嚴(yán)萍唐森海徐凱

從藿香正氣湯組方特色探討俞根初論治水濕證的學(xué)術(shù)思想

嚴(yán)萍1唐森海1徐凱2

紹派傷寒；俞根初；水濕證；藿香正氣湯

浙江省紹興市地處江南水鄉(xiāng)，地理上濕熱交蒸，故“紹派傷寒”的學(xué)術(shù)理論著重傷寒和溫病相結(jié)合,重視疾病兼挾濕邪的治療，紹派傷寒的代表大家們也多重視祛濕劑的使用，其代表人物俞根初有云：“浙紹卑濕，凡傷寒恒多夾濕”，足見其在譴方用藥時對祛濕藥物的重視，也創(chuàng)立出不少別出心裁的治濕方劑，其中以藿香正氣湯在俞根初《通俗傷寒論》[1]中的各濕病證之中引用最多、應(yīng)用最廣，本文通過對藿香正氣湯為代表的祛濕劑的研究，分析其組方特色和配伍規(guī)律，以期體會俞根初的治方用藥特色，提高臨床對祛濕方劑的掌握和運(yùn)用，更深入地理解俞根初的學(xué)術(shù)思想。

1 藥物組成

藿香正氣湯由杜藿梗三錢，薄川樸半錢，新會皮、白芷各二錢，嫩蘇梗半錢，姜半夏三錢，浙苓皮四錢，春砂仁八分，分沖而成，是以藿香正氣散為基礎(chǔ)去桔梗、白術(shù)、大腹皮、甘草、生姜和大棗，加入春砂仁而成的經(jīng)驗(yàn)方，體現(xiàn)了俞根初“溫中化濁法”的思想特點(diǎn)。在《通俗傷寒論》中被引用和提及最多，共達(dá)十余次，再配合相應(yīng)加減、化裁后，能用于由寒、熱挾濕所致的各證，對紹派傷寒后期的醫(yī)家產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。藿香其性溫味辛、氣芳香善辟穢，是俞根初治療濕證時的首選用藥，也是全方君藥，能解表化濕，理氣和胃止嘔。厚樸性辛溫，能燥濕除滿，與半夏和陳皮合用而溫中燥濕，降逆止嘔，為臣藥。白芷辛溫解表，能助藿香發(fā)汗解表化濕。佐以砂仁醒脾調(diào)胃，蘇梗理氣寬胸。而浙苓皮味甘淡性平，祛濕消腫，利水滲濕。全方表里同治，能解表散寒，芳香化濁，理氣和中，充分體現(xiàn)俞根初溫中化濁一法的特點(diǎn)，何秀山更是總結(jié)其為治濕滯挾穢之良方，可見其對后世醫(yī)家的影響力。

2 組方特色

2.1 用藥靈活,兼顧全面因水濕證的兼夾證較多，因而在用藥時需考慮夾證的治療，“紹派傷寒”學(xué)者胡寶書先生認(rèn)為:“濕熱夾食者，務(wù)消其食；夾痰者，務(wù)化其痰，否則邪有所恃，熱不易退，濕不易去，病多反復(fù)。”俞根初在治療時也多有考慮，在對不同證候下水濕之證的用藥有了具體的研究，大大擴(kuò)展方劑的使用范圍，使其更加符合實(shí)際臨床中病情的需要，提高臨床的針對性，使其得到更為廣泛的運(yùn)用。以藿香正氣湯為例，當(dāng)水濕夾熱時加茵陳、滑石、山梔，水濕夾暑時加用香薷、杏仁，水濕證夾外感風(fēng)寒時，則加蔥白、豆豉?？梢娪岣踉谟盟帟r靈活多變，兼顧夾證，根據(jù)不同的水濕證病因病機(jī)，對證施治，依據(jù)病情特點(diǎn)而靈活增減，看似一方多用，實(shí)際是多法合用，考慮水濕證兼夾之證多，俞根初重視對癥用藥，多方兼顧，而絕不墨守成規(guī)。

