肖婷娟 黃華飛 單麗琴 周慶女

新生兒李斯特菌敗血癥5例臨床分析

肖婷娟 黃華飛 單麗琴 周慶女

新生兒；李斯特菌；敗血癥

李斯特菌敗血癥是由產(chǎn)單核細胞李斯特菌感染引起的，可并發(fā)化膿性腦膜炎，病情兇險，病死率較高。2000年前美國就將其確定為國家法定傳染病嚴密監(jiān)測。我國還未將李斯特菌病列為法定報告疾病，也沒有相關(guān)的監(jiān)測系統(tǒng)。我國新生兒李斯特菌敗血癥及腦膜炎報道不多，缺乏流行病學研究，因臨床無特異性表現(xiàn)，易漏診及延誤治療，為引起臨床醫(yī)師重視，筆者對本院收治的5例新生兒產(chǎn)單核細胞增生性李斯特菌感染病例的表現(xiàn)特征、治療及預后進行回顧性分析總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料2012年1月—2016年9月我院新生兒重癥監(jiān)護病房收治、血培養(yǎng)陽性的產(chǎn)單核細胞增生性李斯特菌敗血癥患兒5例。足月兒3例，早產(chǎn)兒2例；48h內(nèi)發(fā)病4例，＞7天發(fā)病1例（22天）。住院時間17～30天。臨床表現(xiàn)：病程中曾出現(xiàn)發(fā)熱4例，納差、反應差1例；呼吸困難1例，需要鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣和氣管插管機械通氣；青紫2例。

1.2 實驗室檢查（1）血常規(guī)+C反應蛋白:白細胞明顯升高2例，余正常或輕度升高，C反應蛋白5例均明顯升高。（2）細菌培養(yǎng)結(jié)果:血培養(yǎng)陽性5例，血培養(yǎng)陽性報告時間3天。（3）腦脊液檢查:4例患兒腦脊液白細胞數(shù)升高。其中2例入院當天查腦脊液正常，此后根據(jù)臨床表現(xiàn)以及血常規(guī)、C反應蛋白升高情況，于第4天、第6天復查腦脊液提示白細胞數(shù)升高。腦脊液培養(yǎng)5例均陰性。（4）胸部X線片：2例表現(xiàn)為散在小斑點狀模糊影，診斷為新生兒肺炎。

1.3 治療血培養(yǎng)藥敏結(jié)果報告之前根據(jù)臨床經(jīng)驗應用抗生素，報告之后根據(jù)藥敏結(jié)果必要時調(diào)整抗生素。

結(jié)合藝術(shù)教育教學的形式，一改我們起初開設(shè)課程時作為教育者帶領(lǐng)孩子們繪畫的教學理念；我們認識到在課程的起初可以設(shè)立導入環(huán)節(jié)，可以結(jié)合其他學科門類以及孩子們的心情，這樣相比傳統(tǒng)教學方式將更快的使孩子們進入課堂的學習狀態(tài)，學習效率也會相應提高，我們作為教育者是充當一位引領(lǐng)者而并非灌輸者，應當注重對學生的素質(zhì)培養(yǎng)、提高認知力與想象力而非限制孩子們的想象力。

[15] Martha Finnemore and Kathryn Sikkink, “International Norm Dynamics and Political Change”, International Organization, Vol. 52, No. 4 (Winter 1998), pp. 887-917.

單核細胞李斯特菌為李斯菌屬中唯一人類致病菌[1－2]，該菌為革蘭陽性短小桿菌，需氧或兼性厭氧，不產(chǎn)生內(nèi)毒素，而產(chǎn)生一種溶血性外毒素，對人類致病性強[3－4]，可引起敗血癥、化膿性腦膜炎。本組5例患兒有4例合并化膿性腦膜炎。該菌有較寬的生長溫度，在4～45℃范圍內(nèi)均可繁殖，故可以污染冰箱內(nèi)的食品[5]，但可被巴氏消毒法和大多數(shù)消毒劑殺滅[6]。新生兒李斯特菌敗血癥分為早發(fā)型和晚發(fā)型。早發(fā)型多由胎盤垂直傳播、宮內(nèi)感染所致，因此在預防李斯特菌病方面需加強孕婦宣教，避免食用未充分烹調(diào)的肉制品和奶制品，生熟食物分開，注意手衛(wèi)生和廚房用具清洗。

觀賞石具有十分古老的歷史和深厚的社會基礎(chǔ)。觀賞石文化是石文化的有機傳承，是我國傳統(tǒng)文化的重要組成部分。從遠古的舊石器時代、中古的新石器時代、近古的土陶時代、古代的奇石時代、近代的賞石時代，到現(xiàn)當代的觀賞石時代，石文化伴隨人類文明的進步和經(jīng)濟社會的發(fā)展，見證了歷史的風雨與彩虹?！芭畫z補天”、“精衛(wèi)填?！钡纳裨拏髡f與完璧歸趙、米芾拜石等人文典故，生動而深刻地反映了觀賞石與中國傳統(tǒng)文化的密切關(guān)系。

