翁逸群 張翔 錢俊華
·學(xué)術(shù)探討·
葉天士醫(yī)案治血特色探析
翁逸群1張翔2錢俊華3
葉天士;醫(yī)案;血證;治療特色
《臨證指南醫(yī)案》、《葉氏醫(yī)案存真》等是清代名醫(yī)葉天士所撰寫,后由其門人輯錄整理而成的中醫(yī)臨床重要著作,集中展示了葉天士的學(xué)術(shù)思想和診治經(jīng)驗(yàn)。葉氏治療血證醫(yī)案很多,分別散見于《臨證指南醫(yī)案》、《葉氏醫(yī)案存真》、《未刻本葉氏醫(yī)案》等著作中。從其醫(yī)案來看,葉氏治血巧用經(jīng)方,治法靈活多樣,用益氣健脾法、補(bǔ)益肝腎法、甘緩益營法、疏肝治中法等治血,并強(qiáng)調(diào)辨證論治、扶正固本,頗能啟發(fā)后世之人。本文結(jié)合葉氏醫(yī)案,對(duì)其治血特色作一探析。
葉氏治療脾氣虛出血者,常用補(bǔ)中益氣湯加減。如遇中氣下陷、脫肛下血、面色無華患者,葉氏常用益氣健脾法治療。如治孫某“面色萎黃,腹痛下血,氣下陷為脫肛,經(jīng)月不愈,正氣已虛”,葉氏認(rèn)為“宜甘溫益氣,少佐酸苦,務(wù)使中焦生旺,而稚年易虧之陰自堅(jiān),冀有向安之理”。此指患者氣虛下陷,宜用甘溫補(bǔ)益之法,并且少佐酸苦,故葉氏方予“人參、川連、炒歸身、炒白芍、炙草、廣皮、石蓮肉、烏梅”等益氣健脾、清氣化濕之品來治血,則出血既可止,脾胃之氣可復(fù),脫肛亦可治療。二診時(shí),患者“肛翻純血,不但脾弱氣陷,下焦之陰亦不攝固,面色唇爪,已無華色”,葉氏認(rèn)為“此益氣乃一定成法,攝陰亦不可少,補(bǔ)藥須佐宣通”,故二診改補(bǔ)中益氣湯去黃芪之甘溫,加焦白術(shù)之健脾補(bǔ)氣止血,又加醋炒升麻、柴胡引藥入血分來升陽解熱,并用五味子攝陰固澀。對(duì)于有瘀血積勞癥狀者,葉氏亦用補(bǔ)中益氣湯化裁。如《眉?jí)厶梅桨高x存》中有記載:“血瘀自下為順,但形神頓減,明是積勞已傷。血脫必益氣,否則有復(fù)瘀之慮,補(bǔ)中益氣湯?!贝送猓~氏治療便血也用益氣健脾法,如《臨證指南醫(yī)案·虛勞》中有記載:“吳某,中滿過于消克,便血,食入易滯,是脾胃病。血統(tǒng)于脾,脾健自能統(tǒng)攝。歸脾湯嫌其守,疏腑養(yǎng)臟相宜”。葉氏考慮到此案雖是食滯中焦兼見便血,但此患者病起于過于消克,以致于脾胃虛弱,用歸脾湯未必合適,故用疏胃腑、補(bǔ)脾臟之法,葉氏方用“九蒸白術(shù)、南山楂、茯苓、廣皮、谷芽、麥芽、姜棗湯”。對(duì)于寒熱錯(cuò)雜的患者,醫(yī)家多用寒涼藥清之,溫?zé)崴幯a(bǔ)之,但葉氏善察寒熱之虛實(shí),常用益氣健脾、補(bǔ)土疏木法治之。如“寅卯少陽內(nèi)動(dòng),絡(luò)中血溢,寒熱嘔逆,驟然泄瀉,不能左臥。蓋陽木必犯陰土,膽汁無藏,少寐多寤,土臟被克,食減無味。宜補(bǔ)土疏木”??梢钥闯觯~氏考慮到此患者是肝膽陽氣內(nèi)動(dòng),脾土被肝膽木氣所克而發(fā)病,故用“人參、山藥、炙草、白術(shù)、扁豆、丹皮”補(bǔ)土疏木。