楊斌斌

[摘要] 目的 探討奧硝唑、氫氧化鈣、洗必泰三種根管消毒藥物合用的臨床效果。 方法 選取2013年2月～2014年2月在樂清市第三人民醫(yī)院門診就診并經(jīng)X線片和臨床檢查確診為慢性尖周炎或伴有陰影的需要治療的138例患者，將其分為A、B、C三組。三組患者首先在牙失活后或者是局部麻醉基礎(chǔ)上去髓，并用Protaper根管進(jìn)行根管預(yù)備，使用生理鹽水以及3%的雙氧水沖洗根管并使用無菌紙捻尖吸干根管內(nèi)液體。A組使用甲醛甲酚棉球髓封腔后用氧化鋅暫封，B組將氫氧化鈣注射到根管內(nèi)部，C組將奧硝唑粉和氫氧化鈣混合藥物導(dǎo)入到根管內(nèi)，然后插入含有洗必泰的膠尖到根管根尖并壓緊。比較三組治療有效率。 結(jié)果 A組顯效率為91.3%，B組顯效率為75.6%，C組顯效率為97.9%，A、C組與B組顯效率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。 結(jié)論 奧硝唑、氫氧化鈣以及洗必泰作為根管消毒藥物，效果顯著，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 奧硝唑；氫氧化鈣；洗必泰；根管內(nèi)封藥；臨床療效

[中圖分類號] R783.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）06（c）-0146-04

研究表明牙髓來源的根尖周病變與根管系統(tǒng)的病源微生物的出現(xiàn)有關(guān)[1]，因此，對這些病源牙的治療應(yīng)盡可能最大限度地消除細(xì)菌。然而用傳統(tǒng)的化學(xué)-機(jī)械方法對根管系統(tǒng)進(jìn)行消毒和成形僅能消除根管內(nèi)一半的細(xì)菌群[2]。器械預(yù)備可減小根管內(nèi)的細(xì)菌，但不能夠完全清理整個根管系統(tǒng)，細(xì)菌還可在根管壁、牙本質(zhì)小管及側(cè)支根管峽部、根尖分歧、管間交通支部位存留[3]，研究表明，如果根管沒有被充填或在治療期間沒被消毒液充填，那么細(xì)菌就會在根管內(nèi)快速繁殖[4]，根管預(yù)備和根管消毒是清除根管內(nèi)感染細(xì)菌及其毒性物質(zhì)消除臨床癥狀的重要方法，并去除有機(jī)組織，阻止新的微生物經(jīng)側(cè)向交道和冠部入口入侵根管，阻止根管內(nèi)殘余細(xì)菌和繁殖，降低根尖周組織炎癥[6]。減輕根尖周組織炎癥和作為根管內(nèi)臨時充填物，防止細(xì)菌滲漏[6]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年2月～2014年2月在樂清市第三人民醫(yī)院門診就診并且經(jīng)X線片和臨床檢查確診為慢性尖周炎或伴有陰影的需治療的138例患者，排除根管彎曲、堵塞、鈣化或牙髓牙周聯(lián)合性病變、松動Ⅱ度，且牙槽骨吸收Ⅱ度的牙齒，并且無嚴(yán)重的全身感染。年齡18～50歲，其中男女全牙周情況良好，無全身性系統(tǒng)性疾病，否認(rèn)藥物過敏史，3個月內(nèi)未服用過抗生素、腎上腺素及非甾體類抗炎藥物，女性未妊娠及哺乳。將患者分為三組，A、B、C組，三組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 材料

3% H2O2（雙氧水，河北健寧藥業(yè)有限公司生產(chǎn)）；洗必泰尖（含氯己定的牙膠尖，瑞士康齒特齒科股份有限公司生產(chǎn)）；氫氧化鈣（氫氧化鈣根管消毒糊劑，義獲嘉偉登特公司生產(chǎn)）；奧硝唑分散片（用于厭氧菌感染引起的多種疾病，湖南九典制藥有限公司生產(chǎn)）；甲醛甲酚（FC，上海齒科材料廠生產(chǎn)）。根管消毒糊劑配方：1份奧硝唑與1份氫氧化鈣按體積比混和成粉劑，使用前加適量的丁香油調(diào)制均勻。

