劉少穩(wěn)

●述 評

2017美國暈厥指南解讀

劉少穩(wěn)

暈厥（syncope）是指一過性腦供血不足所致的短暫的意識喪失狀態(tài)，發(fā)作時患者因肌張力消失不能保持正常姿勢而倒地，一般為突然發(fā)作，迅速恢復。暈厥作為一個癥狀可以由多種原因引起，但癲癇、低血糖等代謝異常、藥物或酒精過量以及頭顱外傷所致腦震蕩等原因引起的意識喪失，由于機理不同不屬于傳統(tǒng)意義上暈厥的范疇。

暈厥是一個較常見的癥狀，有19%的人一生中會發(fā)生暈厥，女性（22%）略多于男性（15%）。好發(fā)年齡為20、60和80歲，男性的第三個發(fā)作高峰比女性提前5～7歲。老年人反復發(fā)生暈厥的危險因素包括主動脈狹窄、腎功能不全、房室或左束支傳到阻滯、男性、COPD、心衰、房顫、高齡和應用可能引起直立性低血壓的藥物。反射性暈厥（反射引起血管擴張、心動過緩或兩者均有所致）最常見（21%），其次是心源性暈厥（9%）和直立性低血壓（9%），但不明原因暈厥可達37%。反射性暈厥包括血管迷走性暈厥（vasovagal syncope，VVS）、頸動脈竇綜合征和境遇性暈厥（排尿、咳嗽或大笑）。紐約心功能Ⅲ～Ⅳ級心衰患者暈厥的發(fā)生率為12%和14%；暈厥占到急診患者的0.8%～2.4%。老年患者發(fā)生暈厥后常需要住院治療，并且有較高的病死率。

2017年ACC/AHA指南的一大變化是對證據(jù)級別B和C更為細分，將證據(jù)等級B分別劃分為B-R（證據(jù)等級來自中等質(zhì)量RCT）和B-NR（來自非RCT研究），證據(jù)等級C劃分為C-LD（來自有限數(shù)據(jù)）和C-EO（來自專家觀點）。

1 暈厥患者的初步篩查

對可疑的暈厥患者應詳細的詢問病史、體格檢查和行常規(guī)心電圖檢查（Ⅰ，B-NR）。心源性暈厥的危險因素包括老齡（＞60歲）、男性、前驅(qū)癥狀少見或短促（如心悸）、伴基礎心臟?。ㄈ毖孕呐K病、結(jié)構(gòu)性心臟病、先天性心臟病、心律失常和心衰）、發(fā)生于運動或臥位時、發(fā)作次數(shù)少（1或2次）、心臟檢查有異常、伴遺傳性或心源性猝死（＜50歲）家族史，非心源性暈厥的危險因素包括年輕、無基礎心臟病史、只發(fā)生于站立或從臥位到坐或站立姿勢改變時、伴有惡心、嘔吐或感覺發(fā)熱等前驅(qū)表現(xiàn)、常有觸發(fā)因素（脫水、疼痛、不良情緒刺激或就醫(yī)）、與特殊場景相關（咳嗽、大笑、排尿或大便、吞咽）、相同特征的暈厥病史長且發(fā)作頻繁。

2 暈厥患者危險分層

對暈厥患者應進行危險分層（Ⅰ，B-NR），下列因素提示暈厥有較高的危險因素，包括男性、高齡（＞60歲）、無暈厥前表現(xiàn)或暈厥前表現(xiàn)為心悸、合并基礎心臟病或腦血管病、運動時發(fā)病、心源性猝死家族史、較高的CHADS2積分、GFR較低、創(chuàng)傷或出血、心電圖異常、肌鈣蛋白陽性或生命體征不穩(wěn)定。對于高危的暈厥患者應住院進一步評估和治療（Ⅰ，B-NR），多數(shù)反射性暈厥患者可門診隨訪和治療（Ⅱa，C-LD）、原因不明的中危暈厥患者需要進一步評估（Ⅱa，B-R）。

