吳燕云 黃凱 林炳遠

手術(shù)治療兒童足踝部嚴重軟組織缺損12例

吳燕云 黃凱 林炳遠

兒童；軟組織缺損；負壓封閉引流術(shù)；股前外側(cè)皮瓣移植

隨著工業(yè)化、機械化的不斷發(fā)展，創(chuàng)傷性足踝部大面積皮膚軟組織缺損病例日漸增多，顯微外科的進步為臨床處理這些復(fù)雜問題提供了重要的技術(shù)保證[1]。目前，游離股前外側(cè)皮瓣在成人復(fù)雜創(chuàng)傷性皮膚軟組織缺損中已有較多應(yīng)用，并取得較好療效。但是，由于兒童身體的特殊性，其應(yīng)用技術(shù)要求高，手術(shù)風險大，目前有關(guān)兒童股前外側(cè)皮瓣移植的臨床報道并不多見[2]。我科2011年8月—2015年2月采用以VSD聯(lián)合游離股前外側(cè)皮瓣移植為主的治療方式修復(fù)創(chuàng)傷性兒童足踝部軟組織缺損12例,取得較好療效，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

本組共12例，男8例，女4例；年齡4～12歲，平均8.1歲；右側(cè)7例，左側(cè)5例；重物壓砸傷6例，車禍傷6例；軟組織缺損面積8cm×4cm～11cm×6cm；受傷到就診平均時間3.2h。12例均合并肌腱或骨外露，創(chuàng)面存在一定的污染，入院后予以徹底清創(chuàng)后VSD負壓引流處理創(chuàng)面5～7天，二期再行皮瓣移植修復(fù)術(shù)。

2 手術(shù)方法

2.1 清創(chuàng)VSD負壓吸引術(shù)入院后常規(guī)行創(chuàng)面細菌培養(yǎng)加藥敏檢驗，根據(jù)藥敏實驗結(jié)果選用敏感抗生素。采用“地毯式”徹底清創(chuàng)污染創(chuàng)面，清除所有污染、壞死組織，雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面；修復(fù)肌腱損傷，骨折者予克氏針固定。根據(jù)足踝部創(chuàng)面的大小及具體形態(tài)，選用合適的VSD材料加以覆蓋，達到完全填充，不留死腔，貼膜封閉后持續(xù)負壓吸引，壓力維持在200mmHg左右。1周左右拆除VSD材料觀察創(chuàng)面情況，若外露骨及肌腱無壞死，創(chuàng)面肉芽組織新鮮干凈、呈紅色顆粒狀、觸之易出血，則行皮瓣修復(fù)，否則再次清創(chuàng)及更換VSD繼續(xù)引流，直至創(chuàng)面新鮮。本組11例患者經(jīng)過一次清創(chuàng)及VSD引流后，感染控制，表面肉芽新鮮紅潤。1例患者經(jīng)過二次清創(chuàng)引流后獲得較為滿意的創(chuàng)面。對股前外側(cè)皮瓣供區(qū)進行清潔處理。

2.2 皮瓣設(shè)計、切取與移植手術(shù)醫(yī)生分兩組，同時進行，分別負責供區(qū)的皮瓣設(shè)計、切取、閉合創(chuàng)面與受區(qū)的清創(chuàng)、血管解剖、血管吻合及皮瓣縫合。患者取平臥位，取對側(cè)皮瓣，依據(jù)“點、線、面”的基本原則，通過解剖位置標記出旋股外側(cè)動脈降支走行的體表投影，然后根據(jù)創(chuàng)面范圍設(shè)計皮瓣，予以標記。

采用氣管插管全身麻醉。待麻醉效果滿意后，沿示意圖標記從皮瓣內(nèi)側(cè)開始逐層切開皮膚、皮下組織以及深筋膜，顯露肌肉組織，將深筋膜與皮瓣間斷縫合數(shù)針,以防筋膜與皮膚分離。沿股直肌與股外側(cè)肌間隙鈍性分開，探尋旋股外側(cè)動脈降支，暫不顯露，小心加以保護。在小心分離完全顯露出穿支后，再沿穿支逆行追蹤，逐步切斷其穿行的股外側(cè)肌部分，直至穿支全部暴露并與降支有明確的連續(xù)為止。切開皮瓣的外側(cè)緣，顯露降支干,結(jié)扎遠端血管蒂，根據(jù)受區(qū)情況進行斷蒂，完成皮瓣區(qū)。

受區(qū)清創(chuàng)后解剖出供皮瓣吻合的血管，將斷蒂后的皮瓣覆蓋受區(qū)，在顯微鏡下吻合血管。本組9例吻合脛前動、靜脈，3例吻合脛后動、靜脈血管。供皮區(qū)一般予以直接拉攏縫合，覆蓋不足處游離植皮。

