田文 郗洪慶 王冰

●述 評

重視甲狀腺疾病外科治療新技術的規(guī)范化應用

田文 郗洪慶 王冰

隨著甲狀腺外科理念及技術的革新及發(fā)展，以術中神經監(jiān)測（intraoperative neuromonitoring，IONM）為代表的新技術不斷涌現(xiàn)，助力甲狀腺外科向更安全、更高效的方向發(fā)展，但也因此出現(xiàn)了盲目擴大新技術適應證，不規(guī)范應用新技術的現(xiàn)象。甲狀腺外科同道應重視把握新技術的發(fā)展現(xiàn)狀、優(yōu)勢及弊端，合理選擇，規(guī)范運用。

1 IONM

喉返神經損傷是甲狀腺手術的嚴重并發(fā)癥之一。常規(guī)顯露并肉眼識別喉返神經是避免喉返神經損傷的重要方法，但該方法并不能在術中確認神經功能的完整性。IONM的引入使喉返神經保護進入精準時代。中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會甲狀腺外科醫(yī)師委員會根據(jù)我國實際情況于2013年制訂了《甲狀腺及甲狀旁腺手術中神經電生理監(jiān)測臨床指南（中國版）》[1]，明確了IONM應用的適應證，規(guī)范了操作步驟，對術中常見故障進行了分析并給出相應的解決方案，為神經監(jiān)測技術在我國的安全開展提供了依據(jù)和保障；并于2015年將其翻譯為英文在國際期刊上進行交流[2]。

1.1 間斷性IONM（intermediate intraoperative neuromonitoring，I-IONM） I-IONM在術中快速準確辨識和定位喉返神經、提高手術效率、降低喉返神經暫時性和永久性損傷發(fā)生率和聲帶麻痹發(fā)生率等方面優(yōu)勢明顯。特別是在再次手術及已有聲帶麻痹和聲音嘶啞的復雜、高風險、高難度手術中，I-IONM可識別喉返神經損傷位點，指導手術策略，提高了手術的安全性[3-5]。但I-IONM也有一定局限：（1）不穩(wěn)定性：受麻醉時肌松藥用量、設備連接、氣管插管深度及方向等因素的影響；（2）非連續(xù)性：不能對神經功能進行實時的連續(xù)監(jiān)測，不能預防危險手術操作，不能對可能發(fā)生的神經損傷進行預判；（3）依賴性：過度使用可使術者對其產生依賴，不利于手術技能的提高；（4）經濟性：費用相對較高。

1.2 連續(xù)性IONM（continuous intraoperative neuromonitoring，C-IONM） C-IONM是近年新興的一項技術，國內尚處于起步階段。C-IONM彌補了IONM的弊端，實現(xiàn)了全程、快速、實時、預判。C-IONM采用的是間接神經監(jiān)測（迷走神經監(jiān)測），于迷走神經放置自主周期性刺激（automated periodic stimulation，APS）探針，自動、持續(xù)產生刺激電流，通過觀察神經監(jiān)測儀上振幅、潛伏期的變化，根據(jù)肌電信號及提示音的有無，同時監(jiān)測迷走神經和喉返神經的電生理功能，了解實時操作的安全性，對早期、不易察覺、肉眼易忽視的潛在喉返神經損傷進行快速預判，可進一步降低喉返神經損傷率[6]。C-IONM的標準化應用步驟也獲得了規(guī)范，以減少不規(guī)范操作造成的不良影響。C-IONM可進一步提高甲狀腺手術的安全性，實施方面更加精準便捷，其應用前景不容小視。C-IONM也具有一定的局限：（1）APS探針易脫落，多次留置APS探針可導致神經刺激，延長手術時間；（2）費用方面可能比I-IONM更高。

