翟斡沈一平

再生障礙性貧血患者移植后并發(fā)癥的辨證施治

翟斡1沈一平2

再生障礙性貧血；移植；病因病機；辨證論治；沈一平

骨髓移植治療再生障礙性貧血（再障）患者（≤40歲）的5年生存率72%～82%，但是移植后往往發(fā)生感染、移植物抗宿主病等并發(fā)癥，可累及五臟六腑，常見于肺衛(wèi)、肝膽、脾胃以及皮膚等[1]。沈一平教授是浙江省中醫(yī)院血液科主任中醫(yī)師，從事中醫(yī)臨床工作30余年，運用中醫(yī)理論分析總結(jié)再障患者移植后常見臨床并發(fā)癥的辨證分型及治療。本文介紹沈老師運用中醫(yī)治療再障患者移植后常見并發(fā)癥的經(jīng)驗。

1 病因病機

再生障礙性貧血患者素體血氣虛衰，復(fù)因移植遭受毒物（化學(xué)藥物清髓）侵襲，傷腎之陰精，耗竭骨髓。《景岳全書·虛損》指出：“虛邪之至，害必歸陰，五臟之傷，窮必及腎?！蓖瑫r五臟六腑非腎陰不能滋，非腎陽不能溫。患者本身髓元虧竭，五臟皆衰。植入外源髓元以補內(nèi)髓元，然內(nèi)外不同源，內(nèi)外髓陽不溝通，陰陽失衡，外界植入髓元不能滋養(yǎng)五臟，且內(nèi)髓已清除，肺脾等臟腑無腎臟所化髓元滋養(yǎng)，日久虛損[2]。五臟六腑虛損，功能失調(diào)，易出現(xiàn)內(nèi)生陰邪。內(nèi)生陰邪主要表現(xiàn)為痰、濕、瘀，如外邪（熱、火、毒等邪氣）入侵機體，與內(nèi)邪合而致病，常常侵犯肺衛(wèi)、肝膽、腎、膀胱等臟腑，出現(xiàn)虛實夾雜，以邪實為主的臨床表現(xiàn)。

沈老師在歷代醫(yī)家的理論精髓基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床經(jīng)驗總結(jié)認(rèn)為，骨髓移植后的再障患者，外邪入侵，可襲上焦肺衛(wèi)，亦可侵中焦脾胃傳化肝膽，再可犯下焦腎臟傳化膀胱等臟腑。溫?zé)嵬庑笆追干辖狗涡l(wèi)，與痰蘊結(jié)嬌臟，痹阻氣道經(jīng)脈，更甚則傷津入營損陰，侵蝕骨髓，耗竭氣血；或溫?zé)嵊舳局爸狈钢薪蛊⑽?，致使脾胃運化失司，水濕不得運化，濕熱互結(jié)熏蒸不得發(fā)越，肝失疏泄，膽液不循常道外溢浸淫肌膚；亦可邪熱直中少陰，腎陰暗耗，精不化血，陰不斂陽，相火妄動，瘀火互結(jié)，損及膀胱血絡(luò)，血不循經(jīng)?？傊?，溫?zé)嵝岸镜韧庑芭c內(nèi)邪（痰，濕、瘀病理產(chǎn)物）互結(jié)或傷腎陰，或直傷骨髓，或損傷脾胃，或致肝蘊濕熱，耗傷骨髓而發(fā)病。

