陽平貴　吳懷勇　吳俊英

[摘 要] 目的：探討不同分娩鎮(zhèn)痛方式對(duì)產(chǎn)婦血清IL-6、TNF-α及T淋巴細(xì)胞亞群水平的影響。方法：選擇2015年5月至2016年1月擬在我院婦產(chǎn)科住院并需要進(jìn)行分娩的正常產(chǎn)婦120 例，按照隨機(jī)數(shù)字表方法分為觀察組（A組）和對(duì)照組（B組），各60例。兩組患者均采用硬膜外阻滯麻醉進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛，其中A組產(chǎn)婦采用脈沖式注射給藥方式；B組采用給予持續(xù)恒定的注射給藥方式。觀察兩組產(chǎn)婦圍術(shù)期生命體征的變化，分別于宮口開至 2～3cm（T1）、鎮(zhèn)痛開始后30min（T2）、胎兒分娩時(shí)（T3）對(duì)兩組患者進(jìn)行疼痛評(píng)分（VAS）；記錄兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)長（第一產(chǎn)程活躍期、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程）及藥物總量，統(tǒng)計(jì)兩組產(chǎn)婦分娩方式（剖宮產(chǎn)、順產(chǎn)、陰道助產(chǎn)）以及產(chǎn)后出血、新生兒窒息等結(jié)局；并分別于T1、T3及分娩后 24 h（T4）進(jìn)行IL-6、TNF-α及T淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)。結(jié)果：兩組產(chǎn)婦一般情況、產(chǎn)程、分娩方式，產(chǎn)后出血以及新生兒窒息情況相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；T2，T3時(shí)刻A組產(chǎn)婦VAS評(píng)分明顯低于B組且A組產(chǎn)婦術(shù)中羅哌卡因和舒芬太尼的總用藥量也明顯低于B組，P<0.05；B組T4時(shí)刻CD3+、CD4+、CD4+/CD8+顯著低于A組，B組T3、T4時(shí)刻IL-6、TNF-α顯著高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：脈沖式分娩鎮(zhèn)痛注射方式能夠有效降低產(chǎn)婦分娩期的疼痛、減少用藥量而且能夠減輕炎癥反應(yīng)和應(yīng)激對(duì)產(chǎn)婦免疫功能的抑制。

[關(guān)鍵詞] 分娩鎮(zhèn)痛；IL-6；TNF-α；T淋巴細(xì)胞

中圖分類號(hào)：R614 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：2095-5200（2016）06-063-04

DOI：10.11876/mimt201606024

Effects of injection method for labor analgesia on maternal serum levels of IL-6， TNF-αand T lymphocyte subsets YANG Pinggui1，WU Huaiyong2，WU Junying3. （1.Department of Anesthesiology，Chenghua People，s Hospital，Chengdu 610051 China；2. Department of paediatrics， Chenghua People，s Hospital，Chengdu 610051 China；3. Department of gynaecology and obstetrics， Chenghua People，s Hospital，Chengdu 610051 China）

[Abstract] Objective： This study was designed to investigate the effects of different methods of labor analgesia on the levels of IL-6， TNF-αand T lymphocyte subsets in maternal serum. Methods： 120 normal puerperae hospitalized in department of obstetrics and gynecology of our hospital from May 2015 to January 2016 were selected for the study， and divided into observation group （group A） and control group （group B） according to the random number table method， each 60 cases. Two groups of patients were used epidural block anesthesia for labor analgesia， group A was applied the mode of pulse-injection drug delivery； group B was used the method of constant-injection drug delivery. The changes of vital signs were observed in the two groups during the perioperative period， visual analog pain scores （VAS） were graded in the two groups of patients as the cervix opened 2-3 cm （T1）， 30 min after the start of analgesia （T2）， and at fetal childbirth （T3）； maternal duration of labor （active phase of the first stage of labor， the second stage of labor， the third stage of labor） and total drug amount were recorded， delivery modes of two groups of puerperae （cesarean section， vaginal delivery， miniforceps delivery）， postpartum hemorrhage， neonatal asphyxia and other outcomes were stastically analyzed； and IL-6， TNF- alpha and T lymphocyte subsets were measured at T1， T3 and 24 h after birth （T4）， rerespectively. Results： The general materias，stages of labor， modes of delivery， postpartum hemorrhage and neonatal asphyxia in two groups had no significant difference； VAS scores at the time point of T2， T3 in group A were significantly lower than in group B， and the total dosage of ropivacaine and sufentanil during delivery in group A was significantly lower than in group B （P<0.05）； CD3+， CD4+， and CD4+/CD8+ at the time point of T4 in group B were significantly lower than in group A， IL-6， TNF-a at the time points of T3 and T4 in B group were significantly higher than in group A， the differences were statistically significant. Conclusions： Pulse delivery analgesia injection can effectively reduce the pain of delivery， reduce the use of drugs and reduce the inflammatory reaction and stress on inhibition of maternal immune function.