1.3 研究方法

術(shù)前均拍X線片，了解牙根情況，所有患牙在失活后或局麻下常規(guī)開髓、揭髓頂、拔髓，3% H2O2和生理鹽水交替沖洗根管，用Protaper（德國生產(chǎn)的鎳鈦擴(kuò)大針）擴(kuò)根管冠部預(yù)先擴(kuò)展、工作長度確定、根管中部預(yù)備、根尖區(qū)預(yù)備。小號銼再次進(jìn)入根管，保持根管通暢。經(jīng)常規(guī)根管預(yù)備后，3% H2O2及生理鹽水交替沖洗根管，壓力不要過大，以防壓出根尖孔。3% H2O2是傳統(tǒng)的根管沖洗液，在組織脫氫酶的作用下產(chǎn)生新生氧，具有氧化殺菌的作用，特別是其氧化發(fā)泡作用對于清除根管內(nèi)壞死組織有重要意義。避免預(yù)備過程中將感雜物推向深部或推出根尖孔[7]。報道表明，經(jīng)根管預(yù)備沖洗后根管內(nèi)厭氧菌及其他細(xì)菌明顯減少，所以必須重視根管沖洗[8]。預(yù)備完后無菌紙尖干燥根管，急性炎癥期間先行開放引流，3～4 d后再進(jìn)行上述治療。所有患者封藥1周后復(fù)診，詳細(xì)詢問封藥后的疼痛反應(yīng)，檢查患牙叩痛，根尖區(qū)捫痛，用消毒紙捻檢查根管滲出和異味，并記錄徹底去除根管內(nèi)封藥所需時間。

1.4 治療方法

A組：干燥根管后，使用FC棉球髓腔封，氧化鋅暫封。B組：紙尖干燥根管后，氫氧化鈣用尖端直徑為0.3 mm的根管內(nèi)注射頭直接注射根管內(nèi)部，再用螺旋輸送針幫助置入根管內(nèi)用無菌紙尖或棉捻自根管口向下輕壓，后再次重復(fù)注射入糊劑，重復(fù)1～2次，髓腔內(nèi)放置一棉球，然后攝X線片，確定糊劑嚴(yán)密充滿整個根管。C組：將奧硝唑粉與氫氧化鈣混合，攝X線片確定根管長度用螺旋輸送器將其糊劑送入根管然后將洗必泰牙膠尖插入根管直達(dá)根尖，然后壓緊，嚴(yán)密充滿根管，這能保證與牙本質(zhì)表面充分接觸并滲透到牙本質(zhì)內(nèi)發(fā)揮抗菌消毒作用，又可以防止口腔內(nèi)細(xì)菌與根尖周細(xì)菌滲入根管，給殘留細(xì)菌提供營養(yǎng)并造成根管的再感染。

1.5 根管充填質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)

完成根管充填后均需拍X線片檢查充填效果。根管充填質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，恰填：在X線片上根管內(nèi)充填物恰好嚴(yán)密填滿根尖狹窄部以上的空間，充填物距根尖端0.5～2.0 mm，且根尖部無X線投射的根管影像。超填：在X線片上根管內(nèi)充填物不僅充滿根管，而且超出根尖孔，進(jìn)入根尖周組織和/或根尖周病損區(qū)，但根管內(nèi)充填致密。欠填：在X線片上根管內(nèi)充填物距根尖端2.0 mm以上，或在充填物的根尖部仍可見X線投射的根管影像。充填不嚴(yán)密：在X線片上根管內(nèi)充填物雖已達(dá)到根尖端0.5～2.0 mm，但在根尖1/3不嚴(yán)密，可見氣泡，根管壁與充填物間有間隙，根尖1/3只有糊劑而無牙膠尖。

1.6 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后1年，采用臨床檢查結(jié)合X線片結(jié)果綜合評估臨床療效，療效評定標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[7]，具體如下：顯效：臨床無癥狀和體征，咬合功能正常，有完整的咬合關(guān)系，X線片顯示根充嚴(yán)密合適，尖周透射區(qū)消失，牙周膜間隙正常，硬板完整，或無癥狀和體征，咬合功能良好，X線片顯示根尖周透射區(qū)縮小，密度增加。無效：臨床無癥狀和體征，咬合有輕度不適，經(jīng)X線片顯示根尖周透射區(qū)變化不大，或有較明顯癥狀和體征，不能行使正常咀嚼功能，X線片顯示根尖周透區(qū)變大或原來尖周無異常者出現(xiàn)了透射區(qū)。根尖周病治愈效果的觀察時間一般不少于2年，但如果6個月的觀察時間發(fā)生瘺管愈合及X線片表現(xiàn)根尖周病變的明顯縮小，也可以視為患牙的愈合征象。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0對上述匯總數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用方差分析，等級資料比較采用秩和檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