2 納米炭甲狀旁腺負顯影技術

因甲狀旁腺誤切、血供受阻等原因造成的暫時性或永久性甲狀旁腺功能減退是甲狀腺手術后常見的嚴重并發(fā)癥，術后暫時性和永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率分別為14%～60%和4%～11%[7]。術中甲狀旁腺與周圍淋巴脂肪組織易混淆，特別是當甲狀旁腺較小、位置及數(shù)量出現(xiàn)變異時，既可能造成甲狀旁腺誤切，也可能誤保留淋巴結造成手術不徹底。納米炭顆粒直徑約為150nm，毛細血管內皮細胞間隙為20～50nm，毛細淋巴管內皮細胞間隙為120～500nm，注射到甲狀腺組織內的納米炭可高度選擇性地迅速進入淋巴管并滯留于淋巴結。納米炭甲狀旁腺負顯影技術利用甲狀腺與甲狀旁腺淋巴引流途徑的差異，通過納米炭淋巴示蹤將不染色的甲狀旁腺與染色的甲狀腺及淋巴結區(qū)分開來，使甲狀旁腺保護更精準安全。除此之外，該技術還可用于甲狀腺癌前哨淋巴結檢出和術中喉返神經保護。但該技術也有其不足：（1）術中納米炭自針眼外滲可污染術野，增加手術難度；（2）腫瘤過大或淋巴系統(tǒng)被腫瘤侵襲時，注射及顯像效果不佳；（3）增加手術費用。甲狀腺手術中應用納米炭甲狀旁腺負顯影技術值得推薦，但應用時需把握好注入時間、位置及劑量，以達到最好的顯影效果。中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會甲狀腺外科醫(yī)師委員會于2015年發(fā)布了《甲狀腺手術中甲狀旁腺保護專家共識》[7]，同年發(fā)布了該共識的英文版[8]，對于進一步規(guī)范地開展術中對喉返神經、甲狀旁腺的尋找和保護，降低甲狀旁腺損傷發(fā)生率有重要的指導意義。

3 微創(chuàng)甲狀腺手術

3.1 腔鏡甲狀腺手術 腔鏡甲狀腺手術也被稱為甲狀腺腫瘤整形美容術。1995年Gagner[9]首次在腔鏡下行甲狀腺組織分離及甲狀腺結節(jié)活檢操作，20余年來腔鏡甲狀腺手術理念、操作及技巧不斷創(chuàng)新和優(yōu)化，已取得長足的發(fā)展。與傳統(tǒng)甲狀腺手術相比，腔鏡甲狀腺手術美容效果好，可做到切口隱蔽甚至頸部無瘢痕；但建立手術空間時分離面較大，術后可遺留胸前區(qū)疼痛，其“微創(chuàng)”主要是心理意義上的。甲狀腺手術操作中，腔鏡手術利用腔鏡的放大作用，可清楚地辨識及顯露重要的神經血管、甲狀旁腺等，并結合IONM和納米炭甲狀旁腺負顯影技術，可為有效避免相關結構損傷提供條件。整體來看，腔鏡甲狀腺手術是一種安全、有效的手術方式，但其弊端也需要我們客觀看待：（1）不規(guī)范的能量器械操作及術中抓持操作可造成喉返神經熱損傷和牽拉傷及甲狀旁腺損傷，喉返神經損傷率約4.8%，低鈣血癥發(fā)生率為6.7%[10]；（2）術中缺乏無瘤原則意識、盲目擴大手術適應證以至于患者選取不當、術前對腫瘤缺乏正確評估，均可導致手術創(chuàng)面的癌灶種植，具體原因包括腫瘤突破包膜、術中操作不當致腫瘤撕破、術中取出標本時未用標本袋、創(chuàng)面未用蒸餾水反復沖洗等；（3）術中腺體、血管損傷造成出血會影響手術視野及操作，嚴重者需中轉手術；（4）完全腔鏡下行淋巴結清掃部分位置存在盲區(qū)、Ⅰ區(qū)、ⅡB區(qū)、Ⅴ區(qū)、Ⅶ區(qū)或胸鎖關節(jié)及鎖骨水平以下淋巴結轉移者腔鏡手術尚不能達到開放手術的效果。因此，腔鏡甲狀腺手術主要是應用于良性甲狀腺結節(jié)和早期甲狀腺癌的治療。盡管腔鏡甲狀腺手術在我國不斷推廣，操作技術不斷提高，腔鏡器械不斷改進，但是“治病第一，美容第二”仍是我們必須嚴格遵循的原則，切勿盲目擴大適應證及片面追求腔鏡術式，應合理選擇，規(guī)范診療。

