安琳娜，王鈺博，徐佩茹

（1．新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，新疆 烏魯木齊 830054；2．新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830054）

臨床藥師對(duì)心力衰竭、房顫合并慢性阻塞性肺疾病患者的藥學(xué)服務(wù)

安琳娜1，王鈺博1，徐佩茹2

（1．新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，新疆 烏魯木齊 830054；2．新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830054）

目的：探討臨床藥師在心力衰竭、房顫合并慢性阻塞性肺疾?。璺危┗颊咧委熤械姆?wù)作用。方法：臨床藥師參與心力衰竭、房顫合并慢阻肺患者的藥物治療過(guò)程，提出用藥建議，實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)。結(jié)果：患者房顫轉(zhuǎn)復(fù)，感染控制，心衰好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定出院。結(jié)論：臨床藥師參與臨床治療，提出合理用藥建議，制訂個(gè)體化的藥物治療方案，有利于提高臨床藥物治療水平。

心力衰竭；房顫；慢性阻塞性肺疾??；藥學(xué)服務(wù)

心力衰竭是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致的心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、乏力及液體潴留，是當(dāng)今最嚴(yán)重的心血管病之一。房顫是指規(guī)則有序的心房電活動(dòng)喪失，代之以快速無(wú)序的心房顫動(dòng)波，從而導(dǎo)致心室律（率）紊亂、心功能受損和心房附壁血栓形成。慢性阻塞性肺疾?。璺危┦且环N以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展。慢阻肺可以導(dǎo)致全身不良效應(yīng)，從而導(dǎo)致患者活動(dòng)能力受限，生命質(zhì)量下降。本文通過(guò)臨床藥師參與1例心力衰竭、房顫合并慢阻肺患者的藥物治療，對(duì)患者實(shí)施全程藥學(xué)監(jiān)護(hù)，為此類(lèi)患者的治療提供合理性用藥參考。

1 病例資料

患者，男，67歲，以“反復(fù)胸悶10年，加重伴喘憋10天”為主訴入院?；颊哂?0年前活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“冠心病、心肌梗死”，具體治療不詳，癥狀好轉(zhuǎn)后出院。之后，胸悶反復(fù)發(fā)作，無(wú)明顯規(guī)律，活動(dòng)可誘發(fā)，休息數(shù)分鐘至半小時(shí)可緩解，未規(guī)律服用藥物治療，反復(fù)于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，具體不詳，癥狀呈進(jìn)行性加重。10天前胸悶再次發(fā)作，伴有靜息時(shí)憋喘，不能耐受輕微活動(dòng)，夜間有憋醒及端坐呼吸，無(wú)其他不適，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，具體不詳，效果欠佳。患者為求進(jìn)一步診治來(lái)我院住院治療?；颊呒韧哐獕翰∈?0余年，血壓最高180/110 mmHg；慢阻肺病史10余年。目前規(guī)律口服養(yǎng)心氏片，2片/次，3次/d；心可舒片，4片/次，3次/d；硝酸異山梨醇酯（消心痛），10 mg，2次/d；利血平片，0.25 mg，1次/d；阿司匹林腸溶片，100 mg/次，1次/d；穩(wěn)心顆粒，1袋/次，3次/d?；颊哂形鼰熓?0余年，40支/d，已戒煙半年，飲酒相當(dāng)于酒精100 g/d。對(duì)卡托普利過(guò)敏，表現(xiàn)為干咳，無(wú)其他藥物與食物過(guò)敏史。查體：雙側(cè)頸動(dòng)脈可聞及吹風(fēng)樣雜音3/6級(jí)，雙肺呼吸音粗，可聞及干細(xì)濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心界向左下擴(kuò)大，心率100次/min，心律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等。各瓣膜聽(tīng)診區(qū)均可聞及收縮期雜音3～4/6級(jí)。雙下肢輕度水腫。