A、C組顯效率顯著高于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05），見表2。

3 討論

甲醛甲酚可使細(xì)菌蛋白質(zhì)凝固，對感染根管消毒力強、臨床操作方便，多年來一直用于根管消毒[10]。其中甲醛可導(dǎo)致蛋白質(zhì)變性、沉淀及細(xì)胞漿通透性改變起到抑菌殺菌作用，還可以通過凝固蛋白的烷基作用[11]，達(dá)到對感染根管的消毒作用，但它存在抗原性，可與宿主蛋白結(jié)合，形成抗原，引起根尖周組織的抗原免疫反應(yīng)，能誘導(dǎo)尖周組織發(fā)生過敏反應(yīng)[12]，在治療期間出現(xiàn)疼痛，對組織刺激大，藥物劑量大可導(dǎo)致藥物性尖周炎，而且甲醛是致癌物質(zhì)，長期使用對醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)患雙方都構(gòu)成潛在的威脅[13]。臨床上應(yīng)用小棉球蘸藥密封于髓腔中，使其發(fā)揮氣體而消毒根管，有利于滲出物的引流。

氫氧化鈣嚴(yán)密充滿根管，這樣既可使藥物充分和根管壁接觸發(fā)揮消毒作用，又可以防止根尖滲出物進(jìn)入根管，給殘留細(xì)菌提供營養(yǎng)。氫氧化鈣具有良好的抗菌性，得益于12.5的超高pH值，其抗菌性與氫氧根離子釋放有關(guān)，氫氧根離子是強氧化性自由基，可通過對細(xì)菌胞質(zhì)膜的破壞蛋白質(zhì)變性，DNA的破壞產(chǎn)生抗菌作用[14]，其高pH值可中和炎癥產(chǎn)生的酸性物質(zhì)，有利于消除炎癥，有利于消除根管內(nèi)的組織碎片，減少病原菌及毒素，在根管內(nèi)殘留并激活Ca2+，進(jìn)而促進(jìn)根尖孔封閉及骨組織修復(fù)[15]，超量氫氧化鈣可以很快吸收。氫氧化鈣糊劑對根管系統(tǒng)的殺菌效果被認(rèn)為是根尖周病治療中較為理想的根管用藥。有研究表明，封藥1周后細(xì)菌檢出率下降80%[16]。但它對根尖周病變治療是否療效突出，一直缺乏針對性較強的報道，能減少感染根管內(nèi)細(xì)菌量，但不能完全消滅細(xì)菌，根管治療失敗也會發(fā)生。而在氫氧化鈣根管治療失敗病例中，革蘭陰性菌占主導(dǎo)地位，糞腸球菌最多[17]。這種菌能在強堿性的環(huán)境下生存。洗必泰為表面活性劑型殺菌劑，抗菌作用強，抗菌譜廣。氯己定可迅速吸附于微生物細(xì)胞表面，破壞細(xì)胞膜使胞漿成分滲漏，高濃度氯己定可凝聚菌體的胞漿成分，本品化學(xué)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，不被機(jī)體吸收，不易使細(xì)菌產(chǎn)生抗藥性，呈現(xiàn)低濃度抑菌、高濃度殺菌的特性[18-19]。洗必泰對革蘭陰、陽性菌均有較強的殺菌作用，有膿血癥存在仍有效，對糞腸球菌有殺滅的作用。封入洗必泰尖能使根管內(nèi)細(xì)菌大大減少使根管達(dá)到充填指征，進(jìn)而縮短根管治療時間，提高根管治療成功率。根尖和根尖周的感染是以厭氧菌為主混和感染，厭氧菌的檢出率為98.33%。奧硝唑作為甲硝唑第三代硝基咪唑類衍生物，能透過厭氧菌微生物的細(xì)胞破壞核糖核酸（DNA）鏈而抑制DNA合成，使其螺旋結(jié)構(gòu)斷裂或阻斷其轉(zhuǎn)錄復(fù)制而致其死亡，殺菌力是甲哨唑的2.8倍，且藥效維持時間長，已廣泛用于治療厭氧菌感染引起的各種疾病。

本研究發(fā)現(xiàn)，奧硝唑+氫氧化鈣+洗必泰作為根管消毒劑，對根尖周炎的患牙效果比其他二組優(yōu)，具有療效確切、不良反應(yīng)少的優(yōu)點，避免了奧硝唑胃腸道酸的降解和肝臟首過消除作用。奧硝唑主要對厭氧菌有效，聯(lián)合洗必泰的廣譜抗菌作用，對糞腸球菌的殺滅作用，補充了氫氧化鈣糊劑的缺陷：穩(wěn)定性較差，接觸組織液出現(xiàn)吸收現(xiàn)象。三種藥物互補，值得臨床推廣應(yīng)用。

本研究旨在為臨床選擇理想的根管消毒藥物，為推廣第3組藥物提供理論依據(jù)的同時，為研究其他藥物作為根管消毒劑做范例，具有科學(xué)性和實用性，患者治療時實用、簡易、安全。

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（收稿日期：2014-12-19 本文編輯：張瑜杰）