臨床上,往往寒熱錯(cuò)雜、陰虛陽浮的疾病最難治療。然而葉氏認(rèn)為,只要調(diào)和中焦脾胃,升清降濁,往往上熱可降,下寒可散。如治“痔血久下,肌肉萎黃,血脫氣餒,漸加喘促浮腫,再延腹脹,二便不通”,葉氏認(rèn)為“此是臟陰有寒,腑陽有熱”,并且認(rèn)為如果按照《金匱》黃疸篇治療,極難調(diào)治,于是方用“人參、白術(shù)、茯苓、智仁、菟絲、木瓜、廣皮”,調(diào)和中焦,化濕和胃,清上溫下。
葉天士擅長用經(jīng)方加減治療各種出血。如治療下血證,常用補(bǔ)益肝腎法,即六味地黃湯加減?!度~氏醫(yī)案存真》有云:“下血既久,真陰大損,臨晚熾熱而咳,乃陽失潛伏,宜甘酸益陰為治”。葉氏方用“熟地炭、甘草、萸肉、山藥、五味子、茯苓、芡實(shí)、木瓜”,葉氏考慮到此案下血陰血大虛,故用六味地黃湯去澤瀉、丹皮,并且易生地改熟地填精益髓、補(bǔ)益腎陰,更用甘草補(bǔ)益脾營,五味子斂肝潛陽,木瓜補(bǔ)益肝陰,芡實(shí)補(bǔ)益脾陰,葉氏考慮周到,如此陰血可復(fù)。又如產(chǎn)后血證,“產(chǎn)后十二日,診脈數(shù)疾,上涌下垂,血去陰傷,孤陽上冒,內(nèi)風(fēng)燔燎,肝魂不寧,面赤頭痛,晝輕夜重,陰弱陽亢,上實(shí)下虛”,葉氏認(rèn)為“議咸潤益下和陽方”,以防瘡痙厥逆之變,方用“小生地、生牡蠣、淮小麥、阿膠、麥冬、元參”,方中生地甘寒,玄參補(bǔ)益腎陰,麥冬清火,阿膠止血并補(bǔ)血,牡蠣益陰潛陽,葉氏考慮到非咸寒則無以沉降堅(jiān)陰,無以堅(jiān)陰則虛陽無以降潛收藏。葉氏亦用補(bǔ)益肝腎法救治誤診者,如治療徐某“內(nèi)損血后,痰嗽漸漸聲啞”,葉氏考慮到此患者“精血先傷,陰中龍火閃爍,迭經(jīng)再發(fā),損必難復(fù),宜填實(shí)下元”,然而“庸醫(yī)見血滋降,見嗽清肺消痰,不知腎液被陰火煉成痰,頻發(fā)兇險(xiǎn)”,葉氏用“人參、制附子(等分)煉白蜜為丸,用白滾湯送下三五分,或一錢”,以救治此案患者失血后陽氣暴虧之證。此外,葉天士治療崩漏亦用補(bǔ)陰潛陽法,《眉?jí)厶梅桨高x存》有云:“暴崩去血過多,絡(luò)中空虛,浮陽夾內(nèi)風(fēng)以動(dòng),心悸,筋脈痿軟,奇經(jīng)已乏”,方用“炒熟地、阿膠、女貞子、蓮肉、白芍、旱蓮草”補(bǔ)肝血益腎陰。而對(duì)于咳血證,歷代醫(yī)家多用清肺法,葉氏不拘泥于治肺,常用補(bǔ)益肝腎法取效,如“脈數(shù)左甚,沖氣上咳吐血,嘈雜如抓,常有眩暈喘促”,葉氏認(rèn)為此是“產(chǎn)后失調(diào),腎肝內(nèi)損”,方用“熟地炭、炒山藥、炒枸杞、五味子、蓮肉、白茯神”填精益髓、補(bǔ)益肝血。又如姚某“情懷不適,因嗔怒,痰嗽有血,視中年形悴肉消,漸漸腹脹跗腫,下午漸甚,陽氣日奪,早服腎氣丸三錢,晝服五苓散”,因患者腹脹跗腫是陽虛[1],水液不化,下肢水腫,又因發(fā)怒而痰嗽有血,此為陰虛陽浮,故葉氏以腎氣丸補(bǔ)腎化氣,收攝浮陽,并用五苓散溫陽利水,這里的補(bǔ)益肝腎是指補(bǔ)肝陰益腎陽,充分體現(xiàn)了葉氏使用經(jīng)方的靈活性。