[Key words] labor analgesia； IL-6； TNF-α； T lymphocyte

分娩時(shí)產(chǎn)婦的劇烈疼痛、焦慮、緊張等不僅可以引起產(chǎn)婦的全身應(yīng)激反應(yīng)而且持續(xù)嚴(yán)重疼痛和相應(yīng)的應(yīng)激反應(yīng)也可引起產(chǎn)婦呼吸、循環(huán)及其他生理功能的明顯改變，并對(duì)胎兒及新生兒產(chǎn)生負(fù)面影響[1]。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和人們生活質(zhì)量的提高， 越來越多的產(chǎn)婦不能忍受劇烈產(chǎn)痛，分娩鎮(zhèn)痛的應(yīng)用也日益廣泛，打破了“分娩必痛”的傳統(tǒng)觀念。分娩鎮(zhèn)痛的方法很多，持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛是目前臨床上最常用的分娩鎮(zhèn)痛方式，隨著鎮(zhèn)痛技術(shù)的發(fā)展和改進(jìn)脈沖式自控硬膜外鎮(zhèn)痛方式也廣泛應(yīng)用于臨床。本研究擬對(duì)比恒等給藥的硬膜外阻滯麻醉與脈沖式注射給藥的硬膜外阻滯麻醉對(duì)孕婦產(chǎn)婦的影響，探討兩種方法對(duì)產(chǎn)婦血清IL-6、TNF-α及T淋巴細(xì)胞亞群水平的影響，從而減少不必要的剖宮產(chǎn)手術(shù)，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，減少產(chǎn)婦家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年5月至2016年1月在婦產(chǎn)科住院并需要進(jìn)行分娩的正常初產(chǎn)婦120 例，ASAⅠ級(jí)， 20～40 歲，單胎，頭位，足月（孕齡 38～41），無胎膜早破，體重指數(shù)BMI<27kg/m2，胎兒情況正常，無產(chǎn)科合并癥、并發(fā)癥和麻醉禁忌癥，經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師評(píng)價(jià)能陰道分娩。按漢密爾頓焦慮量表（hamilton anxietyscale，HAS）的標(biāo)準(zhǔn)單獨(dú)進(jìn)行焦慮、抑郁狀態(tài)評(píng)分，要求無焦慮（HAS<6 分）為準(zhǔn)入。均排除：分娩前檢測(cè)胎盤功能發(fā)育不全、心功能異常、肝腎功能障礙及有內(nèi)分泌功能異常等疾病的產(chǎn)婦。按照數(shù)字表隨機(jī)分為觀察組（A組）和對(duì)照組（B組）各60例。兩組產(chǎn)婦年齡、身高、體重、孕齡、穿刺鎮(zhèn)痛前宮口擴(kuò)張度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 鎮(zhèn)痛方法