2 治療方法

患者入院診斷為：冠心病、陳舊性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、心功能Ⅳ級(jí)；心律失常、心房纖顫；高血壓?。?級(jí)，很高危）；慢阻肺急性加重期。入院當(dāng)天給予頭孢米諾2 g，每12 h給藥1次，靜脈滴注，莫西沙星400 mg，1次/d，靜脈滴注，并聯(lián)合抗感染；呋塞米20 mg，1次/d，靜脈注射，螺內(nèi)酯20 mg，1次/d，口服，并聯(lián)合利尿；阿司匹林腸溶片0.1 mg，1次/d，口服；氯吡格雷片75 mg，1次/d，口服，并聯(lián)合抗栓；瑞舒伐他汀片10 mg，1次/d，口服，調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊；纈沙坦氫氯噻嗪片（80 mg∶12.5 mg）1片，1次/d，口服，降壓；布地奈德福莫特羅粉吸入劑（80 μg∶4.5 μg），1吸，2次/d（長(zhǎng)期醫(yī)囑），平喘治療?；颊哂谌朐寒?dāng)晚23:20自述胸悶、心慌、喘憋，心電監(jiān)護(hù)示房顫，心率140～150次/min，血壓146/88 mmHg，聽(tīng)診雙肺可聞及干濕啰音。給予胺碘酮0.3 g，每12 h給藥1次，微量泵泵入，低分子肝素鈣0.4 mL，每12 h給藥1次，皮下注射。入院第3天，患者胸痛、胸悶仍時(shí)有發(fā)作，自述喘憋較前好轉(zhuǎn)。聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，雙下肺偶可聞及細(xì)濕啰音，未聞及干性啰音，雙下肢輕度水腫。心電監(jiān)護(hù)示：心率124次/min，房顫、房撲反復(fù)出現(xiàn)。患者房顫未轉(zhuǎn)復(fù)，心室率控制不佳，藥師建議停用莫西沙星，胺碘酮，加用地爾硫?50 mg，每12 h給藥1次，微量泵泵入，醫(yī)師采納此建議。入院第5天，患者胸痛、胸悶發(fā)作較前明顯減少，無(wú)咳嗽、咳痰。聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，雙下肺偶可聞及細(xì)濕啰音，未聞及干性啰音。雙下肢無(wú)水腫。心電監(jiān)護(hù)示：竇性心律，心率84次/min?；颊咭艳D(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，停用地爾硫?。入院第8天，患者無(wú)胸悶、胸痛，無(wú)咳嗽、咳痰。聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，雙下肺偶可聞及細(xì)濕啰音，未聞及干性啰音。雙下肢無(wú)水腫?；颊吒腥疽芽刂疲乃グY狀好轉(zhuǎn)，停用頭孢米諾，加用酒石酸美托洛爾6.25 mg，2次/d，口服。藥師建議將酒石酸美托洛爾更換為富馬酸比索洛爾，醫(yī)師未采納此建議。入院第11天，患者無(wú)明顯不適，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率68次/min，竇性心律，病情穩(wěn)定出院。

3 用藥分析與藥學(xué)服務(wù)

3.1 房顫的治療

房顫的治療目標(biāo)包括：降低死亡率、減少心血管事件發(fā)生率、預(yù)防腦卒中，降低住院率及控制癥狀和改善生活質(zhì)量等。治療策略包括：節(jié)律控制和室率控制，對(duì)于房顫癥狀較輕，合并器質(zhì)性心臟病的老年患者，室率控制是一種合理的、可供選擇的治療策略。根據(jù)《2014AHA/ACC/HRS心房顫動(dòng)管理指南》[1]，Ⅰa類(lèi)推薦采用抑制房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)和延長(zhǎng)其不應(yīng)期的藥物以減慢心室率、緩解癥狀和改善血液動(dòng)力學(xué)，包括β受體拮抗藥、鈣通道阻滯藥、洋地黃類(lèi)和某些抗心律失常藥物。其中β受體拮抗藥和非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯藥為首選，可用于控制持續(xù)性、永久性房顫或需緊急處理房顫患者的心室率。對(duì)于冠心病合并房顫且心衰或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，建議使用地高辛或胺碘酮控制心室率。胺碘酮為Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥，具有輕度非競(jìng)爭(zhēng)性的α及β腎上腺素受體阻滯作用和輕度Ⅰ類(lèi)、Ⅳ類(lèi)抗心律失常藥性質(zhì)，對(duì)冠狀動(dòng)脈及周?chē)苡兄苯訑U(kuò)張作用而無(wú)負(fù)性肌力作用。該患者心功能Ⅳ級(jí)，合并房顫，使用胺碘酮可以有效降低心臟負(fù)荷，控制心室率，并有利于房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。