其中需要住院診治的暈厥患者包括：（1）與心律失常相關的暈厥：癥狀性或持續(xù)性室速、癥狀性傳導系統(tǒng)疾病或Ⅱ度Ⅱ型和Ⅲ房室傳導阻滯、癥狀性心動過緩或與反射無關的竇性停搏、癥狀性室上性心動過速、起搏器/ICD異常、與遺傳性心血管疾病相關的心律失常；（2）非心律失常的其他心血管疾病：心肌缺血、嚴重主動脈瓣狹窄、心包填塞、肥厚型心肌病、嚴重人工瓣膜功能異常、肺栓塞、主動脈夾層、急性心衰、中重度左心功能不全；（3）非心源性：嚴重貧血/胃腸出血、暈厥所致嚴重創(chuàng)傷、持續(xù)的生命體征不穩(wěn)定。

3 暈厥原因的進一步評估

所有暈厥患者在經(jīng)過病史、體檢和ECG初始評估診斷仍不確切者，可根據(jù)情況行進一步檢查，包括有選擇的血生化檢查（Ⅱa，B-NR），如心源性暈厥不能除外者BNP/NT-pro-BNP或高敏肌鈣蛋白檢測可能有幫助（Ⅱb，C-LD），但對暈厥患者常規(guī)行全套生化檢查的意義有限（Ⅲ，B-NR）；暈厥疑與神經(jīng)變性疾病有關者可行植物神經(jīng)功能評估（Ⅱa，C-LD）；疑為反射性暈厥者可行直立傾斜試驗（Ⅱa，B-R），在直立傾斜試驗時同時行腦電圖（EEG）和血流動力學檢測對于鑒別暈厥、假性暈厥和癲癇有一定價值（Ⅱa，C-LD），但對暈厥患者常規(guī)行頭顱磁共振/CT、頸動脈影像和腦電圖檢查意義不大（Ⅲ，B-NR）；心源性暈厥不能除外者可根據(jù)暈厥發(fā)生的頻率和特點行植入性或體外心電監(jiān)測（Ⅰ，C-EO），疑與心律失常相關的暈厥患者可行體外（Ⅱa，B-NR）或植入性心電監(jiān)測（Ⅱa，B-R）來發(fā)現(xiàn)可能的暈厥病因；其他檢查包括運動實驗評估與運動相關的暈厥（Ⅱa,CLD）、經(jīng)胸心臟超聲（Ⅱa，B-NR）、心臟磁共振或CT檢查（Ⅱb，B-NR）評估是否有結(jié)構(gòu)性心臟病、心臟電生理評估是否存在與心律失常相關的暈厥（Ⅱa,B-NR）。

4 心源性暈厥

與心動過緩、室上性心動過速、房顫、室速、缺血性心臟病、瓣膜病、肥厚性型心肌病等相關的心源性暈厥，應根據(jù)相應疾病指南推薦的管理和治療原則處理（guideline-directed management and therapy，GDMT）（Ⅰ，C-EO）；暈厥且記錄到持續(xù)性室速的致心律失常性右室心肌病患者應植入ICD（Ⅰ，B-NR），而暈厥可能與心律失常相關的致心律失常性右室心肌病患者植入ICD的指征為（Ⅱa，B-NR）；暈厥且記錄到持續(xù)性室速的結(jié)節(jié)性心肌?。╟ardiac sarcoidosis）患者應植入ICD（Ⅰ，B-NR），而暈厥可能與心律失常相關的結(jié)節(jié)性心肌病患者植入I結(jié)節(jié)病CD的指征為（Ⅱa,B-NR），尤其是在伴有左心功能不全或有起搏器植入指征時（Ⅰ，B）；心臟患者如果暈厥可與心臟傳導異常有關可根據(jù)相關指南建議處理（Ⅰ，C-EO），在上述情況下也可行心臟電生理檢查（Ⅱa，B-NR）。對于有Brugada綜合征心電圖表現(xiàn)且暈厥可能與心律失常相關者可植入ICD（Ⅱa，B-NR），必要時也可行心臟電生理檢查（Ⅱb，B-NR）；短QT綜合征患者伴可能與心律失常相關的暈厥時也可植入ICD（Ⅱb，C-EO）；長QT綜合征患者伴可能與心律失常相關的暈厥在沒有禁忌證時應首選β-受體阻滯劑（Ⅰ，B-NR），β-受體阻滯劑無效或不能耐受時可考慮植入ICD（Ⅱa，B-NR）或左側(cè)心臟交感神經(jīng)節(jié)切除術（Ⅱa，C-LD）；與兒茶酚胺敏感性多形性室速相關的暈厥患者應限制運動和應用β-受體阻滯劑（Ⅰ，C-LD），無效時可考慮聯(lián)合應用氟卡因（Ⅱa，C-LD）或異搏定（Ⅱb，C-LD）、植入ICD（Ⅱa，B-NR）或左側(cè)心臟交感神經(jīng)節(jié)切除術（Ⅱb，C-LD）；伴早復極心電圖表現(xiàn)和可能與心律失常相關的暈厥患者如有同樣的家族史可考慮植入ICD（Ⅱb，C-LD）。

