秦錚然張瑞冬王東

張錫純論治消渴特色探析

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張錫純；消渴；上消；中消；下消

張錫純（1860-1933），字壽甫，河北省鹽山縣人，我國近代中西匯通學派的代表醫(yī)家，著有《醫(yī)學衷中參西錄》[1]。其一生致力于中西醫(yī)結合臨床與實踐，在其對消渴的論治中可見一斑。其恰逢西學東漸的年代，當時西方醫(yī)學已從多方面闡釋了糖尿病的診斷及機制，胰島素已被提純，并作為特效藥物應用于臨床。張錫純承古創(chuàng)新，衷中參西，闡述醫(yī)理，創(chuàng)制新方，為現(xiàn)代中西醫(yī)結合治療糖尿病提供了寶貴經(jīng)驗。本文擬從以下幾個方面探析其特色。

1 溯本格物，闡發(fā)病機

張錫純在《治消渴方》開門見山地指出“消渴，即西醫(yī)所謂糖尿病，忌食甜物”。彼時西醫(yī)已闡明糖尿病之發(fā)病機理為胰腺功能缺陷，張錫純在此啟發(fā)下，溯本求源，尋找到扁鵲《難經(jīng)》中描述的“脾有散膏半斤”，為脾之副臟，名曰“膵”，因其“尾銜接于脾門，其全體之動脈又自脾脈分支而來，故與脾有密切之系”，并認為膵即相當于西醫(yī)之胰腺。由此張錫純認為，中醫(yī)之消渴病因當在中焦，中焦膵病而累及于脾。張氏宗《黃帝內經(jīng)》“飲入于胃,游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”之旨，認為消渴的產(chǎn)生，首先是由于膵臟病變釀生甜味，由水道下陷，故產(chǎn)生尿糖，繼而膵病累及于脾，致脾氣不能散精達肺，則津液少而口渴，而后肺不能通調水道下輸膀胱，則小便無節(jié)，終致多尿。故張錫純歸納消渴病機，與西醫(yī)理論有異曲同工之妙，而治療上卻并未為西醫(yī)“胰病治胰”的思想所干擾，而是強調“膵病累及于脾”，脾病導致機體水液代謝失常而后發(fā)病，應調理中焦為主，兼顧上下焦。另一方面，他極善觀察思考，以日常生活中常見的“爐上燒水”的例子，取象比類，來闡述消渴癥狀產(chǎn)生之機制及治療之法：一為肺體有熱，當治以清熱潤肺之品；二為因心火熱而鑠肺者，當用清心之藥；三者，若肺體非熱，因腹中氣化不升，當用升補之藥，以補其氣化并導之上升。

2 脈癥合參，明辨虛實

張錫純治療消渴，主張可按前賢之“上、中、下三消”辨治，但強調其中有臟腑不同，虛實之別，當脈癥合參，仔細辨別。

上消，主癥為口干舌燥，飲水不能解渴，張錫純認為有“心移熱于肺”或“肺金本體自熱不能生水”兩種病機，治療當以清心之藥或清熱潤肺之品，可用白虎加人參湯。而他特別指出：“白虎加人參湯，乃《傷寒論》治外感之熱傳入陽明胃腑，以致作渴之用。方書謂上消者宜用之，此借用也。愚曾試驗多次，然必胃腑兼有實熱者，用之方的。”故辨證要點為：中上二焦，積有實熱，脈象洪實。

中消，主癥為多食猶饑，治療“須細為斟酌”：一者，若脾胃蘊有實熱、右部之脈滑而且實者，可用調胃承氣湯下之；二者對于“其人飲食甚勤，一時不食，即心中怔忡，且脈象微弱者，系胸中大氣下陷，中氣亦隨之下陷”，治法宜用升補氣分之藥，而佐以收澀之品與健補脾胃之品，當以張氏所創(chuàng)之升陷湯，切不可誤用承氣下之；三者，若脾胃濕寒、脈微弱遲濡者，可投以四君子湯加干姜、桂枝尖；至于濕熱郁于中焦而作消渴者，當用蒼柏二妙散、丹溪越鞠丸，此其四也。

下消，主癥為飲一溲一，張錫純認為此類病人大多為相火虛衰，腎關不固，宜用《金匱》之八味腎氣丸。且此方“不唯治男子甚效，即治女子亦甚效”。劑型上根據(jù)臨床經(jīng)驗改丸為湯，藥物選用上又當細辨“證之涼熱、資稟之虛實”，在生地與熟地，桂枝與肉桂之間加以區(qū)分，均得佳效。而至于其中藥量，“丸中用幾兩者改用幾錢，惟茯苓、澤瀉各用一錢”，實是張錫純經(jīng)驗之談。筆者在臨床中運用腎氣丸湯劑及丸劑治療多例下消病人，確能明顯改善多尿多飲癥狀，對平穩(wěn)控制血糖也有一定幫助。