患者使用胺碘酮3天后，心率124次/min，房顫、房撲反復(fù)出現(xiàn)，治療沒(méi)有達(dá)到預(yù)想效果，考慮更換治療藥物。β受體拮抗藥和非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯藥為指南推薦的房顫首選用藥。該患者慢阻肺診斷明確，入院時(shí)伴有靜息時(shí)憋喘，聽(tīng)診兩肺有干濕啰音，目前處于慢阻肺急性加重期。若選用β受體拮抗藥，可能造成支氣管平滑肌收縮而增加呼吸道阻力，加重喘憋及呼吸困難[2]。同時(shí)，有臨床試驗(yàn)表明，β受體拮抗藥治療心衰初期對(duì)心功能有明顯抑制作用，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）降低。該患者夜間有憋醒及端坐呼吸，雙下肢水腫，使用β受體拮抗藥可能造成心衰的進(jìn)一步惡化。地爾硫?為非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯藥，其有效控制房顫心室率的機(jī)制主要在于它對(duì)人體房室結(jié)有效不應(yīng)期的延長(zhǎng)具有頻率依賴性，即房顫時(shí)心室率越快，地爾硫?延長(zhǎng)房室結(jié)有效不應(yīng)期的作用越強(qiáng)，從而能迅速有效地控制快速房顫時(shí)的心室率，同時(shí)可擴(kuò)張外周小動(dòng)脈使血壓下降，降低心臟負(fù)荷。藥師考慮患者使用胺碘酮3天后的療效不佳，建議將胺碘酮改為地爾硫?控制心室率，同時(shí)因?yàn)榈貭柫?具有負(fù)性肌力作用，心功能不全患者應(yīng)慎重，建議在心電監(jiān)護(hù)下使用。患者在心電監(jiān)護(hù)下緩慢泵入地爾硫?，未出現(xiàn)由于地爾硫?的負(fù)性肌力作用引起的心肌抑制。用藥第3天，患者房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，心率84次/min。以上情況表明該患者使用地爾硫?減慢心室率帶來(lái)的益處遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了其抑制心肌收縮力所致的弊端。

3.2 抗感染治療

呼吸道感染是慢阻肺急性加重的最常見(jiàn)原因，致病菌以革蘭陰性桿菌感染為主[3-4]。該患者處于慢阻肺急性加重期，臨床醫(yī)師給予頭孢米諾和莫西沙星聯(lián)合抗感染治療。頭孢米諾為頭霉素類(lèi)廣譜抗菌藥，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌均有抗菌活性；莫西沙星為第四代喹諾酮類(lèi)廣譜抗菌藥，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌、抗酸菌和非典型微生物如支原體、衣原體和軍團(tuán)菌均有抗菌活性。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[5]，抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征，單一藥物可有效治療的感染不聯(lián)合用藥。該患者無(wú)聯(lián)合用藥依據(jù)。

根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)，使用胺碘酮的患者心電圖可能出現(xiàn)PR間期及QT間期延長(zhǎng)，T波減低伴增寬及雙向，多數(shù)有U波。莫西沙星也可延長(zhǎng)QT間期，與胺碘酮合用，可加重QT間期延長(zhǎng)，加重心律失常的危險(xiǎn)。藥師建議停用莫西沙星，單用頭孢米諾，并盡快進(jìn)行痰液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整為窄譜抗菌藥，醫(yī)師采納此建議，于入院第3天停用莫西沙星。入院第8天，患者感染完全控制，停用頭孢米諾。

3.3 β受體拮抗藥的選擇

由于長(zhǎng)期持續(xù)性交感神經(jīng)的過(guò)度激活和刺激，慢性心衰患者的心肌β1受體下調(diào)和功能受損，β受體拮抗藥治療可恢復(fù)β1受體的正常功能，長(zhǎng)期應(yīng)用可改善心功能，延緩或逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)。β受體拮抗藥治療心衰應(yīng)達(dá)到目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量，一般以心率降至55～60次/min為指標(biāo)。同時(shí)，根據(jù)《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死診斷與治療指南》[6]，對(duì)于沒(méi)有禁忌證的不穩(wěn)定心絞痛患者應(yīng)當(dāng)早期開(kāi)始使用β受體拮抗藥，可減弱與生理和心理負(fù)荷有關(guān)的兒茶酚胺的作用，減慢心率，降低心肌耗氧量的同時(shí)增加心肌供氧，從而緩解心肌缺血。該患者診斷為冠心病，心功能Ⅳ級(jí)，經(jīng)利尿治療后心衰癥狀明顯好轉(zhuǎn)，雙下肢水腫消失，于入院第8天加用酒石酸美托洛爾6.25 mg，2次/d，口服。該患者同時(shí)患有慢阻肺，使用β受體拮抗藥，可能損害肺通氣功能，故應(yīng)選用選擇性β1受體拮抗藥。美托洛爾β2/β1受體的選擇性約1/75，比索洛爾約為1/120[6]，藥師建議選用安全性更高的比索洛爾，醫(yī)師認(rèn)為在降低心衰患者病死率和再住院率方面，美托洛爾較比索洛爾臨床研究的證據(jù)更充分，因此未采納該建議。入院第11天，患者無(wú)明顯不適，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，病情穩(wěn)定出院。