沈老師認(rèn)為，再障患者移植后并發(fā)癥的常見癥型為：痰熱壅肺，疫毒熾盛型；濕熱蘊結(jié)，郁阻肝膽型；瘀熱互結(jié)，膀胱蓄血型。

2 辨證施治

治療當(dāng)分緩急，急則治標(biāo)，而后治本，亦可標(biāo)本兼治，權(quán)衡補瀉?！夺t(yī)門法律·虛勞證》指出：“當(dāng)以脾腎兩虛為要?！碑?dāng)“因其衰而彰之”，調(diào)補脾腎。在臨床治療中強調(diào)以調(diào)治脾腎為主，同時疏肝瀉火。針對再障患者移植后常見并發(fā)癥各證型采取適宜的治法。瀉實同時不忘補虛，《內(nèi)經(jīng)》提出“勞則溫之”、“形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味”的治則。張景岳在《景岳全書·傳忠錄》指出：“使之降升，脾為五臟之根本，腎為五臟之化源。”該病究其本源為虛，因此補虛應(yīng)貫穿治療始終，本著溫而不燥，滋而不膩的原則，靈活變通，隨證加減。

3 驗案舉例

案1：患者，女性，40歲，會計。2013年5月確診再生障礙性貧血，于2013年8月行骨髓移植。移植成功，長期服用抗排異藥物。2013年12月患者出現(xiàn)皮膚黃染，經(jīng)中西醫(yī)治療無效，慕名求治于沈老師。2014年1月初診：患者發(fā)熱煩渴，口苦，身目深黃，胸脅撐脹，肌膚潮紅斑疹，小便色黃。舌質(zhì)紅絳，苔膩黃燥，脈弦滑數(shù)。證屬濕熱蘊結(jié)，郁阻肝膽型。治以清熱利濕退黃。方選茵陳蒿湯合龍膽瀉肝湯加減：茵陳12g，梔子9g，黃芩、澤瀉、白術(shù)、豬苓各9g，龍膽草、木通各6g，酒當(dāng)歸3g，生地、車前草、赤芍各6g，赤小豆15g，共5劑?；颊叻笤僭\，口苦煩渴減輕，身目黃染減退，胸脅脹滿漸消。舌紅，苔膩黃，脈弦滑數(shù)。再次給予清熱利濕，方選龍膽瀉肝湯加減：龍膽草、黃芩各6g，澤瀉、白術(shù)、豬苓各9g，木通、生地、茯苓皮、牡丹皮各6g，共3劑。服后患者自覺癥狀明顯改善，身黃已退，小便清長，舌淡可見齒痕，苔膩，脈弦滑。治以健脾化濕，溫化水濕，方選苓桂術(shù)甘湯加減：茯苓12g，桂枝、白術(shù)各9g，砂仁（后下）、附子、生姜、牡丹皮、菟絲子、杜仲各6g，共5劑。繼續(xù)服用，隨訪。

按：患者首診為移植4個月后，以濕熱蘊結(jié)，郁阻肝膽，浸淫皮膚為主要臨床表現(xiàn)癥狀。邪氣盛，主以泄實，補虛暫緩。沈老師以茵陳蒿聯(lián)合龍膽瀉肝湯為主方，服用5劑后患者自覺諸癥大祛。茵陳、龍膽草、梔子、黃芩等藥清除熱邪，但苦寒之藥，易傷陰液，中病即止，不可過量。沈老師指出，命門有水火，需辨腎水不足，或腎陽火衰；脾氣虛弱，或脾陽不振。命門火衰，中焦脾胃無腎陽溫煦，運化失司，氣血乏源。正如“土反侮木”，脾胃受損在先，運化失常，肝失所養(yǎng)，濕熱熏蒸，波及肝膽而發(fā)為本病。沈老師組方體現(xiàn)了分消濕熱，化瘀通腑，調(diào)氣補血，攻補兼施的功效。諸病黃家，但利其小便。清利之中要顧護(hù)脾胃，用藥不宜過分苦寒，可暫時為之，中病即止。若余邪未凈，濕熱留戀，則酌加茵陳蒿、虎杖根、澤瀉、炒黃芩等清利濕熱余邪。沈老師治療中始終輔以利水滲濕之藥，究其根本，該病為脾虛生濕，本虛標(biāo)實，故邪熱已祛，應(yīng)健脾化濕，溫化水濕。同時輔以少量涼血活血藥物，以防瘀滯。患者再診表現(xiàn)為脾腎虧虛，故選方以苓桂術(shù)甘湯為主配合溫補脾腎之陽藥物，諸如菟絲子、巴戟天、仙茅等。堅持服藥，取得良好的效果。