3 創(chuàng)制新方，啟發(fā)后人

張錫純臨床治療消渴既尊經(jīng)師古，更在古人規(guī)矩準繩基礎上，“擴充之，變化之，引申觸長之”，自創(chuàng)新方，經(jīng)后人驗證，確有佳效。他主張“消渴之證，多由于元氣不升”，故自創(chuàng)玉液湯，藥用生山藥、生黃芪、知母、生雞內金、葛根、五味子、天花粉，以黃芪配葛根升補元氣，佐以山藥、知母、花粉滋陰，雞內金助脾胃，五味子酸收固腎，諸藥合用，形成土生金，金生水之勢，肺脾腎三臟同調，陽升陰降，云行雨施，津液得布，消渴得除。現(xiàn)代醫(yī)家運用玉液湯加減治療糖尿病，在改善癥狀、平穩(wěn)降糖方面均能取得滿意的療效，并在糖尿病并發(fā)癥如腎病、眼病及改善胰島β細胞功能等方面拓展了該方的應用[2-4]。藥理研究證實，方中各藥單獨作用就有較好的降糖效果，還可改善胰島素抵抗、調節(jié)脂代謝、改善血液高凝狀態(tài)、抗炎、調節(jié)免疫功能、抗氧化及抑制蛋白非酶糖基化，具有防治糖尿病并發(fā)癥的作用[5]。戴紅等[6]觀察玉液湯原方及其兩組拆方對糖尿病大鼠炎性細胞因子IL-1β、IL-6、TNF-α水平的影響，與二甲雙胍組相比，玉液湯各組效果更為明顯，且玉液湯原方組降低炎性細胞因子的效果最佳，優(yōu)于拆方組和二甲雙胍組，故認為抑制炎癥反應、調節(jié)免疫網(wǎng)絡可能是玉液湯防治糖尿病大鼠及其并發(fā)癥的機制之一。

此外，張錫純又擬滋膵飲，藥用生黃芪、生地、淮山藥、萸肉、生豬胰子，以黃芪助脾氣上升，散精達肺，生地、萸肉、山藥三藥，補腎陰、固腎關、健脾潤肺，又加生豬胰子以臟治臟，“諸藥合為一方，以治消渴屢次見效”。滋膵飲中前四味藥，即六味地黃丸中三味補藥加黃芪，筆者在臨床中對于下消的患者，偏陽虛者以腎氣丸化裁加減，偏陰虛者仿該方意予六味地黃丸加黃芪等，取得較好療效，對糖尿病腎病患者有降低蛋白尿的作用。

綜上所述，張錫純論治消渴，認為病起中焦，中焦膵病而累及于脾，強調“消渴之證，多由于元氣不升”，運用古方時脈癥合參，明辨虛實，自創(chuàng)新方玉液湯、滋膵飲，師古而不泥古，經(jīng)后世臨床及實驗反復驗證，確為治療消渴之佳法，為現(xiàn)代中西醫(yī)結合治療糖尿病提供了寶貴經(jīng)驗。

［1］張錫純.醫(yī)學衷中參西錄［M］.石家莊：河北科學技術出版社，2002：61-64

［2］趙蓉.瑞格列奈聯(lián)合玉液湯對老年2型糖尿病患β細胞功能的影響研究［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2016，25（10）：1064-1066.

［3］姜昭琦，吳艷艷.玉液湯加減治療早期糖尿病腎病療效觀察［J］.新中醫(yī)，2015，47（2）：77-78.

［4］周櫻，祖冬梅，王丕進，等.玉液湯對糖尿病性黃斑水腫的療效觀察及機制探討［J］.世界中醫(yī)藥，2016，11（11）：2267-2270.

［5］韓非，任磊.玉液湯治療糖尿病藥理學基礎［J］.內蒙古中醫(yī)藥，2008，27（12）：60-62.

［6］戴紅，李娜，陳欣怡，等.玉液湯及其拆方對糖尿病大鼠炎性因子IL-1β、IL-6、TNF-α影響的實驗研究［J］.時珍國醫(yī)國藥，2015，26（01）：59-62.

（收稿：2016-12-26修回：2017-03-16）

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1浙江省中醫(yī)院內分泌科（杭州310000）；2杭州蓯蓉中醫(yī)門診部（杭州310051）

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