沈慧芬 張衛(wèi)平

癲狂夢醒湯治療腫瘤患者激素相關(guān)性失眠1例

沈慧芬 張衛(wèi)平

腫瘤；激素；失眠；癲狂夢醒湯

糖皮質(zhì)激素是腫瘤內(nèi)科治療常用藥物，可以有效改善晚期腫瘤患者的惡病質(zhì)癥狀，減輕顱內(nèi)轉(zhuǎn)移所致的顱內(nèi)高壓和惡心嘔吐，參與化療方案的組成或作為化療前的必備用藥，同時還可以減輕放化療所造成的不良反應(yīng)[1]，如放射性肺炎、化療急性消化道副反應(yīng)，在腫瘤患者治療中有較高的應(yīng)用頻率和較廣的使用指征。糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)包括低血鉀、高血糖、失眠及消化道潰瘍等[1]，失眠出現(xiàn)頻率及嚴(yán)重程度跟劑量和療程相關(guān)[2]。其導(dǎo)致的睡眠障礙，表現(xiàn)為多夢、易醒、早醒等不同形式，甚者徹夜難以入眠，以致醒時或抑郁，或焦慮，或易怒，嚴(yán)重影響患者的身心[3]。筆者應(yīng)用癲狂夢醒湯加減治療腫瘤相關(guān)性失眠1例，報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者周某，女，53歲。因“右乳癌術(shù)后3月余，末次化療后5天”于2015年8月27日入院。2015年5月發(fā)現(xiàn)“右乳腫塊”，于2015年5月25日行“右乳腺癌改良根治術(shù)”，術(shù)后病理示“（右乳）乳腺浸潤性癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性癌”。術(shù)后6月10日至8月22日行“PH方案：紫杉醇120mg+赫賽汀96mg，每周1次”化療共9個周期?；颊吒休p度乏力，偶有腰背輕度酸痛，該次入院為行化療?；颊咂剿匾姑律锌?，能達(dá)6h左右。此前每行PH方案前，在用紫杉醇藥物前的12、6h常規(guī)給予“地塞米松片20mg”分2次口服預(yù)防過敏反應(yīng)，每于服用激素后3天出現(xiàn)失眠，重則徹夜不眠，甚是苦悶，致化療后乏力感明顯，影響體力恢復(fù)?；颊呖诜に睾蟊憩F(xiàn)為情緒高亢，煩躁易怒，坐立難安，舌質(zhì)暗紅尖有芒刺苔薄白，舌下絡(luò)脈紫暗，脈弦細(xì)。辨證為氣血凝滯。此次入院后分別于8月29日、9月5日、9月12日PH方案化療前，給予癲狂夢醒湯加減以活血理氣，清心舒肝安眠。2015年8月28日首診：患者煩躁易怒，心中郁悶不舒，坐立不安，胃納欠佳，舌質(zhì)暗紅尖有芒刺苔薄白，舌下絡(luò)脈紫暗，脈弦細(xì)。予癲狂夢醒湯加減，擬方：桃仁24g，柴胡9g，香附6g，通草9g，赤芍12g，大腹皮、青皮、姜半夏、陳皮、桑白皮各9g，紫蘇子12g，炙甘草15g，3劑，1天1劑，水煎400mL，早十點(diǎn)晚八點(diǎn)分服，從口服激素藥物當(dāng)天開始口服，連用3天。服后自訴不似以前整夜難眠，入睡稍困難，但尚能入睡3～4h，煩悶感稍減，胃納仍一般。9月4日二診：患者仍有情緒焦躁，感大便不暢，舌脈同前。原方稍作調(diào)整，去姜半夏，加郁李仁、柏子仁各12g，服后患者夜寐能達(dá)5h，大便稍費(fèi)力，化療后乏力感減輕。9月1日三診：患者心中郁悶不舒，喜嘆息，胃納欠佳，舌質(zhì)仍暗紅，芒刺減少，脈弦細(xì)。首方加郁金12g，服后夜寐基本如常，偶有夜間清醒，30min內(nèi)能復(fù)睡，情緒轉(zhuǎn)佳?；颊咝g(shù)后輔助化療結(jié)束出院。

按語：此患者平素易焦慮易怒，心緒煩躁，坐立不安，難以入眠，易醒，難以續(xù)眠，除激素作用外，恐有對化療、失眠等恐懼和緊張等原因，前期未使用藥物處理失眠問題，此次予中藥輔助治療，效果明顯，除對病機(jī)把握得當(dāng)對癥施治外，首劑的成功給了患者心理安慰，故后期效果較肯定。

2 討論

目前針對睡眠障礙的西醫(yī)治療有較大局限性，國內(nèi)用藥以GABAA復(fù)合體激動藥為主，如阿普唑侖等，使用后患者易出現(xiàn)心理障礙，成癮依賴等現(xiàn)象[4]。癲狂夢醒湯出自于清代王清任《醫(yī)林改錯》，主要功效活血理氣，解郁化痰，主治“癲狂一癥，哭笑不休，詈罵歌唱，不避親疏，許多惡態(tài)，乃氣血凝滯腦氣，與臟腑氣不接，如同作夢一樣”。原方：桃仁（八錢）、柴胡（三錢）、香附（二錢）、木通（三錢）、赤芍（三錢）、半夏（二錢）、腹皮（三錢）、青皮（二錢）、陳皮（三錢）、桑皮（三錢）、蘇子（四錢，研）、甘草（五錢）。古方一錢之于現(xiàn)代約3g或5g，該方重用桃仁，因桃仁有小毒，筆者推崇量小為宜，木通因有腎臟毒性，現(xiàn)多以通草替代。

