張華芳 付秀芳 李瑜 晏雷

·短篇論著·

2%洗必泰擦浴在降低ICU患者多重耐藥菌感染中的臨床應(yīng)用

張華芳 付秀芳 李瑜 晏雷

細(xì)菌； 耐藥性； 洗必泰

多重耐藥菌(MDRO)是指對(duì)三類(lèi)或三類(lèi)以上的抗菌藥物同時(shí)耐藥的細(xì)菌，也包含全耐藥和泛耐藥[1]。重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)因?yàn)榛颊卟∏閺?fù)雜、基礎(chǔ)疾病多、抵抗力低下、有創(chuàng)治療及操作多，是醫(yī)院各類(lèi)感染產(chǎn)生的首要科室[2]。MDRO一旦感染，臨床治療困難，已經(jīng)被臨床認(rèn)為是導(dǎo)致醫(yī)院感染的超級(jí)細(xì)菌[3]。MDRO感染，患者可以選用的有效抗生素減少，感染病情的加重，導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用的增加，同時(shí)也是死亡率升高的主要因素[4]，日趨加重的感染現(xiàn)狀，對(duì)臨床醫(yī)生抗感染醫(yī)治的工作出現(xiàn)日益嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)[5]。有研究報(bào)道，每天使用含有2%葡萄糖氯己定的毛巾擦浴患者，可以降低血流感染率[6-7]，我科使用含2%葡萄糖氯己定的洗必泰濕巾進(jìn)行擦浴，收到一定的效果。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

將2015年4月1日至2017年3月31日入住我院重癥醫(yī)學(xué)科患者，排除病例：≤2歲的患兒以及已感染多重耐藥菌的患者，共844例作為對(duì)照組，同期收治的危重患者909例作為實(shí)驗(yàn)組。

二、實(shí)施方法

實(shí)驗(yàn)組采用2%洗必泰濕巾擦浴每日兩次，即：一張2%洗必泰濕巾擦臉、一張擦浴上半身，一張擦浴下半身，先擦清潔部位后擦污染部位。形成一個(gè)擦浴方法標(biāo)準(zhǔn)流程，人人掌握并在實(shí)驗(yàn)組實(shí)施。對(duì)照組采用常規(guī)溫水擦浴，其余治療護(hù)理措施兩組均無(wú)特殊差異。

三、判斷標(biāo)準(zhǔn)

感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》進(jìn)行診斷。MDRO判斷標(biāo)準(zhǔn)， 參照2010年國(guó)際專(zhuān)家關(guān)于MDRO國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化定義的建議(草案)[8]。

四、監(jiān)測(cè)內(nèi)容及方法

醫(yī)院感染科人員每日到重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)， 檢驗(yàn)科對(duì)MDRO進(jìn)行篩查，發(fā)現(xiàn)MDRO后電話通知感染科和危急值報(bào)告科室人員并做好登記。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者的臨床情況比較

對(duì)照組患者中，共發(fā)生156例院內(nèi)感染，其中由多重耐藥菌引起的感染例數(shù)為75例，所占比例為48.07%(75/156)。實(shí)驗(yàn)組患者中，共發(fā)生75例院內(nèi)感染，其中由多重耐藥菌引起的感染例數(shù)為29例，所占比例為38.67%(29/75)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=27.948,P<0.001)。其中MRSA(P<0.025)、VRE(P<0.025)、ESBLS(P<0.05)、MDR-AB(P<0.005)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明2%氯己定擦浴可以降低重癥監(jiān)護(hù)病房患者M(jìn)RSA、VRE、ESBLS、MDR-AB引發(fā)的醫(yī)院感染。MDR-PA感染(P>0.05)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明2%氯己定擦浴對(duì)泛耐藥銅綠假單胞菌效果不明顯，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者多重耐藥菌感染檢出情況比較(例次)

二、兩組患者M(jìn)DRO感染部位及感染率比較

監(jiān)測(cè)期間內(nèi)共發(fā)生104株MDRO，分別來(lái)源于不同部位，主要以下呼吸道(61株)為主，其次是泌尿道(23株)以及血液系統(tǒng)(13株)。實(shí)驗(yàn)組結(jié)果顯示患者的下呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、血液系統(tǒng)部位的感染率低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=27.948，P<0.001)，見(jiàn)表2 。

表2 兩組患者醫(yī)院感染部位及感染率比較(例次)

討 論

氯己定的殺菌作用主要體現(xiàn)在可以對(duì)一些病毒和部分真菌以及全部的細(xì)菌包括繁殖體有很好的滅活作用，且用于擦浴主要是由于它具有持久的抗菌性能。氯己定具有親膚性，在擦浴時(shí)不僅可以清潔患者皮膚表層，減少菌落數(shù)，還可以吸附在皮膚表層，尤其是它對(duì)組織黏膜和人體皮膚的消毒作用沒(méi)有特殊氣味，親膚性使其皮膚體感好[9]。目前氯己定消毒劑，主要用于全身術(shù)前準(zhǔn)備、切口部位、尿管、導(dǎo)管穿刺置管、口腔護(hù)理、手衛(wèi)生及皮膚的消毒[10]。2%葡萄糖氯己定每天擦浴患者，結(jié)合它的殺菌作用，可以使患者血流感染率得到降低[11]。對(duì)于氯己定能否能降低醫(yī)院感染及細(xì)菌對(duì)消毒劑抗性問(wèn)題仍有爭(zhēng)議，考慮氯己定低風(fēng)險(xiǎn)低成本，美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心在耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌和醫(yī)院感染預(yù)防指南的補(bǔ)充措施中明確指出，氯己定擦浴可預(yù)防CRBSI和減少定植菌，尤其是MDRO，氯己定擦浴可用于所有患者,不僅僅是耐碳青霉烯類(lèi)的腸桿菌定植患者[12]。