2.2 井然有序，標(biāo)本有別俞根初在治療水濕證時根據(jù)臨證先后順序，標(biāo)本虛實(shí)，根據(jù)疾病不同階段的特點(diǎn)進(jìn)行針對性治療，井然有序。如在濕溫傷寒病中認(rèn)為“首宜芳淡辛散，藿香正氣湯加蔥、豉，和中解表，祛其搏束之外寒。次宜辛淡疏利，大橘皮湯加川樸、蔻末，宣氣利溺，化其郁伏之內(nèi)濕。寒散濕去，則醞釀之溫邪無所依附，其熱自清。即或有余熱未清者，只須大橘皮湯去蒼術(shù)、宮桂，加焦山梔、綿茵陳，以整肅之，足矣”[2]。在溫濕傷寒證的初期，俞根初認(rèn)為其邪在表，表證為主，應(yīng)用辛散解表，和中散寒為主進(jìn)行治療；當(dāng)?shù)竭_(dá)疾病中期時認(rèn)為其邪郁伏于內(nèi)，可用辛散疏利的方法，使邪無處可依，從而達(dá)到導(dǎo)邪外出的目的；而到了疾病后期，邪大部分已去，即用茵陳驅(qū)散余熱即可。由此可知俞根初對水濕證臨床經(jīng)驗(yàn)的豐富，對其轉(zhuǎn)歸過程的深厚認(rèn)識，對疾病的每一階段時期的表里輕重、邪正變化和寒熱轉(zhuǎn)歸都了然于胸，遣方用藥井然有序，不急不躁。水濕之邪為病，證候變化多端，需根據(jù)其證候兼顧的不同，分清標(biāo)本先后，層層遞進(jìn)，以期用藥緊貼病情，以達(dá)到臨證治療的效果。

2.3 組方精煉，重視炮制俞根初在對水濕證治療時雖然重視兼夾證的處理，但在構(gòu)方選藥時注重運(yùn)用藥物多效性的特點(diǎn)，做到組方簡潔精煉，整個組方中沒有一味多余的藥材。如藿香正氣湯共八味藥物組成，全方有解表理氣燥濕化濁之功，但方中各藥，或芳香化濕，或滲濕淡利，或溫化燥濕，雖都有祛濕的作用，但方中各藥氣味歸經(jīng)不同，從而起到理氣解表的功效?？梢?，俞根初選藥組方都是針對祛濕這個主要目標(biāo)，再根據(jù)不同的證候情況選入帶有不同兼雜功效的藥物構(gòu)建而成，以用最少的藥物達(dá)到最好的治療效果。

此外俞根初秉承江南一代醫(yī)家精工細(xì)作的用藥傳統(tǒng)，十分重視對中藥炮制，對藥性了解詳細(xì)，選藥講究，如：熱盛之證時用姜汁而不用生姜；脾陽虛便溏的患者，給予炮姜溫陽止瀉；為保存最佳藥效，以鮮檳榔汁入藥；溫化腎氣時選用淡附子；通過藥物的炮制改善藥效，使其更貼近臨證用藥的需要，提高療效，可見其對劑型、炮制的重視。