兩組產(chǎn)婦均采用硬膜外阻滯麻醉進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛，所有產(chǎn)婦在出現(xiàn)規(guī)律性宮縮，同時(shí)宮口擴(kuò)張3cm以上時(shí)，要求產(chǎn)婦采取側(cè)臥位，并于L2～3間隙進(jìn)行硬膜外穿刺，置入導(dǎo)管并將其固定。先給予混合1/20萬的1.5%利多卡因3mL的實(shí)驗(yàn)量，3min后觀察若產(chǎn)婦無全脊麻和入血癥狀，再推注0.4ug/mL的舒芬太尼混合0.125%的鹽酸羅哌卡因8mL。A組給予脈沖式泵注射給藥的硬膜外阻滯麻醉，40min后連接好愛朋ZZZB全自動(dòng)注藥泵，0.4ug/mL的舒芬太尼混合0.075%的羅哌卡因6～10mL/h

脈沖式注射給藥，產(chǎn)婦根據(jù)疼痛程度可以自控給藥3～5mL/次鎖定時(shí)間15min，極限劑量30mL/h；B組給予持續(xù)恒定的硬膜外阻滯麻醉，40min后將鎮(zhèn)痛泵連接好以行持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛，麻醉藥物主要為：0.4ug/mL的舒芬太尼混合0.075%的羅哌卡因，輸注設(shè)置為8mL/h；單次追加5mL/h；安全間隔時(shí)間15min。兩組患者全程不關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵，根據(jù)術(shù)中的情況，如鎮(zhèn)痛效果不滿意再追加0.4ug/mL的舒芬太尼混合0.125%的鹽酸羅哌卡因5mL。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組產(chǎn)婦圍術(shù)期生命體征的變化，分別于宮口開至 2～3cm（T1）、鎮(zhèn)痛開始后30min（T2）、胎兒分娩時(shí)（T3）對(duì)兩組患者進(jìn)行疼痛評(píng)分（VAS）；記錄兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)長（第一產(chǎn)程活躍期、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程）及藥物總量，統(tǒng)計(jì)兩組產(chǎn)婦分娩方式（剖宮產(chǎn)、順產(chǎn)、陰道助產(chǎn)）以及產(chǎn)后出血、新生兒窒息等結(jié)局；并分別于T1、T3及分娩后 24 h（T4）抽取產(chǎn)婦外周血 10mL，其中5mL采用ELISA法檢測(cè)炎癥因子IL-6、TNF-α的含量，另外5mL采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、 CD8+、CD4+/CD8+。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，連續(xù)型資料統(tǒng)計(jì)比較前予以正態(tài)性檢驗(yàn)及采用Levene檢驗(yàn)法進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用卡方（χ2）檢驗(yàn)或Fisher精確概率（Fishers Exact Test）法檢驗(yàn) ，檢驗(yàn)水準(zhǔn)均取雙側(cè)，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS評(píng)分以及術(shù)中藥物總用藥量情況比較

兩組產(chǎn)婦T1時(shí)刻VAS評(píng)分無差別，T2，T3時(shí)刻A組產(chǎn)婦VAS評(píng)分明顯低于B組，且A組產(chǎn)婦術(shù)中羅哌卡因和舒芬太尼的總用藥量也明顯低于B組，P<0.05，見表1。

2.2 兩組圍產(chǎn)指標(biāo)及新生兒窒息情況比較

兩組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程，分娩方式，產(chǎn)后出血以及新生兒窒息情況相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，見表2。

2.3 兩組IL-6、TNF-α及T淋巴細(xì)胞亞群比較

兩組產(chǎn)婦CD8+相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)學(xué)意義，兩組T3、T4時(shí)刻CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于T1時(shí)刻，且B組T4時(shí)刻CD3+、CD4+、CD4+/CD8+顯著低于A組，P<0.05；A組T3時(shí)刻 IL-6、T3時(shí)刻IL-6、TNF-α高于T1時(shí)刻，B組T3、T4時(shí)刻IL-6、TNF-α高于T1時(shí)刻，且顯著高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

3 討論

減少產(chǎn)婦分娩疼痛不僅顯示了對(duì)產(chǎn)婦個(gè)體生命的尊重，也反映了社會(huì)的文明程度。理想的分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)具備對(duì)母嬰影響??；給藥方便，起效快且作用可靠，滿足整個(gè)產(chǎn)程的鎮(zhèn)痛需求；避免運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)；產(chǎn)婦清醒可參與分娩過程；必要時(shí)可滿足手術(shù)的需要[2]。但是近年來分娩鎮(zhèn)痛是否會(huì)影響母體和胎兒內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，特別是對(duì)母體和胎兒免疫系統(tǒng)的影響，是目前較關(guān)注的問題。