本研究使用2%氯己定擦浴降低ICU患者醫(yī)院感染的發(fā)生率及多重耐藥菌MRSA、VRE、ESBLs、MDR-AB感染的發(fā)生率,與Mendoza-olazaran等研究結(jié)果相一致[13]。2%氯己定對(duì)于可降低臨床多重耐藥菌感染尤其使鮑曼不動(dòng)桿菌的感染率具有重要的臨床價(jià)值。

本研究結(jié)果還表明：使用2%氯己定擦浴可有效降低下呼吸道、泌尿道和血液系統(tǒng)多重耐藥菌感染的發(fā)生率。實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組中，下呼吸道感染率最高，這與王燕萍等[14]報(bào)道的“ICU患者M(jìn)DRO感染部位中，呼吸系統(tǒng)感染比例最高”結(jié)論一致。這可能與患者使用呼吸機(jī)有創(chuàng)通氣、醫(yī)護(hù)人員無(wú)菌操作不嚴(yán)格、床頭抬高角度不夠、呼吸機(jī)管路污染未及時(shí)更換、機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理質(zhì)量不高、聲門(mén)下方分泌物多沒(méi)有及時(shí)清除等相關(guān)因素有關(guān)。

MDRO感染危害涉及面廣，一旦科室出現(xiàn)感染爆發(fā)，影響同期ICU患者的治療工作以及科室臨床工作正常運(yùn)行，極大超出醫(yī)院感控要求。有研究顯示重慶三大片區(qū)二級(jí)及以下醫(yī)院在2013-2015年，檢出7 026株MDRO，檢出率高達(dá)60.3%，主要為凝固酶陰性葡萄球菌、ESBLs、MRSA、CRE、MDR-AB、MDR-PA6種，合計(jì)占60.0%以上[15]。CHINET三級(jí)甲等醫(yī)院監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，2013年MRSA檢出率為45.2%、產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌為54.0%、XDR-PA檢出率為2.0%、肺炎克雷伯菌檢出率為31.8%、耐萬(wàn)古霉素腸球菌和XDR-AB檢出率分別為0.2%和14.6%[16]?；鶎俞t(yī)院多重耐藥菌感染的形勢(shì)均嚴(yán)峻主要與基層醫(yī)院耐藥菌監(jiān)測(cè)力量薄弱、消毒隔離制度執(zhí)行力不夠、臨床醫(yī)生按經(jīng)驗(yàn)用藥等有關(guān)。

2015年中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)表示，手衛(wèi)生管理、隔離預(yù)防措施的實(shí)施、環(huán)境和設(shè)備清潔消毒的落實(shí)、爆發(fā)醫(yī)院感染控制、特殊防控措施為MDRO醫(yī)院感染預(yù)防與控制五大重要內(nèi)容。然而在臨床隨著患者的增多、工作量的加大，本研究科室雖然已采取相關(guān)的防控措施，但是感染現(xiàn)狀仍高達(dá)38.67%，可能與手衛(wèi)生依從性不夠、消毒隔離措施監(jiān)管不夠等有關(guān)。針對(duì)嚴(yán)峻的形勢(shì)，相關(guān)多重耐藥菌感染的研究也一直在探索一切可能預(yù)防和改善的措施，本研究顯示，2%氯己定擦浴可以降低ICU患者醫(yī)院感染的發(fā)生率及多重耐藥菌MRSA、VRE、ESBLs、MDR-AB感染的發(fā)生率，且方法簡(jiǎn)單、效果明顯，具有臨床意義。姜娟娟[17]研究也表明，2%葡萄糖氯己定濕巾擦浴在ICU對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌去定植及降低感染率具有明顯效果。近年來(lái)，出現(xiàn)了2%葡萄糖氯己定預(yù)防醫(yī)院感染的研究熱，包括含有2%氯己定的消毒液在臨床尤其在腫瘤科廣泛用于深靜脈置管的維護(hù)消毒中，更體現(xiàn)了它的臨床價(jià)值。隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理的普遍開(kāi)展，廣泛進(jìn)行的基礎(chǔ)護(hù)理中已要求使用2%葡萄糖氯己定濕巾擦浴臥床患者。因?yàn)楹?%葡萄糖氯己定的洗必泰濕巾為一次性物品，避免了傳統(tǒng)使用的毛巾擦浴不易晾干容易滋生細(xì)菌的缺點(diǎn)；其使用便捷，容易掌握可以提高使用的依從性；價(jià)格不貴，無(wú)不良反應(yīng)，使用安全有效，沒(méi)有技術(shù)條件限制，在基層醫(yī)院也容易推廣使用，為臨床MDRO感染的防控增加了一項(xiàng)有效對(duì)策。

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(本文編輯：王亞南)

張華芳，付秀芳，李瑜，等. 2%洗必泰擦浴在降低ICU患者多重耐藥菌感染中的臨床應(yīng)用[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版)， 2017， 10(4)： 471-473.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.04.023

641000 內(nèi)江，內(nèi)江市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

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2017-05-29)