喬建國，冀 勇，王 波 （內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院，內(nèi)蒙古鄂爾多斯017000）

全胸腔鏡下食管胃胸內(nèi)吻合術(shù)治療中下段食管癌的可行性探討

喬建國，冀 勇，王 波 （內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院，內(nèi)蒙古鄂爾多斯017000）

目的：探討全胸腔鏡下食管胃胸內(nèi)吻合術(shù)治療中下段食管癌臨床效果．方法：選取內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院2014-02／2015-10收治的中下段食管癌患者8例作為研究對象，對患者實施全胸腔鏡下食管胃胸內(nèi)吻合術(shù)，觀察術(shù)后療效．結(jié)果：本研究中8例患者均順利完成手術(shù)，沒有中途轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)的情況．術(shù)后2 d可下床活動，術(shù)后住院時間為10～14 d．術(shù)后1～6個月進(jìn)行隨訪，無一例患者死亡，未見胸部并發(fā)癥的情況，均能正常進(jìn)食．2例出現(xiàn)咯血癥狀，給予維生素、氨甲苯酸靜脈滴入，癥狀得到緩解．術(shù)后1例患者出現(xiàn)聲音嘶啞，可能是由于清除淋巴結(jié)時損傷了喉返神經(jīng)．結(jié)論：全胸腔鏡下食管胃胸內(nèi)吻合術(shù)用于治療中下段食管癌具有較為滿意的臨床效果，并且對患者的創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，具有良好的應(yīng)用前景．

全胸腔鏡；胸內(nèi)吻合術(shù)；中下段食管癌

0 引言

食管癌是臨床中較為常見的惡性腫瘤疾病，由于食管癌起病隱匿，發(fā)病初期僅有少部分患者出現(xiàn)不適癥狀，多數(shù)患者確診時已經(jīng)為食管癌晚期，治療困難，預(yù)后較差［1-3］．通過手術(shù)治療食管癌已取得了初步成效．臨床研究顯示，通過手術(shù)治療可明顯提高食管癌患者的中位生存期［4-6］，但在傳統(tǒng)的手術(shù)中，采用全胃代食管法嚴(yán)重干擾了患者的生理結(jié)構(gòu)，極易引起反流性食管炎、吻合口瘺等一系列并發(fā)癥．隨著內(nèi)窺鏡手術(shù)的發(fā)展，胃食管吻合術(shù)進(jìn)一步應(yīng)用于食管癌的治療中．但胃食管吻合術(shù)操作步驟較多，細(xì)節(jié)的把握較為復(fù)雜，因此在醫(yī)學(xué)報道中存在一些爭議．本研究總結(jié)內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院2014-02／2015-02采取全胸腔鏡下行食管胃胸內(nèi)吻合術(shù)治療中下段食管癌患者8例的臨床資料，現(xiàn)報道如下．

1 資料和方法

1．1 一般資料選取內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院2014-02／2015-10收治的中下段食管癌患者8例作為研究對象．男5例，女3例．年齡46～71（平均59．32±6．34）歲．發(fā)病部位中，處于食管中段3例，處于食管下段2例，處于食管中下段3例．其中1例患者合并有高血壓，1例患者合并有糖尿病，1例患者合并有腦梗死．

1．2 納入標(biāo)準(zhǔn)①所有患者經(jīng)病理學(xué)、影像學(xué)等方法確診為食道癌；②發(fā)病部位為中、下段；③均存在不同程度的吞咽困難；④無手術(shù)禁忌患者；⑤未出現(xiàn)嚴(yán)重的胸腔粘連．