持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛可以減少產(chǎn)婦藥物注射次數(shù)，提供更為穩(wěn)定的無痛狀態(tài)，緩解產(chǎn)婦的緊張心情，提高分娩率[2-3]。持續(xù)硬膜外麻醉給藥可以極有效地阻滯疼痛，且麻醉藥濃度很低，不影響產(chǎn)婦的生命體征，且產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張迅速，可以在完全無痛狀態(tài)下度過產(chǎn)程和完成分娩，同時(shí)子宮體部運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢未被阻滯，保證了宮縮力的正常，不會(huì)對(duì)母嬰造成不良影響[4]。脈沖式自控硬膜外鎮(zhèn)痛可使產(chǎn)婦根據(jù)自己的情況調(diào)控用藥量，阻滯水平恒定，鎮(zhèn)痛持續(xù)穩(wěn)定，且起效快，副作用少，用藥量小，恢復(fù)快，產(chǎn)婦的生命體征平穩(wěn)，從而降低了剖宮產(chǎn)率[5-7]。

在本研究結(jié)果說明兩種鎮(zhèn)痛方式均不影響產(chǎn)婦的產(chǎn)程及新生兒的安全，均具有良好的安全性。T2，T3時(shí)刻A組產(chǎn)婦VAS評(píng)分明顯低于B組，且A組產(chǎn)婦術(shù)中羅哌卡因和舒芬太尼的總用藥量也明顯低于B組，則顯示出脈沖式注射給藥的優(yōu)勢(shì)，產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果更完全且用藥量更小。

分娩時(shí)的焦慮緊張情緒和疼痛等均可導(dǎo)致產(chǎn)婦發(fā)生神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)以及免疫系統(tǒng)的變化，引起炎癥反應(yīng)和免疫抑制的發(fā)生[8-10]。研究表明機(jī)體通過神經(jīng)內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)的相互調(diào)節(jié)來維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。免疫系統(tǒng)釋放的炎癥細(xì)胞因子和內(nèi)分泌素等參與調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)。IL-6是急性炎癥反應(yīng)的敏感指標(biāo)，是導(dǎo)致術(shù)后免疫損傷的主要細(xì)胞因子，而TNF-α是炎癥發(fā)生時(shí)的啟動(dòng)因子，能夠放大炎癥反應(yīng)作用[11-12]。T淋巴細(xì)胞亞群是免疫細(xì)胞中最重要的細(xì)胞群， CD3+、CD4+、 CD8+是細(xì)胞免疫中主要調(diào)節(jié)細(xì)胞，CD4+/CD8+的平衡反應(yīng)了機(jī)體的免疫功能情況，其比例的高低表明免疫功能亢進(jìn)及免疫功能的降低[13-15]。在本研究中B組T4時(shí)刻CD3+、CD4+、CD4+/CD8+顯著低于A組，B組T3、T4時(shí)刻IL-6、TNF-α顯著高于A組，表明脈沖式自控硬膜外鎮(zhèn)痛減少了產(chǎn)婦的應(yīng)激和免疫抑制，這可能于減少了產(chǎn)婦的焦慮以及更完善的鎮(zhèn)痛有關(guān)。降低產(chǎn)婦的焦慮不僅能夠增加鎮(zhèn)痛效果并且能夠增加產(chǎn)婦對(duì)疼痛的耐受性，減少鎮(zhèn)痛藥物的使用量，減少疼痛應(yīng)激引起的炎癥反應(yīng)和免疫抑制[16-17]。

總之，脈沖式分娩鎮(zhèn)痛注射方式不僅能夠有效的降低產(chǎn)婦分娩期的疼痛、減少用藥量而且能夠減輕炎癥反應(yīng)和應(yīng)激對(duì)產(chǎn)婦免疫功能的抑制。

參 考 文 獻(xiàn)

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