3.2 機器人外科手術系統(tǒng)輔助甲狀腺手術（簡稱機器人甲狀腺手術） 機器人甲狀腺手術是近年來新開展的甲狀腺手術方式。作為目前最先進的內鏡手術器械微控制系統(tǒng)，它既克服了腔鏡手術視野及操作所受的限制，還滿足了患者對美容效果的追求。機器人外科手術系統(tǒng)可提供三維影像，并具有10～15倍放大功能，術者能更好地辨識神經、血管和甲狀旁腺；其機械臂提供的7個自由度的操作可超越人手的極限，為在小空間完成大手術奠定基礎。機器人外科手術系統(tǒng)為甲狀腺外科帶來了新方法和新思路，機器人甲狀腺手術的安全性和可行性已得到廣泛的認可。中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會甲狀腺外科醫(yī)師委員會、中國研究型醫(yī)院學會甲狀腺疾病專業(yè)委員會頒布了《機器人手術系統(tǒng)輔助甲狀腺和甲狀旁腺手術專家共識》[11]，內容涵蓋機器人甲狀腺手術的適應證、禁忌證、術前評估、麻醉、操作步驟等，對機器人甲狀腺手術在我國的良性發(fā)展具有重要意義。盡管機器人甲狀腺手術發(fā)展前景廣闊不容小視，但是其與傳統(tǒng)開放甲狀腺手術相比尚有術前準備耗時長、術中易被出血干擾、手術范圍有視野盲區(qū)、手術費用高、需定期系統(tǒng)維護等不足之處。

3.3 超聲引導下熱消融技術 近年來，隨著微創(chuàng)技術和超聲診斷技術的快速發(fā)展，超聲引導下經皮熱消融技術治療甲狀腺結節(jié)獲得迅速發(fā)展。熱消融技術方便快捷，可縮小結節(jié)體積、緩解壓迫癥狀，并滿足患者美容需求[12-13]。然而，國內尚無高級別循證醫(yī)學證據(jù)證明其治療效果及預后，也無專家共識對其進行引導，臨床中盲目擴大適應證甚至將其作為需要手術的原發(fā)性甲狀腺癌的首選治療比比皆是，更有甚者將超聲引導下穿刺活檢與消融技術“捆綁”進行，醫(yī)療局面比較混亂。消融治療不規(guī)范可帶來較多的風險，包括：（1）消融時熱量傳遞造成喉返神經熱損傷，發(fā)生率為1.02%～2.4%，特別當結節(jié)位于背側時[14]；（2）腺體或毗鄰血管損傷造成術中出血，發(fā)生率為2.15%[15]；（3）氣管及食管損傷偶有發(fā)生；（4）消融后結節(jié)破裂及再生；（5）消融后甲狀腺結節(jié)性質可能發(fā)生變化，或發(fā)生皮下種植；（6）消融不徹底造成癌組織殘留，腫瘤復發(fā)轉移；（7）消融后炎癥反應；（8）費用高昂。特別是臨床中消融治療后腫瘤殘留時有發(fā)生[16]，給下一步手術治療增加了難度和風險。

因此，如何正確規(guī)范把握適應證是規(guī)范消融治療的重中之重，如何正確看待消融治療的價值是每位外科及超聲科醫(yī)師應深思的命題。甲狀腺結節(jié)是否可行消融治療要根據(jù)結節(jié)大小、位置、性質、癥狀、患者意愿等多方面因素綜合考慮。無癥狀良性結節(jié)無需侵入性處理，較大的良性結節(jié)引起壓迫癥狀首選手術。惡性結節(jié)可呈多灶性且早期易出現(xiàn)淋巴結轉移，而消融治療一般僅針對結節(jié)進行熱消融，一些區(qū)域轉移淋巴結由于風險過大或超聲下性質評估困難而選擇不處理，故易造成腫瘤殘留，可引起復發(fā)轉移影響預后；因此，可行手術的原發(fā)性甲狀腺癌的初始治療應首選手術。2012年韓國甲狀腺放射學會執(zhí)行委員會發(fā)布專家共識，2015年意大利甲狀腺結節(jié)射頻消融治療共識頒布，均明確指出消融治療可用于良性甲狀腺結節(jié)及不可手術的復發(fā)性甲狀腺癌的治療，但不推薦用于甲狀腺濾泡腫瘤或可手術的原發(fā)性甲狀腺癌[17-18]。國外指南推薦消融治療甲狀腺惡性腫瘤適用于：（1）基礎狀況差不宜行手術治療；（2）經規(guī)范淋巴結清掃術后出現(xiàn)孤立性淋巴結轉移；（3）晚期甲狀腺癌[19]。超聲引導下熱消融技術在我國發(fā)展尚處于起步階段，其價值與作用需冷靜思考、正確客觀看待。國內指南尚未推薦該項技術在甲狀腺惡性腫瘤領域的應用。