1．3 排除標(biāo)準(zhǔn)①排除癌灶轉(zhuǎn)移者；②排除并發(fā)其他惡性腫瘤者．

1．4 方法所有患者均行靜吸復(fù)合麻醉，采取雙腔氣管插管，行腹腔手術(shù)時對患者實施雙肺通氣，行胸腔手術(shù)時對患者實施左側(cè)單肺通氣．主刀醫(yī)師面對患者腹側(cè)站立，助手位于患者背側(cè)站立．實施Ivor-Lewis術(shù)，行腹部手術(shù)時患者取平臥位．先進(jìn)行開腹將胃游離，并構(gòu)建管狀胃，清除腹腔中的淋巴結(jié)．行胸部手術(shù)時患者取左側(cè)俯臥位．將胸腔鏡孔置于右腋后第8肋骨上方，主操作孔置于右腋前第4肋骨上方，副操作孔置于右腋前第6和第7肋骨間．電凝鉤與超聲刀從上往下依次游離食管到奇靜脈上部3 cm處，采用超聲刀和Hem-o-lok離斷奇靜脈，將準(zhǔn)備進(jìn)行吻合的食管旁的胸膜做成囊狀結(jié)構(gòu)備用．清除胸腔中的淋巴結(jié)．在奇靜脈上部約2 cm的正常組織處做一荷包并采用3～0 Surgipro滑線進(jìn)行縫合，在其下方約2．5 cm處將食管切開，從腋前第6肋骨間副操作孔將抵釘座置入胸腔，從食管開口部位將抵釘座置入，當(dāng)超出荷包縫合線后將荷包收緊，并將荷包遠(yuǎn)端食管剪除．將預(yù)留絲線牽引管狀胃進(jìn)入胸腔，從腋前第4肋骨置入吻合器身，旋出吻合器的針頭，再與抵釘座完成吻合．關(guān)閉管胃殘端，并進(jìn)行包埋縫合．間斷縫合吻合口處食管周圍預(yù)留囊狀結(jié)構(gòu)，縫合3針．術(shù)后確保胸管、引流管的引流暢通，術(shù)后第2天采取腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療．術(shù)后第7天進(jìn)行上消化道造影，檢查吻合口情況，逐步轉(zhuǎn)化為經(jīng)口進(jìn)食，從流質(zhì)食物逐漸過渡到正常食物，切忌暴飲暴食和生冷食物．術(shù)后定期進(jìn)行復(fù)查，門診隨訪及電話隨訪．

2 結(jié)果

本研究中8例患者均順利完成手術(shù)，沒有中途轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)的情況．術(shù)后2 d可下床活動，術(shù)后住院時間為10～14 d．術(shù)后1～6個月進(jìn)行隨訪，無一例患者死亡，未見胸部并發(fā)癥的情況，均能正常進(jìn)食．2例出現(xiàn)咯血癥狀，給予維生素、氨甲苯酸靜脈滴入，癥狀得到緩解．術(shù)后1例患者出現(xiàn)聲音嘶啞，可能是由于清除淋巴結(jié)時損傷了喉返神經(jīng)．

3 討論

臨床研究顯示，我國食道癌的發(fā)病率較高［7］．食道癌患者多數(shù)存在吞咽困難的情況，長期進(jìn)食困難會導(dǎo)致患者身體素質(zhì)下降，對患者生存質(zhì)量極為不利．傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療雖然能取得一定的效果，但外科手術(shù)創(chuàng)傷較大，隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，胸腔鏡、腹腔鏡手術(shù)逐步應(yīng)用于食管癌手術(shù)［8-9］．胸腔鏡、腹腔鏡手術(shù)在各種疾病治療中與傳統(tǒng)開放式手術(shù)相比，手術(shù)并發(fā)癥、住院時間、患者生活質(zhì)量等多方面均有明顯的優(yōu)勢［10］．全胸腔鏡下食管胃胸內(nèi)吻合術(shù)是目前治療食管癌疾病中操作難度較高的術(shù)式．

3．1 病例選擇全胸腔鏡下食管胃胸內(nèi)吻合術(shù)主要用于早、中期食道癌患者，發(fā)病部位適用于中、下段食管，如果發(fā)病部位過高則會加大手術(shù)操作難度，使腔鏡下胸內(nèi)無法良好的吻合，或者無法良好的清除病灶［11-12］．食道癌患者未出現(xiàn)胸腔嚴(yán)重粘連，對手術(shù)的耐受程度良好．本研究中8例患者順利完成食管胃胸內(nèi)吻合術(shù)，沒有中途轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)的情況．這與病例嚴(yán)格的評估、篩選有關(guān)．

3．2 手術(shù)操作技巧食管癌患者手術(shù)時通常取左側(cè)臥位，這樣可使患者的肺部前墜，清晰地暴露后縱隔，不需要通過手術(shù)鉗牽引的方式進(jìn)行暴露，操作相對簡便，同時減少了肺部組織的損傷，更有利于術(shù)后的恢復(fù)［13-14］．同時在手術(shù)時面對患者腹側(cè)站立，助手位于患者背側(cè)站立，同時選擇將胸腔鏡孔置于右腋后第8肋骨上方，主操作孔置于右腋前第4肋骨上方，副操作孔置于右腋前第6和第7肋骨間．這樣選擇更符合人體生理特點，不用跨區(qū)操作．