案2：患者，男性，19歲，學(xué)生。2014年2月確診再生障礙性貧血，于2014年4月行骨髓移植。骨髓植入成功，順利出院，長期服用環(huán)孢素等免疫抑制藥物。2014年6月患者出現(xiàn)口渴心煩不寧、手足心熱、口渴不欲飲，少腹急結(jié)，小便頻數(shù)赤澀刺痛，尿中帶血，舌紅絳，苔黃膩，脈沉澀數(shù)。證屬瘀熱互結(jié)，膀胱蓄血型。治法：逐瘀泄熱，利水通淋。方選桃核承氣湯配合小薊飲子：生地、小薊各12g，滑石（包煎）、淡竹葉、藕節(jié)各9g，木通、山梔子、桃仁、大黃各6g，牡丹皮、赤芍、澤瀉各9g，赤小豆15g，甘草6g，共5劑?；颊叻笞杂X諸癥去半，小便無血，但五心煩熱不減，出現(xiàn)盜汗，自覺午后面部潮紅，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)，治以滋陰降火。方選左歸飲合二至丸為主方加減：生地、熟地、枸杞子各12g，當(dāng)歸、山茱萸、黨參、茯苓各9g，麥門冬、旱蓮草、女貞子、黃柏、牡丹皮、砂仁（后下）各6g，澤瀉、豬苓各9g，甘草6g，共5劑。患者服后潮熱盜汗，五心煩熱癥狀明顯減輕，囑患者服用中成藥杞菊地黃丸。隨訪至今，未再發(fā)作。

按：患者首診出現(xiàn)少腹急結(jié)，小便頻數(shù)赤澀刺痛等，表現(xiàn)為邪熱與內(nèi)瘀互結(jié)于下焦，而致膀胱蓄血，損傷膀胱血絡(luò)；再則脾虛無力統(tǒng)血，血溢脈外。脾腎虧虛為本，瘀血內(nèi)停，瘀熱互結(jié)，灼傷脈絡(luò)為標(biāo)。沈老師指出：“久病在絡(luò)，虛久必瘀”，陰血虧虛，肝血內(nèi)結(jié)，瘀血不去，新血不生。治療以逐瘀泄熱為主，使用泄熱藥物聯(lián)合活血化瘀藥物，同時配合化濕利水藥物，以防內(nèi)邪留熱，達(dá)到邪去熱消。服用后再診患者邪熱已祛大半，但陰液耗傷，故給予補陰治療，予左歸飲合二至丸為主方以滋陰。陰虛易生內(nèi)熱，以杞菊地黃丸滋陰清熱。

4 施治特點

沈老師認(rèn)為，補虛驅(qū)邪是中醫(yī)治療移植后并發(fā)癥的總體大法，對于不同臨床癥狀可以側(cè)重不同，以痰熱壅肺，疫毒熾盛型；濕熱蘊結(jié)，郁阻肝膽型；瘀熱互結(jié)，膀胱蓄血型三種癥型為主要臨床表現(xiàn)的患者，則給予驅(qū)邪為主，清法驅(qū)出外邪，同時不忘化濕利水等，且要注意驅(qū)邪不宜過于峻猛，不能攻伐太過，用藥宜緩宜平和。因此活血化瘀，利水滲濕治法應(yīng)貫穿補虛驅(qū)邪治療始終。沈老師善用柴胡、黃芩、枳殼、赤芍、茵陳、金錢草、虎杖、制大黃清解濕熱，利膽通腑；車前草、馬鞭草、白花蛇舌草、生薏苡仁、澤蘭、豬苓、茯苓、陳皮以清熱利膽；當(dāng)歸、腫節(jié)風(fēng)、丹皮、雞血藤、鬼箭羽活血化瘀。并發(fā)癥邪實已去的患者，則以脾腎陽虛型、陰陽兩虛型為主要臨床表現(xiàn)，以補虛為主，同時要兼顧內(nèi)邪輔以利水滲濕之法，選用黨參、白術(shù)、茯苓、薏苡仁、澤瀉、豬苓、桂枝、生姜、蒼術(shù)、砂仁等，同時少量配以化瘀藥物，沈老師喜用具有涼血行血散瘀之功的虎杖根、茜草根、赤芍、牡丹皮等[3]。沈老師總結(jié)，要辨證施治，補虛不忘化濕化瘀，驅(qū)邪不忘化濕化瘀。