4 新能量設備在甲狀腺外科領域的應用

甲狀腺外科發(fā)展日趨?？苹?、精細化和微創(chuàng)化，對外科器械的要求也不斷提高。雙極電凝鑷、超聲刀、LigaSureTM等新型能量器械使手術操作比以往常規(guī)使用的單極電刀更加方便快捷，能有效地提高手術的安全性，降低并發(fā)癥發(fā)生率，為甲狀腺外科的發(fā)展提供了硬件保障。甲狀腺外科醫(yī)師必須正確認識其工作原理并合理使用，也必須明確對手術區(qū)域解剖和手術操作的熟練掌握才是減少并發(fā)癥的根本。

4.1 雙極電凝鑷 雙極電凝鑷是神經外科和耳鼻喉科常用的手術器械，操作時高頻電流只通過兩鑷尖之間，鑷尖間的組織脫水凝固達到止血的目的，可用于處理直徑＜1mm的血管。其優(yōu)點是熱量傳遞范圍小，對周圍組織的損傷程度和影響小，適合處理甲狀腺背側靠近喉返神經及甲狀旁腺處的細小血管，可降低喉返神經熱損傷和甲狀旁腺損傷的發(fā)生率。特別是甲狀旁腺保護方面，雙極電凝鑷被認為是一種創(chuàng)新手段，可有效地保護甲狀旁腺血供，緊貼甲狀腺真被膜完整保留甲狀旁腺。雙極電凝鑷尖端細小，在狹小空間內依然可行精細操作，是精細化微解剖的理想工具。另外，雙極電凝鑷體積小，凝閉速度快，術者易控制電凝的范圍及深淺度，規(guī)范運用可有效控制出血，保持術野清晰，利于降低喉返神經和甲狀旁腺的誤傷率。雙極電凝鑷費用較低，易于普及，現(xiàn)已在臨床得到廣泛運用。

4.2 超聲刀 超聲刀是一種新型的能量外科手術器械，其將電能轉化為機械能，使金屬刀頭以55.5Hz的超聲頻率進行機械震蕩，利用摩擦熱及向兩側的切力，使組織發(fā)生小分子汽化、蛋白質氫鍵斷裂、細胞崩解，以切開組織、凝閉血管。超聲刀可閉合直徑5mm以下的血管，減少術中出血量，縮短手術時長，較傳統(tǒng)的鉗夾結扎法有較大優(yōu)勢。而與傳統(tǒng)的電刀相比，超聲刀熱損傷效應小、煙霧形成少、對神經肌肉無電刺激，可有效降低喉返神經損傷等并發(fā)癥發(fā)生率，保護醫(yī)護人員的身心健康，得到了日益廣泛的應用。但是，超聲刀在使用時，其超聲能量被組織吸收后會部分轉變?yōu)闊崮?，由此導致的副損傷亦不容忽視。超聲刀熱傳導距離＜3mm，在喉返神經周圍操作時需注意保持操作距離，避免使用時長過長，以免損傷神經。超聲刀刀頭較大，處理鄰近喉返神經的細小血管時需掌握使用技巧。

4.3 LigaSureTM血管閉合系統(tǒng) LigaSureTM血管閉合系統(tǒng)是一種強化的雙極電凝系統(tǒng)，與電刀和超聲刀相比，其凝閉的血管和組織束直徑可達7mm，凝閉迅速、焦痂少，可保持術野清晰、縮短手術時長。LigaSureTM血管閉合系統(tǒng)側向熱傳導距離為1～2mm，對組織損傷小，術后炎癥反應輕，引流量少，術區(qū)疼痛小。在喉返神經和甲狀旁腺保護方面，研究結果顯示，使用LigaSureTM對手術并發(fā)癥發(fā)生率沒有影響[20-21]。

隨著甲狀腺外科的飛速發(fā)展，甲狀腺外科新技術可謂“百花齊放”。新技術被醫(yī)師運用于手術中，使手術更加精準安全。面對層出不窮的新技術，“合理選擇、規(guī)范應用”仍然是我們必須遵循的原則，充分認識新技術的優(yōu)勢及弊端是保證其安全開展的前提。外科醫(yī)師應不斷提高基礎理論知識，全面掌握新技術的原理及應用技巧，并借鑒先行者使用經驗，在實踐中總結，確保新技術應用更加合理安全，使甲狀腺疾病診療更加規(guī)范。

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（本文轉載自《中華外科雜志》2017年第55卷第8期）

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