3．3 胸內(nèi)吻合在胸腔鏡下行胃食管吻合消化道重建手術(shù)是目前微創(chuàng)治療食管癌難度較大的操作．由于操作難度較大，要求主刀醫(yī)師必須有豐富的臨床經(jīng)驗以及良好的穩(wěn)定、平衡能力．目前臨床中多采用頸部開放式胃食管吻合，但有文獻(xiàn)［15］報道顯示，可采用經(jīng)口置入抵釘座的方式重建消化道，但其價格十分昂貴，難以推廣．并且經(jīng)口置入抵釘座的方式大大增加了患者出現(xiàn)胸腔感染的情況．本研究采用普通胃腸吻合器械行胃食管吻合重建消化道，取得了較為滿意的效果．本研究采用3～0 Surgipro滑線縫合制作荷包，縫合時牽引食管，方便多角度縫合，縫合完成后，切開食管，置入卵圓鉗撐開，放入吻合器抵釘座，打結(jié)收緊荷包．本研究使用此方法治療效果滿意．

綜上所述，全胸腔鏡下食管胃胸內(nèi)吻合術(shù)用于治療中下段食管癌，具有較為滿意的臨床效果，并且對患者的創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，具有良好的應(yīng)用前景．

［1］赫 捷，邵 康．中國食管癌流行病學(xué)現(xiàn)狀、診療現(xiàn)狀及擔(dān)任中華未來對策［J］．中國癌癥雜志，2011，21（7）：501-504．

［2］張曉林，田自強(qiáng)，楊立新，等．胸腔鏡食管癌根治術(shù)聯(lián)合胸內(nèi)吻合術(shù)治療食管癌的效果觀察［J］．山東醫(yī)藥，2015，55（29）：76-77．

［3］施慶彤．胸腔鏡手術(shù)與開胸手術(shù)治療食管癌療效比較［J］．山東醫(yī)藥，2015，55（42）：61-62．

［4］柳碩巖，王 楓，鄭慶豐，等．腔鏡食管癌根治術(shù)在食管癌治療中的臨床應(yīng)用［J］．中華胃腸外科雜志，2012，15（9）：947-949．

［5］崔曼莉，周蘇娜，張明鑫，等．miRNAs在食管鱗癌中的功能、機(jī)制及治療前景［J］．轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)電子雜志，2017，4（1）：11-19．

［6］許治國．食管癌患者根治術(shù)后預(yù)防性放療對患者預(yù)后的影響［J］．轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)電子雜志，2016，3（3）：19，21．

［7］張 航，段朝軍，張 恒，等．接頭蛋白SH2B1在食管癌中的表達(dá)及意義［J］．中南大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2013，38（2）：125-131．

［8］王 祥，李 強(qiáng)，莊 翔，等．側(cè)俯臥位胸腔鏡食管癌根治術(shù)與開胸食管癌根治術(shù)的圍手術(shù)期結(jié)果及淋巴結(jié)清掃的比較［J］．中華腫瘤雜志，2014，36（11）：863-866．

［9］鮑德勝，趙金樹，陳金清，等．全胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療食管癌35例臨床分析［J］．福建醫(yī)藥雜志，2015，37（4）：33-35．

［10］艾 波，廖永德，付向?qū)帲厍荤R下食管胃胸內(nèi)吻合術(shù)治療中下段食管癌的技術(shù)探討［J］．中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13（5）：394-397．

［11］侯予龍，郭 偉，楊志健，等．側(cè)俯臥位和俯臥位胸腔鏡食管癌切除術(shù)應(yīng)用對比分析［J］．山東醫(yī)藥，2014，54（40）：71-73．

［12］鐘亞莉，劉 超，趙治國．P53、MDR-1基因在中老年食管癌患者中的表達(dá)及臨床運(yùn)用分析［J］．轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)電子雜志，2016，3（1）：12-14．

［13］馬明全，姜宏景，唐 鵬，等．胸腔鏡微創(chuàng)與開放食管癌根治術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥和淋巴結(jié)清掃情況的回顧性比較［J］．中華胸心血管外科雜志，2015，31（5）：260-263．

［14］呂建發(fā)．全胸腔鏡下與傳統(tǒng)食管切除術(shù)治療食管癌的療效對比分析［J］．中國社區(qū)醫(yī)師，2017，33（3）：37-39．

［15］李京沛，譚黎杰，王 群，等．三切口食管癌根治術(shù)：胸腔鏡與開放手術(shù)的回顧性研究［J］．中華胸心血管外科雜志，2013，29（6）：339-341，361．

R735．1

A

2095-6894（2017）05-91-02

2016-11-22；接受日期：2016-12-10

喬建國．本科，副主任醫(yī)師．研究方向：食管癌．Tel：0477-8590205 E-mail：qiaojg123456＠sina．com