葉氏治療虛勞、失血、干血,多用甘溫之法。虛勞、干血皆屬于血證范疇[2],如“茹素,營氣不長,咳嗽妨食,天癸漸斷,恐延干血”,葉氏認(rèn)為此患有干血趨勢,干血即干血癆,屬于虛損范疇,故方用“黃芪、炙草、茯神、歸身、棗肉”補(bǔ)益脾營、甘緩安神。葉氏用甘緩益營法治血多用建中湯之類,如治療范某“形色黃瘦,脘痛嗆血,納食減平日之七,自初春至霜降,不得醒復(fù)”,葉氏認(rèn)為“此內(nèi)損七情,淹淹勞怯”,已是脾胃虛弱、肝木乘土之象,故用小建中湯加人參、當(dāng)歸健脾補(bǔ)血開胃氣。又如治療顧某“勞傷形,氣寒,脈小失血,亂藥傷胃,食減”,葉氏方用“人參、炙草、南棗、飴糖、當(dāng)歸、白芍、桂枝”調(diào)和肝脾。葉氏批判醫(yī)家見血只投清涼之劑,貽誤病情,如治療秦某“勞心力辦事,氣怯神耗致病,咳嗽失血”,批醫(yī)家多以清涼為藥,“凡勞傷治嗽藥,不唯無效,必胃口日?!保~氏考慮到醫(yī)家誤用寒涼藥物治療脾虛之人,必然寒入營血,故以小建中湯溫養(yǎng)營血救治之。葉氏在臨床見出血發(fā)熱癥狀也用甘緩益營法,如治療許某“吐血后,嗽不止,夜熱,晨汗熱止,口見色奪、肉消、減食、惡心、便溏”,因患者持續(xù)低熱,消瘦,口唇色淡,納差便溏,說明脾虛下元不固,兼有營損內(nèi)熱,故葉天士方用“人參、山藥、芡實(shí)、炙草、五味子、熟地炭”補(bǔ)脾斂陰,二診時(shí)患者“寒熱半年,少時(shí)色黃,氣短咳嘔”,葉氏用“人參、茯苓、黃芪、炙草、煨姜、南棗”溫陽益氣、補(bǔ)胃和營。此外,葉氏治療瘀血,不是一概用活血化瘀法,而是用甘緩益營法[3],《未刻本葉氏醫(yī)案》有云:“雖屬瘀血,上吐下瀉,中焦氣亦為之暗傷,色萎脈澀,耳鳴神倦,行動(dòng)氣逆,當(dāng)治以甘溫益虛,不宜謂其瘀而攻之”,方用“熟地、當(dāng)歸、茯苓、炙草、遠(yuǎn)志、棗仁、柏子仁、蓮肉”補(bǔ)心益營、滋陰健脾。葉氏還總結(jié)出,凡憂愁思慮內(nèi)傷不足,心肺耗損引起的出血證,癥見形體疲倦,不思飲食,失血后脈象細(xì)軟,咳嗽不已,痰涎黏者,屬于土敗金枯之象,應(yīng)急與甘緩補(bǔ)脾益營法。
葉氏治療血證亦用疏肝治中法。《葉天士醫(yī)案》有云:“診脈右弦左濡,久痔注血,致納食不易運(yùn)化,此脾營先傷,胃陽繼困,腑氣不能宣暢,大便不爽,溫補(bǔ)未能通調(diào),腑氣疏滯,更損脾胃生陽……仿古治中湯法,佐以疏肝解郁”,葉氏考慮到此案患者胃陽困頓,濕邪阻遏,腑氣不通,木氣不達(dá),大便不暢,故在補(bǔ)土的同時(shí)疏肝解郁,使腑氣通順陽氣自復(fù),方用“人參、青皮、陳皮、木瓜、黑槐米、益智仁、楂肉、茯苓、黑地榆”補(bǔ)土和胃、疏肝理氣、涼血止血。葉氏治療淋血用治中法,如治療許某“奔馳勞動(dòng)搖精,精腐溺濁,繼出血筋,真陰大泄于下,胸痞不知饑,腹中鳴響攻動(dòng)”,葉氏認(rèn)為“此乃清陽結(jié)閉于上,若以淡滲涼降,反傷胃中之陽”,故方用“茯苓、炙甘草、煨廣木香、人參、茯神、益智仁、生谷芽、新會(huì)陳皮”健脾益胃,使胃氣運(yùn)行,陽升陰降,則血淋可愈。