證能達(dá)到100%，可以認(rèn)為該判別模型效果較好。

3 討論

作者通過摘錄常見癥候群和理化指標(biāo)，利用相關(guān)性分析篩選出相關(guān)性較強(qiáng)的變量建立Fisher線性判別模型，對原發(fā)性膽汁性肝硬化證型進(jìn)行判別，函數(shù)模型檢驗結(jié)果較為滿意，可以作為判別證型的重要參考。其中舌脈﹑目黃﹑ALB﹑PTA是判別證型的核心變量，對判別中醫(yī)證型擁有最顯著的貢獻(xiàn)價值。舌脈是由外察內(nèi)的診病方法，所謂“有諸內(nèi)必形諸外”，舌直接或間接與內(nèi)在臟腑相通，內(nèi)在臟腑功能狀態(tài)均可反映于舌，驗舌可知臟腑精氣盛衰，結(jié)合脈診可推斷疾病輕重緩急。當(dāng)出現(xiàn)黃疸時，鞏膜比其他黏膜更先出現(xiàn)黃染而被發(fā)現(xiàn)，因而目黃是體內(nèi)病機(jī)演變的直接反應(yīng)，提示病情由輕入重的靈敏指標(biāo)，成為中醫(yī)證型判別的不可或缺的參考變量。

本次研究以脅痛﹑黃疸﹑鼓脹等病證為基礎(chǔ)，結(jié)合原發(fā)性膽汁性肝硬化病情進(jìn)展各階段表現(xiàn)出的主要證候特點或病機(jī)主要矛盾，參考研究文獻(xiàn)中認(rèn)同率最高的證型，確立了肝郁脾虛證﹑濕熱蘊結(jié)證﹑肝腎兩虛證和水瘀互結(jié)證四證型［4］。應(yīng)用相關(guān)理化指標(biāo)對中醫(yī)證型進(jìn)行相關(guān)性研究，探討該病不同證型與相關(guān)理化指標(biāo)間內(nèi)在的規(guī)律，并聯(lián)合常見癥狀﹑體征和相關(guān)理化指標(biāo)對證型進(jìn)行了判別分析，建立了基于數(shù)據(jù)的診斷模型。傳統(tǒng)的中醫(yī)收集患者四診資料的方式比較直觀，分析依賴于主觀感覺和既往經(jīng)驗的判斷，無法進(jìn)行基于數(shù)據(jù)的定量化加工﹑分析，本文通過研究各證型間常見癥狀﹑體征和理化指標(biāo)之間內(nèi)在的統(tǒng)計學(xué)規(guī)律，對原發(fā)性膽汁性肝硬化中醫(yī)證型辨證規(guī)范化及證候規(guī)律﹑證型判別定量化研究進(jìn)行了有意義的嘗試。

［1］ 陸再英，鐘南山．內(nèi)科學(xué)．第七版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:443．

［2］ 莊輝，王寶恩．臨床診療指南消化系統(tǒng)疾病分冊．北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:131．

［3］ 周仲英．中醫(yī)內(nèi)科學(xué)．第二版．北京:中國中醫(yī)藥出版社，2007:257-1280．

［4］ 劉燕華．中醫(yī)藥現(xiàn)代化國家科技發(fā)展戰(zhàn)略．世界科學(xué)技術(shù)-中醫(yī)藥現(xiàn)代化，2005，7（5）:1-4，81．

310006 浙江省中醫(yī)院急診科（蔣镥 黃小民）311251 杭州市蕭山區(qū)第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（王丹）

*通信作者