王清任認(rèn)為疾病“所傷者無非氣血”，獨(dú)創(chuàng)此方，以桃仁合赤芍活血化瘀，柴胡、香附疏肝理氣解郁，青皮、陳皮開胸行氣，半夏、蘇子、桑白皮燥濕化痰，降逆下氣，通草、大腹皮利水滲濕，甘草緩急建中。諸藥配合，做到理氣而不耗氣，活血而不破血，清熱而不敗胃，祛痰而不傷正，共奏活血理氣、宣肺化痰、清熱舒肝、降逆和沖之功，可使氣血循經(jīng)而行，清陽上升，腑氣通暢，神志自清，有如大夢之初醒。該方雖為癲狂一證而設(shè)，但只要謹(jǐn)守“氣血凝滯，腦與臟腑之氣不接”之病機(jī)，臨床上用來治療精神、神經(jīng)方面諸多實(shí)證，尤其用于“陰陽不相順接”之不寐證，收效良多。臨床報(bào)道癲狂夢醒湯對各種頑固性失眠有很好的療效[5]。

腫瘤為慢性消耗性疾病，病久入絡(luò)致瘀血內(nèi)阻，氣滯血瘀。癲狂夢醒湯重在活血行氣，理法統(tǒng)一。腫瘤患者綜合治療過程中，不同患者使用激素后表現(xiàn)各異，以下三種情況可謂典型，用藥時亦需有所側(cè)重和調(diào)整：（1）郁郁不得眠型：平素多為少言寡語之人，性格喜靜不喜動，多愁善感，不善傾訴，此類腫瘤患者的情緒多表現(xiàn)為郁郁寡歡之象，加上藥邪之?dāng)_，多出現(xiàn)神情呆滯，久坐嘆息，心事內(nèi)擾而睡意全無，輾轉(zhuǎn)而難寐，伴有胸部悶塞，脅肋脹滿，喉間似有物阻，吞之不下，咯之不出，舌淡苔薄白或膩，脈弦滑?！氨瘧n傷肺”，此類患者多素有肺氣郁結(jié)在胸。治療在活血理氣基礎(chǔ)上，側(cè)重行氣開郁，化痰散結(jié)，觀癲狂夢醒湯之用藥，暗含半夏厚樸湯之意，處方時可倍用青陳皮寬胸行氣，半夏、蘇子、桑白皮燥濕化痰，必要時可加用瓜蔞、薤白等寬胸之藥；（2）惶惶不得臥型：平素多為焦慮不安之人，胡思亂想，患得患失，此類腫瘤患者的情緒多表現(xiàn)為憂心忡忡之象，加上藥邪之?dāng)_，多出現(xiàn)神情惶恐，喋喋不休，坐立難安，內(nèi)心焦慮而難以入睡，或入睡后多夢易醒，常伴有不思飲食，噯氣頻頻，舌淡苔薄膩，脈濡細(xì)?！八紤]傷脾”，此類患者多素有脾氣虛弱，中焦氣逆濕阻。治療在活血理氣基礎(chǔ)上，側(cè)重健脾行氣，降逆和沖。觀癲狂夢醒湯之用藥，可重用半夏、陳皮行氣降逆，甘草健脾和中，必要時可加用茯苓、白術(shù)等健脾之藥，做到標(biāo)本同治；（3）癲狂目不瞑型：平素多為煩躁易怒之人，不善相處，此類腫瘤患者的情緒多表現(xiàn)為怨天尤人之象，加上藥邪之?dāng)_，多表現(xiàn)為神情暴躁，罵罵咧咧，不避親疏，目瞪睛圓，輾轉(zhuǎn)反側(cè)而徹夜難眠，常伴有胸脅脹滿，心中憤懣，舌偏紅苔薄，脈弦?！氨┡瓊巍?，此類患者多有肝氣郁滯，氣郁易而化火。治療在活血理氣基礎(chǔ)上，側(cè)重疏肝解郁，清肝瀉火，觀癲狂夢醒湯之用藥，暗含柴胡疏肝散之義，處方中柴胡、香附條達(dá)木氣，不可或缺，青陳二皮加強(qiáng)行氣，合而增效，必要時可加用梔子、黃芩清瀉肝火，白芍、酸棗仁養(yǎng)血柔肝，做到隨證加減。

綜上，同為激素相關(guān)性失眠，有素有肺氣郁結(jié)而嘆息者，有素有脾氣虧損而納差者，有素有肝氣郁滯而易怒者，有氣滯為主致血行不暢者，亦有瘀血為主致氣行阻滯者，更有各型兼而有之者，虛實(shí)夾雜，需謹(jǐn)守原方之意，靈活加減藥味和藥量。

［1］唐會清.糖皮質(zhì)激素在腫瘤內(nèi)科臨床應(yīng)用的療效和安全性［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（16）：39-40.

［2］葛乃建，中淑群.糖皮質(zhì)激素在腫瘤內(nèi)科臨床應(yīng)用的回顧性研究［J］.世界臨床藥物，2008，29（6）：331-336.

［3］王金平，李玉作，胡蘭萍.糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致的失眠的護(hù)理體會［J］.求醫(yī)問藥，2012，10（9）：121-122.

［4］瞿萍，陳貴海.失眠的藥物治療［J］.臨床藥物治療雜志，2012，3，10（2）：50-54.

［5］閆雪，劉艷驕，付桂玲.癲狂夢醒湯治療內(nèi)科疾病合并睡眠障礙的體會［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2007，13（10）：778-783．

（收稿：2017-04-12修回：2017-06-09）

book=699,ebook=67

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院腫瘤科（杭州310000）

張衛(wèi)平，E－mail：15325715566@163．com