又如,救治于某“風(fēng)熱傷衛(wèi)外之陽,發(fā)散升藥動(dòng)陽,血自陽絡(luò)而出,醫(yī)用大黃逐瘀使下,下則陰傷,不饑痞悶,痰黏不渴”,葉氏考慮到患者受風(fēng)熱之邪已經(jīng)耗傷衛(wèi)氣,醫(yī)者復(fù)用發(fā)散法導(dǎo)致陽氣擾動(dòng),導(dǎo)致血出,又用大黃攻下逐瘀,導(dǎo)致陰傷,患者已是氣陰兩傷,故葉氏急投醒脾扶胃之品,方用“人參、白芍、生益智、茯苓、炙草、廣皮”扶持胃氣,以待生機(jī)。葉氏治療虛損嗽血,不見嗽止嗽,見血止血,而是用治中法培土生金,如治療陸某“節(jié)令嗽血復(fù)發(fā)……近日胸脘不爽,身痛氣弱”,方用“生扁豆、北沙參、生甘草、米炒麥冬、白糯米”益胃生津以止嗽止血。又如治療“左脈弦,嗽血?dú)饽?,酒客?dòng)怒”,葉氏方用“金斛、茯苓、白牛膝、米仁、牡蠣、白扁豆”理肝和胃。葉氏于臨床每每用藥靈活,一改醫(yī)家治血喜投犀角、地黃之類,如治療沈某“酒熱入肝膽,血溢在左鼻竅”,方用“炒丹皮、黑山梔、降香末、青黛、小豆皮、炒柿餅炭、側(cè)柏葉”清肝涼潤、引血下行。又如治療“脈弦,胸脅痹痛引背,曾吐瘀,食下拒納”,方用“紅花、桃仁、旋覆花、橘紅、生蔥管、柏子仁”疏肝理氣、活血化瘀,救治病患于水火[4]。
由以上醫(yī)案分析可知,葉天士治療血證特色鮮明,非見血止血、概投寒涼,而是分清血證的寒熱虛實(shí)、標(biāo)本緩急,臨床靈活應(yīng)用經(jīng)方,且法度井然有序、一絲不亂,故為一代名醫(yī)也。
[1]王勇,戴其舟.溫法治療出血性疾病應(yīng)用探析[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2009,19(12):745-746.
[2]張翔,周郁鴻.從《金匱要略》淺談再生障礙性貧血的中醫(yī)辨治原則[J].浙江中醫(yī)雜志,2012,47(8):549-551.
[3]潘銳煥,李潔旋.葉天士王清任證治瘀血證的學(xué)術(shù)特色[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2007,25(10):2182-2183.
[4]周鴻飛,錢俊華.葉天士《臨證指南醫(yī)案》治汗特色探析[J].江西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,25(4):1-2.
(收稿:2016-11-17修回:2017-01-11)
1浙江中醫(yī)藥大學(xué)(杭州310053);2浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院血液科(杭州310003);3浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院文獻(xiàn)教研室(杭州310053)
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