5 血管迷走性暈厥

對血管迷走性暈厥患者進行必要的教育，使其了解這類暈厥的發(fā)生機理和預后（Ⅰ，C-EO），前驅(qū)癥狀持續(xù)時間較長的患者，可通過對抗張力動作（counter-pressure maneuvers），例如繃緊雙臂和下肢、緊握拳頭等動作，增加肌肉的張力減少下肢靜脈池容量，維持一定的血壓，達到抑制或延緩暈厥發(fā)生的目的（Ⅱa，B-R）；甲氧胺福林（midodrine）為交感神經(jīng)α1受體激動劑，可用于血管迷走性暈厥反復發(fā)作且不伴有高血壓、心衰和尿潴留者（Ⅱa，B-R）；直立訓練（orthostatic training）預防血管迷走性暈厥的作用不確切（Ⅱb，B-R）；年齡大于42歲的患者可考慮應用β-受體阻滯劑（Ⅱb，B-NR）；沒有禁忌證反復發(fā)作者可適當增加鹽和水的攝入量（Ⅱb，C-LD），仍無效者也可考慮應用氟氫可的松（fludrocortisone）（Ⅱb，B-R）；反復發(fā)作的血管迷走性暈厥患者應盡量少用或停用可引起低血壓的藥物（Ⅱb，C-LD），部分患者也可考慮應用抗憂郁藥物選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI）（Ⅱb，C-LD），年齡大于40歲、反復發(fā)作且伴有較長停搏的者可考慮植入心臟雙腔起搏器（Ⅱb，B-R）；由心臟抑制型或混合型頸動脈竇綜合征引起的暈厥患者也行起搏治療（Ⅱa，B-R），如可能應選擇雙腔起搏器（Ⅱb，B-R）。

6 直立性低血壓

直立性低血壓引起的暈厥常發(fā)生于直立體位后3分鐘內(nèi)，伴有收縮壓下降≥20或舒張壓下降≥10 mmHg。如果暈厥因某些藥物引起，相應的藥物則應停用或減量（Ⅱa，B-NR）；如暈厥為脫水所致，則應緊急通過口服或靜脈途徑補水（Ⅰ，C-LD），平時也可適度增加鹽和水的攝入量預防與脫水相關的暈厥（Ⅱa，CLD）；神經(jīng)源性直立性低血壓是因中樞或外周的植物神經(jīng)功能受損所致，而不是只因為存在脫水和藥物等誘因，這類暈厥發(fā)作后立即飲水可以暫時改善和緩解（Ⅰ，B），對抗張力動作或應用特制的加壓衣服（compressiongarments）對預防直立性低血壓引起的暈厥有一定意義（Ⅱa，C-LD），甲氧胺福林（midodrine）和屈昔多巴（droxidopa）的應用對預防直立性低血壓相關的暈厥有宜（Ⅱa，B-R），也可嘗試氟氫可的松（fludrocortisone）（Ⅱa，C-LD），在其他治療無效時可應用奧曲肽（octreotide）或吡啶斯的明（pydridostigmin）（Ⅱb，CLD），適度增加鹽和水的攝入量在部分患者可預防直立性低血壓引起的暈厥（Ⅱb，C-LD）。

（本文轉(zhuǎn)載自《中國醫(yī)學論壇報》2017-03-22）

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