2 討論

1.4 轉(zhuǎn)歸5例中治愈4例，好轉(zhuǎn)出院1例（家長要求出院）。隨訪：治愈患兒中的4例電話隨訪，目前均生長發(fā)育良好，智力和體格發(fā)育與同齡兒相符；好轉(zhuǎn)出院1例患兒失訪。

5例患兒均因母親產(chǎn)前有發(fā)熱或患兒發(fā)熱、反應差、白細胞、C反應蛋白明顯升高等感染表現(xiàn)，于入院當天即予阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢噻肟聯(lián)合青霉素G或氨芐西林靜脈滴注抗感染，患兒炎癥指標未見明顯下降或仍有發(fā)熱，入院第2天化驗室電話報告革蘭陽性桿菌生長，即停原有抗生素，予萬古霉素或聯(lián)合美羅培南抗感染。5例血培養(yǎng)藥敏試驗提示阿莫西林克拉維酸鉀敏感2例，氨芐西林敏感1例，青霉素敏感1例，美洛培南敏感1例，萬古霉素敏感5例，慶大霉素敏感3例，妥布霉素敏感2例，阿米卡星敏感3例，紅霉素敏感3例。最終根據(jù)血培養(yǎng)藥敏試驗和臨床治療效果，及時更換抗生素，單獨應用萬古霉素4例，美羅培南+青霉素G 1例，其中2例給予靜脈輸注丙種免疫球蛋白。1例需要nCPAP輔助呼吸、氣管插管機械通氣。

新生兒李斯特菌敗血癥早發(fā)型常以呼吸道癥狀為首發(fā)癥狀，可表現(xiàn)為氣促、呻吟、青紫等。對于由母嬰傳播感染產(chǎn)單核細胞李斯特菌的新生兒，如未及時對癥治療則病死率為100%，若進行有效對癥治療則病死率為30%，并且越早治療病死率越低[7－8]。此型新生兒李斯特菌病臨床表現(xiàn)與其它革蘭陰性菌敗血癥相似，因此臨床易誤診。一項191例妊娠期李斯特菌感染孕婦的研究[9]顯示，65%曾出現(xiàn)過發(fā)熱，32%出現(xiàn)流感樣癥狀，7%出現(xiàn)嘔吐腹瀉，29%無癥狀。臨床中需注意詢問患兒母親圍產(chǎn)期是否有發(fā)熱、流感樣癥狀等。本組4例患兒均出生后即出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀，為早發(fā)型，孕母圍產(chǎn)期均有發(fā)熱，生后羊水混濁，提示宮內(nèi)感染，生后及時給予有效足療程抗感染治療，并及時給予相應對癥支持治療，無一例死亡。國外文獻中，對李斯特菌病建議選擇的抗生素仍以氨芐西林作為首選[10]。在治療初期可考慮聯(lián)合氨基糖苷類抗生素，具有協(xié)同作用，體內(nèi)殺菌作用增強。對于青霉素過敏的患者也可考慮復方磺胺甲噁唑治療。但由于我國兒童用藥的局限性，慎用氨基糖苷類抗生素。本組顯示李斯特菌對青霉素、氨芐西林、阿莫西林均有不同程度耐藥，5例患兒最終根據(jù)臨床表現(xiàn)、炎癥指標控制情況和藥敏試驗，1例采用美羅培南+青霉素G，4例單用萬古霉素。

新生兒李斯特菌敗血癥晚發(fā)型則多于出生7天后至數(shù)周發(fā)病[11]，易并發(fā)化膿性腦膜炎[12]，表現(xiàn)為拒食、哭鬧、嘔吐、高熱、易激惹等。本組晚發(fā)型1例，為早產(chǎn)兒，表現(xiàn)為納少、反應差，合并化膿性腦膜炎。

盡管新生兒李斯特菌敗血癥病情重、病死率高，但早期合理應用抗生素可明顯改善預后，故早期診斷是治療新生兒李斯特菌敗血癥成功的關(guān)鍵?；純荷笕舫霈F(xiàn)發(fā)熱、白細胞計數(shù)、C反應蛋白明顯升高，結(jié)合母親圍產(chǎn)期有發(fā)熱、胎膜早破、羊水污染等異常產(chǎn)科病史，需高度警惕李斯特菌感染的可能性，對患兒母親及時行羊水培養(yǎng)等病原學檢查，及時行患兒血培養(yǎng)，若血培養(yǎng)提示革蘭陽性桿菌生長，更需考慮李斯特菌感染，由于該菌對頭孢類抗生素天然耐藥[13]，考慮宮內(nèi)感染時所應用的抗生素不僅需要對陰性菌有效，也需要對李斯特菌有效，以免延誤治療。因此，對于有發(fā)熱或炎癥指標高的患兒，可早期使用覆蓋面廣的抗生素，及時行血培養(yǎng)檢查，再根據(jù)藥敏試驗調(diào)整用藥。早期及時應用有效抗生素，可以降低李斯特菌敗血癥的病死率，提高治愈率。

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（收稿：2016－12－26修回：2017－03－09）

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浙江省嘉興市科學技術(shù)局資助項目（No．2014AY21050）

浙江省嘉興市婦幼保健院新生兒科（嘉興324000）

黃華飛，Tel：13867344127