段清漪

·短篇論著·

胸腔閉式引流治療自發(fā)性氣胸的臨床分析

段清漪

自發(fā)性氣胸; 胸腔閉式引流; 診斷與治療

自發(fā)性氣胸(spontaneous pneumothorax)是指沒有外傷或人為因素作用下導(dǎo)致胸膜破裂而引起的胸腔和外界相通，導(dǎo)致靠近肺表面的細微氣腫泡破裂，肺和支氣管內(nèi)空氣進入胸膜腔，造成胸膜腔積液、積氣和肺塌陷萎縮，引起患者呼吸困難、紫紺、窒息感等臨床癥狀，嚴重者使得縱膈向健側(cè)明顯移位，若治療和護理不及時，會造成嚴重后果，需緊急行胸腔閉式引流[1]。胸腔閉式引流的目的主要是為了排出氣體和液體，恢復(fù)和維持胸腔負壓，消除殘腔，有利于逐步恢復(fù)肺的生理功能，使患者能減少痛苦，有利于疾病的恢復(fù)[2]。我科對肺壓縮30%以上的張力性氣胸和交通性氣胸患者，主要治療措施是行胸腔閉式引流術(shù)來排出氣體，恢復(fù)胸內(nèi)負壓狀態(tài)。現(xiàn)回顧性分析本科收治的65例自發(fā)性氣胸患者的臨床資料，探討自發(fā)性氣胸的診斷和治療方法。

資料與方法

一、病史資料

選取本科自2014年12月至2016年12月共收治自發(fā)性氣胸患者65例，所有患者都詳細詢問病史，均經(jīng)X線或CT檢查確定為自發(fā)性氣胸，并排除原有肺部或胸膜疾病。65例患者中，男45例，女20例，最小年齡31歲,最大年齡77歲，平均52.6歲。其中慢性阻塞性肺部疾病19例，肺大泡8例，肺結(jié)核7例，肺膿腫11例，支氣管哮喘12例，其他8例。本組中自發(fā)性氣胸分3類：閉合性氣胸36例(左側(cè)例，右側(cè)例)占55.4%；張力性氣胸18例，占27.7%，交通性氣胸11例，占16.9%，以上患者攝胸片顯示肺壓縮20%～65%，所有患者均行原發(fā)病治療、消炎及對癥支持治療。

二、臨床表現(xiàn)與診斷

1. 臨床癥狀：與兩個因素有關(guān)，胸腔內(nèi)進氣量的多少和原肺功能的情況相關(guān)。患者發(fā)病前多有劇烈體力運動和屏氣等誘因，急性起病者大多表現(xiàn)為突然加重的一側(cè)針刺樣胸痛，然后表現(xiàn)為呼吸困難、氣促、咳嗽、胸痛、端坐呼吸、心悸等癥狀。慢性起病者表現(xiàn)為進行性加重的胸悶、呼吸困難、發(fā)紺等癥狀。

2. 體征：少量氣胸(一般指肺萎陷<20%)，僅有呼吸音減低，不伴隨呼吸或循環(huán)功能的紊亂；大量氣胸可出現(xiàn)患側(cè)呼吸運動減弱或消失，三凹征明顯，縱膈向健側(cè)移位、氣管及心臟向健側(cè)移位，患側(cè)胸廓飽滿、呼吸運動減弱或消失、語顫減弱、叩診呈鼓音[3]。

3. 輔助檢查：胸片顯示患側(cè)氣胸部位透亮度增高，肺組織被壓縮而導(dǎo)致萎陷，肋間隙增寬，縱膈、心臟、氣管同時向健側(cè)移位，膈肌下降，若為液氣胸或血氣胸可見液平。常規(guī)的輔助檢查是X線胸片，但 CT檢查具有更好的空間定位性。

4. 治療方法 ：所以患者均應(yīng)行原發(fā)病治療，同時積極行對癥治療。

(1)單純觀察保守治療：臨床上一般認為對少量氣胸患者(肺壓縮量<20%)，大部分可采取動態(tài)單純觀察以期待緩解復(fù)張，同時行吸氧治療，吸氧濃度為3 L/min，吸氧可提高肺毛細血管中的氧濃度，從而促進肺復(fù)張，這一方法無創(chuàng)，容易被患者所接受。

(2)單純抽氣治療：如肺壓縮>20%并有氣短等癥狀者，可考慮單純抽氣治療[4]?；颊呷“胱P位，部位取患側(cè)鎖骨中線與第二肋間交點進針，取100 ml注射器進行手工抽氣，抽氣速度不可太快，累積單次抽氣量為800～1 000 ml，如遇抽不出氣體或患者突然咳嗽時應(yīng)停止抽氣。操作過程中應(yīng)密切觀察患者的生命體征，若出現(xiàn)胸部劇痛、血壓下降、休克等反應(yīng)，應(yīng)立即停止穿刺。該治療方法簡單易操作，創(chuàng)傷性小，作為輕度急救時常采用，但需要多次穿刺抽氣，若抽氣超過5次肺仍不復(fù)張，則應(yīng)考慮需要進行胸腔閉式引流[5]。