再障患者移植后并發(fā)癥治法，先以急則治標(biāo)，治以和解清熱，化濕利膽，化瘀通腑，而后再益氣養(yǎng)血，清利濕熱，活血化瘀。沈老師臨床精于思巧，知常達(dá)變，善于辨證。裁方嚴(yán)謹(jǐn)，遣藥精當(dāng)，方隨證變。因人因證而易，以療效為準(zhǔn)繩。沈老師用藥溫而不燥，寒而不偏，滋而不膩，理氣而不破氣，活血而不動血，當(dāng)補則補。氣屬陽，血屬陰，腎之氣血陰陽乃真陰真陽?！毒霸廊珪分赋觯骸懊T之火即十二臟之化源?！毖a陽為主，當(dāng)以陰為化；補陰為主，當(dāng)以陽為升。補陽藥物往往能刺激造血，諸如菟絲子、枸杞子、巴戟天、仙茅等?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載“精氣內(nèi)奪則積虛成損，積損成勞”。治療要顧及脾胃，胃氣敗，則氣血乏源，氣虛血無從依，精虧血無從藏，氣血虧虛，營血脈絡(luò)失于充養(yǎng)?！恶T氏錦囊秘錄》指出：“蓋脾胃既為氣血化源，而藥物之滋補亦必仗脾胃運化而始得。”因此強調(diào)健脾益胃。

久病精氣虧虛，積虛成損，積損成勞。張景岳曰：“動則為火，損則為勞?！币虼酥委熖搫冢瑧?yīng)補氣與益精并重，補虛與瀉實兼施。脾胃為氣血之化源，腎為生精之根，補益精氣當(dāng)調(diào)理脾胃。沈老師指出，治療再生障礙性貧血患者移植后并發(fā)癥在補虛泄實的同時調(diào)達(dá)肝木，可起到四兩撥千斤的作用。肝與脾腎關(guān)系密切，“土得木則達(dá)”。肝木調(diào)達(dá)，氣機通暢，則脾升胃降之功能得以正常運行；肝腎同源，肝郁化火或肝火旺盛，暗耗陰精，腎陰不足，也可致肝血不足，肝木失養(yǎng)。故治療始終要輔以養(yǎng)肝、柔肝、瀉肝、清肝、疏肝以調(diào)達(dá)肝木，協(xié)助脾胃化生精血，輔助正氣以利祛邪，調(diào)肝木和五臟。

［1］李海燕，馮四洲，韓明哲.造血干細(xì)胞移植后移植物抗宿主病中醫(yī)辨證初探［J］.中醫(yī)雜志，2005，16（8）：617-618.

［2］吳迪炯，葉寶東，沈一平，等.重型再生障礙性貧血造血干細(xì)胞移植治療的中醫(yī)內(nèi)涵探微［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2016，31（9）：3457-3460.

［2］吳迪炯，沈一平，周郁鴻，等.朱丹溪雜病治法在治療再生障礙性貧血中的運用［J］.浙江中醫(yī)雜志，2009，44（10）：712-713.

（收稿：2017-02-23修回：2017-03-30）

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1浙江省立同德醫(yī)院血液科（杭州310012）；2浙江省中醫(yī)院血液科（杭州310006）

沈一平，Tel：13819178391；E－mail：740575224@qq．com