2.3 術(shù)后處理術(shù)后密切觀察皮瓣彈性、顏色、毛細血管反應(yīng)等情況，常規(guī)給予抗感染、抗痙攣、抗凝藥物治療，術(shù)后72h如未發(fā)生血管危象，無明顯感染跡象，則予以停用抗感染、抗痙攣及抗凝治療，注意保暖，室內(nèi)禁煙。定期換藥，充分引流，常規(guī)鎮(zhèn)痛治療，5例患者術(shù)后因疼痛及恐懼出現(xiàn)哭鬧不止，不配合治療，影響皮瓣血供，給予冬眠合劑（氯丙嗪25mg，哌替啶50mg，異丙嗪25mg）肌注，鎮(zhèn)靜治療。

3 結(jié)果

本組12例患者手術(shù)均完成順利，術(shù)中無危急情況，術(shù)后無不良反應(yīng)，患者精神、生命體征等一般情況均良好。術(shù)后所有供區(qū)均無感染發(fā)生，均一期愈合，受區(qū)皮瓣成活良好。所有患者均獲隨訪，時間4～12個月，4例患者皮瓣外觀平整，其余8例患者于術(shù)后6～9個月行皮瓣修整術(shù)。參考張浩等[3]對皮瓣療效評價標準，結(jié)合實際情況，根據(jù)皮瓣成活情況、感染控制、彈性色澤、外觀形態(tài)、供區(qū)瘢痕、皮膚感覺、患者認可度等七個方面對皮瓣修復(fù)術(shù)后的療效進行綜合評價。其中每項分為優(yōu)、良、可、差四個等級，每個等級分別記3分、2分、1分、0分。累加計算總分值，14～21分表示療效滿意，7～13分表示療效一般，0～6分表示療效不滿意。12例中滿意9例，一般3例，無不滿意。典型病例見圖1（插頁）。

4 討論

4.1 VSD技術(shù)在兒童創(chuàng)傷的優(yōu)勢VSD技術(shù)具有減輕術(shù)后護理換藥的工作量，提高患者舒適度和滿意度，縮短住院時間的優(yōu)點，現(xiàn)已廣泛用于四肢創(chuàng)傷創(chuàng)面的治療，并取得明顯效果[4]。兒童抵抗力較差，肢體軟組織缺損時使用VSD可以把壞死物質(zhì)及分泌物高效及時地引出體外，同時可以阻止空氣中的有害微生物自由進入創(chuàng)口周圍，降低感染發(fā)生的概率，縮短了抗生素的使用周期[5]。研究表明，VSD可以快速有效地促進創(chuàng)面生長，一般兒童清創(chuàng)較為徹底的創(chuàng)面在使用VSD后4～5天就可見呈細顆粒狀的新鮮紅潤肉芽組織生長[6]。兒童發(fā)育尚不成熟，其病理生理及疼痛耐受力低，使用VSD就避免了長期換藥清創(chuàng)給患兒帶來的痛苦，同時也減輕醫(yī)護人員工作量，縮短病程[7]。一期清創(chuàng)后使用VSD，既可以快速簡單、有效地處理創(chuàng)面，同時又可以減少對兒童造成的創(chuàng)傷效應(yīng)，降低感染、減少并發(fā)癥，為后續(xù)游離皮瓣的成功移植提供良好環(huán)境和重要保障[8]。

4.2 兒童股外側(cè)游離皮瓣的特點及注意事項股前外側(cè)皮瓣是指主要以旋股外側(cè)動脈降支為血管蒂的大腿前外側(cè)部皮瓣，有著血管蒂長，口徑粗、部位隱蔽，對供區(qū)影響小等諸多優(yōu)點。1983年經(jīng)我國學者解剖研究加以完善后開始廣泛運用于皮膚軟組織缺損修復(fù)，譽有“萬能皮瓣”之稱[9]。兒童股外側(cè)游離皮瓣移植對術(shù)者的要求更高。主要因為兒童血管口徑較小、管壁相對薄弱，術(shù)中刺激易致血管痙攣，影響手術(shù)操作及療效[10]。此外由于兒童血管發(fā)育不成熟，管徑較細，受壓能力較差，故在盡量多吻合大靜脈，促進靜脈回流的同時，必須注意避免醫(yī)源性血管外膜損傷，防止因損傷或水腫卡壓導(dǎo)致發(fā)生靜脈危象[11]。

本組12例兒童患者在一期積極徹底清創(chuàng)后，結(jié)合兒童自身特點，運用VSD技術(shù)，為后期植皮提供良好的軟組織基床奠定了堅實基礎(chǔ)，二期再運用游離股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)足踝部軟組織缺損，術(shù)后積極預(yù)防并發(fā)癥，精心護理，取得良好的治療效果。VSD聯(lián)合游離股前外側(cè)皮瓣集合二者供區(qū)隱蔽，瘢痕較小，解剖恒定，皮瓣成活率高[12]，病程較短，創(chuàng)面愈合快，感染率低等優(yōu)勢[13]，為兒童足踝部軟組織缺損的修復(fù)提供了一個操作簡便、療效可靠、預(yù)后良好的好方法，有很好的臨床應(yīng)用價值。

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（收稿：2016-08-30修回：2017-03-13）

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