2.4 崇尚六經(jīng)，重視三焦俞根初對水濕證的辨證以六經(jīng)辨證，三焦為法[3]。其在《通俗傷寒論》中云“以六經(jīng)鈴百病，為確定之總訣。以三焦賅疫證，為變通之捷訣”。俞根初把六經(jīng)和三焦結(jié)合起來，靈活運(yùn)用，依經(jīng)用藥，是為其一大特色。如藿香正氣湯者，從太陽、太陰而治；大橘皮湯者，從太陰、陽明兩治而偏溫太陰；增減黃連瀉心湯者，則以治太陰、陽明而偏陽明；香砂理中湯者專溫太陰之法；麻附五皮飲更是太陽、太陰、少陰兼顧之劑。俞根初重視六經(jīng)辨證的同時，結(jié)合三焦運(yùn)用，認(rèn)為濕為脾主之病，故水濕為病必犯中焦。三焦為水濕運(yùn)化的通路，所以濕邪為患時多能以三焦為路而侵犯其他經(jīng)絡(luò)臟腑，中焦樞機(jī)不利則全身的氣化皆不行，上下焦的濕亦因之而凝滯不化，故治濕有宣上、運(yùn)中、導(dǎo)下并用，尤其以運(yùn)中為先，立化濕透熱之法，取透濕達(dá)邪之效[4]。因而治療水濕之邪過程中，通調(diào)三焦。

2.5 博古依今，古方新用俞根初在《通俗傷寒論》中有大量自創(chuàng)的新方，大都是以古方為基礎(chǔ)增減化裁而成。參諸賢之學(xué)說，博采眾方，再從臨床實(shí)際出發(fā)，結(jié)合己見而作出創(chuàng)新，古方新用，即所謂“博古而不拘泥于古”。俞根初了解到“墨守古方無以盡治今病”的道理，如俞根初根據(jù)當(dāng)?shù)氐臍夂蛱厣葪l件多方合用，結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)，切合實(shí)用，使其更能貼近現(xiàn)今的病因病機(jī)，適應(yīng)復(fù)雜的病情需要，大大擴(kuò)展了原方的用途。如藿香正氣湯的加減法中就有配合蔥豉湯、茵陳蒿湯等方，加減化裁后的新方，同時根據(jù)各方的配伍特點(diǎn)，結(jié)合主證特色進(jìn)行化裁，取長補(bǔ)短，是祛濕劑中古方今用的良好范例。

由于浙江地處江南水鄉(xiāng)澤國，日照水蒸，潮濕溫?zé)?，人多嗜食酒茶，故凡傷寒恒多挾濕。俞根初作為“紹派傷寒”土生土長的代表，對紹興本地之水濕證的治療有著自己的獨(dú)到的見解，遣方用藥別具一格，在治療水濕證時不僅有著上述所說的特點(diǎn)，更重視其寒熱虛實(shí)的辨治，重視溫化理氣[5]，重視病后護(hù)理[6]，是仲景學(xué)術(shù)思想的本土化發(fā)展，是對仲景學(xué)術(shù)的繼承與發(fā)揚(yáng)，進(jìn)一步完善和補(bǔ)充了仲景學(xué)術(shù)思想。

［1］徐榮齋.重訂通俗傷寒論［M］.北京.中國中醫(yī)藥出版社，2012：221.

［2］清.俞根初.三訂通俗傷寒論［M］.北京：中醫(yī)古籍出版社，2002，275.

［3］沈元良.紹派傷寒的啟源淺述［J］.光明中醫(yī)，2006，21（5）：4.

［4］沈元良.紹派傷寒濕邪夾證的臨證心法［J］.浙江中醫(yī)雜志，2011，46（5）：315.

［5］張?jiān)倭?，程磐?定六經(jīng)為百病之總訣—重溫俞根初的六經(jīng)證治［J］.中醫(yī)藥學(xué)刊，2006，24（7）：1337-1339.

［6］沈元良.紹派傷寒的特色調(diào)護(hù)探要［J］.實(shí)用中醫(yī)雜志，2008，22（8）：7.

（收稿：2016-12-08修回：2017-02-08）

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浙江省中醫(yī)藥科技計(jì)劃項(xiàng)目（No.2016ZQ032）；浙江省重大科技專項(xiàng)計(jì)劃項(xiàng)目（No.2012C13017-3）

1浙江省紹興市上虞人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科（嚴(yán)萍）、中醫(yī)科（唐森海）（紹興312300）；2浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院腫瘤科（杭州310015）

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