(3)胸腔閉式引流：取半臥位，取鎖骨中線與第二肋間或腋前線第三肋間交點上緣取2 cm左右橫切口，碘酒消毒，2%利多卡因局部麻醉后鋪巾，鈍性分離胸壁肌及肋間肌，沿肋間走行切開皮膚1.5～2 cm，分離皮下及深筋膜，以中心靜脈導(dǎo)管(8Fr-20 cm，管腔外徑2.8 mm，內(nèi)徑1.8 mm；艾貝爾，廣東百合，YZB/國1031-2011)穿刺針沿下一肋骨上緣穿刺至胸腔，拔出穿刺針，回抽出氣體后置入導(dǎo)絲，順導(dǎo)絲導(dǎo)入中心靜脈導(dǎo)管約9～13 cm，無菌紗布固定包扎引流管并將引流管末端置入水封瓶水面下約2 cm，術(shù)后逐漸增加負壓至25 kPa，保持引流管通暢，連續(xù)觀察3～7 d，若復(fù)查胸片提示患側(cè)肺部復(fù)張，胸腔積氣吸收，夾管24 h可拔除引流導(dǎo)管，若開放導(dǎo)管仍有氣體流出，則需繼續(xù)引流觀察[6]。

結(jié) 果

65例患者中，肺壓縮量<20%患者6例，因患者無明顯呼吸困難，行單純觀察保守治療，平均肺復(fù)張時間為(8.2±1.4)d；肺壓縮量 20%～40%患者12例，行單純抽氣治療11例，平均肺復(fù)張時間為(4.2±1.3)d，1例單純抽氣超過5次仍未復(fù)張，后改為行胸腔閉式引流，一周后肺復(fù)張，給予拔出引流管；肺壓縮量>40%患者直接進行胸腔閉式引流術(shù)，平均肺復(fù)張時間為(6.5±1.8)d。65例患者經(jīng)積極治療后均未出現(xiàn)脫管及皮下氣腫等并發(fā)癥的發(fā)生，肺復(fù)張良好，順利康復(fù)出院。

討 論

自發(fā)性氣胸與肺部原發(fā)病如支氣管擴張癥、肺大皰等有關(guān)，肺和支氣管內(nèi)空氣進入胸膜腔而引起的病理生理狀況，造成胸膜腔積液、積氣，引起患者呼吸困難，是呼吸系統(tǒng)的常見急癥。根據(jù)胸腔積量的多少來采取相應(yīng)的治療措施，常見的有保守治療、胸膜腔穿刺抽氣術(shù)、胸腔閉式引流以及外科手術(shù)治療等[5]。由于自發(fā)性氣胸發(fā)病突然，病情進展較快，發(fā)病率也逐漸提高，復(fù)發(fā)率高，常給患者帶來緊張恐懼心理，不利于病情的控制。

對自發(fā)性氣胸的治療，對肺壓縮量<20%患者只需動態(tài)觀察，大部分患者無需特殊處理即可自行好轉(zhuǎn)。對肺壓縮>20%患者，則要考慮行單純抽氣治療和閉式胸腔引流治療，閉式胸腔引流可以避免反復(fù)穿刺引起的胸膜反應(yīng)，另外一方面能持續(xù)性的進行引流氣體。但是Zehtabchi等[6]研究認為，在治愈率和復(fù)發(fā)率方面，腔穿刺抽氣與胸腔閉式引流術(shù)對于治療原發(fā)性自發(fā)性氣胸的總治愈率和復(fù)發(fā)率無顯著差異。通過我們的統(tǒng)計數(shù)據(jù)可看出，單純觀察保守治療平均復(fù)張時間(8.2±1.4)d，單純抽氣治療平均平均肺復(fù)張時間為(4.2±1.3)d，胸腔閉式引流平均復(fù)張時間(6.5±1.8)d，單純抽氣治療平均住院時間最短，可縮短病程，減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)，但是結(jié)合實際情況來看，胸腔閉式引流治療自發(fā)性氣胸仍是目前首選治療方法。

綜上所述，準確判斷病情，根據(jù)不同患者的病情采取不同治療手段，對患者在留置胸腔閉式引流手術(shù)部位的選擇、引流管型號選擇以及在手術(shù)期間和術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥能熟練掌握并采取合理的解決方法，能夠最大程度減少患者的痛苦和提高患者的生活質(zhì)量，對自發(fā)性氣胸患者的肺復(fù)張有重要的指導(dǎo)意義[7]。

1 林強. 臨床胸部外科學(xué)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2013: 622-624.

2 崔美霞, 賈瑋, 李月川, 等. 胸腔閉式引流術(shù)對原發(fā)性自發(fā)性氣胸破口閉合的影響[J]. 天津醫(yī)藥, 2015, 36(6): 659-662.

3 孫穎新, 周紅. 慢性阻塞性肺疾病合并自發(fā)性氣胸臨床分析[J]. 臨床醫(yī)藥文獻電子雜志, 2014, 1(5): 786-787.

4 馮小鵬. 青年原發(fā)性自發(fā)性氣胸首次胸穿抽氣時機的選擇[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版), 2011, 4(4): 296-299.

5 秦中華, 黃斌, 吳松. 局麻胸腔鏡探查在血氣胸治療中的應(yīng)用體會[J]. 寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2016, 32(2): 221-222.

6 王新. 中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流治療氣胸的臨床觀察[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版), 2012, 5(6): 526-530.

7 譚軍濤, 張劍鋒, 曾光, 等. 原發(fā)性自發(fā)性氣胸治療后復(fù)發(fā)的多因素分析[J]. 廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2016, 33(1): 63-65.

8 Zehtabchi S, Rios CL. Management of emergency department patients with primary spontaneous pneumothorax：Needle aspiration or tube thoracostomy[J]. Annals emerge medic, 2008, 51(1): 91-100.

9 黎建蓉, 李玲, 張定, 等. 微創(chuàng)胸腔閉式引流治療自發(fā)性氣胸的臨床研究[J]. 中國醫(yī)師進修雜志, 2014, 37(25): 16-18.

(本文編輯：王亞南)

段清漪. 胸腔閉式引流治療自發(fā)性氣胸的臨床分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版)， 2017， 10(4)： 482-483.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.04.028

400037 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院呼吸科

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2016-09-18)