3.4 與護(hù)士溝通藥物使用方法

對(duì)于有心臟基礎(chǔ)疾病的患者，輸液速度過(guò)快造成機(jī)體循環(huán)血容量短時(shí)間內(nèi)急劇增加，心臟前負(fù)擔(dān)增加，易誘發(fā)心衰。該患者房顫伴心力衰竭，入院時(shí)有喘憋及端坐呼吸，為避免心衰進(jìn)一步加重，建議護(hù)士輸液時(shí)應(yīng)盡量緩慢靜滴，以免進(jìn)一步增加患者的心臟負(fù)擔(dān)。頭孢米諾為頭霉素類(lèi)抗菌藥物，屬于時(shí)間依賴性抗菌藥物，其抗菌效果與有效濃度的持續(xù)時(shí)間密切相關(guān)，因此建議護(hù)士嚴(yán)格按照醫(yī)囑，間隔12 h給藥。

3.5 對(duì)患者進(jìn)行用藥教育

對(duì)患者進(jìn)行用藥教育是臨床藥師提供藥學(xué)服務(wù)的重要部分，特別是需要長(zhǎng)期用藥及服用多種藥物的患者。該患者入院前10天開(kāi)始有胸悶，伴靜息時(shí)憋喘，不能耐受輕微活動(dòng)，夜間有憋醒及端坐呼吸，入院時(shí)存在輕度焦慮狀態(tài)。針對(duì)患者當(dāng)時(shí)情況，臨床藥師配合醫(yī)師向患者解釋胸悶原因、治療方案及預(yù)期治療結(jié)果，減輕患者心理壓力，提高患者用藥依從性。在患者整個(gè)藥物治療過(guò)程中，藥師根據(jù)患者的治療方案對(duì)其進(jìn)行用藥教育，及時(shí)解答患者提出的藥物相關(guān)疑問(wèn)。告知患者：①必須嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥，不得自行增加或者減少服藥劑量，不得自行停藥；②如果忘記服藥，應(yīng)在記起時(shí)立即服用，若在服下一劑藥物前4 h內(nèi)記起，則不要服用，應(yīng)重新按照平時(shí)的規(guī)律用藥，不得一次服用雙倍的劑量；③若出現(xiàn)牙齦出血、皮下瘀斑等情況，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)師；④若出現(xiàn)肌肉酸痛等情況，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)師。

4 結(jié)語(yǔ)

在房顫治療中，給予患者靜脈滴注胺碘酮未能有效控制房顫時(shí)的心室率，更換為可能有負(fù)性肌力作用的地爾硫?后房顫轉(zhuǎn)復(fù)。由此可見(jiàn)，各類(lèi)疾病治療指南只是指導(dǎo)性原則，在臨床實(shí)際診療過(guò)程中，選擇藥物應(yīng)衡量其益處與弊端，注重用藥個(gè)體化。個(gè)體化用藥能夠提高藥物效果，降低不良反應(yīng)，提高用藥依從性，使臨床用藥更具針對(duì)性、高效性和安全性。在抗感染治療過(guò)程中，臨床醫(yī)師對(duì)藥物的抗菌譜和不良反應(yīng)不夠熟悉，選擇了可能加重心律失常的莫西沙星，且聯(lián)合用藥無(wú)指征?？咕幬锏牟缓侠響?yīng)用可能導(dǎo)致不良反應(yīng)增多，細(xì)菌耐藥性增長(zhǎng)甚至導(dǎo)致治療失敗，給患者健康乃至生命造成重大影響。臨床藥師應(yīng)注意在工作中對(duì)抗菌藥物的合理應(yīng)用進(jìn)行宣傳，從而提高治療有效性，降低不良反應(yīng)發(fā)生率[7]。

醫(yī)院藥學(xué)的工作模式，已經(jīng)從藥品調(diào)劑、保障藥品供應(yīng)轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹钡木C合藥學(xué)服務(wù)。通過(guò)參與臨床治療，結(jié)合患者實(shí)際情況，提供用藥建議，實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)是醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展方向和臨床藥師的工作重點(diǎn)。臨床藥師對(duì)患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)，了解患者的病情和用藥情況，監(jiān)測(cè)用藥的實(shí)際療效及不良反應(yīng)，提出合理的個(gè)體化用藥建議，有助于提高臨床藥物治療水平。

[1] January CT, Wann ST, Alpert JS, et al. 2014AHA/ACC/ HRS guideline for the Management og Patients with Atrial Fibrillation[J].J Am Coll Cardiol,2014,64(21):e1

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2013,36(4):255-264.

[3] 張愛(ài)兵.慢性阻塞性肺疾病急性加重期并肺部感染老年患者痰液的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2011,8(25):126-128.

[4] 趙堅(jiān),任濤.慢性阻塞性肺疾病急性加重期下呼吸道病原菌感染及藥敏結(jié)果分析[J].中國(guó)微生態(tài)學(xué)雜志,2011,23(4):361-363.

[5] 衛(wèi)生部,國(guó)家中醫(yī)藥管理局,總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào).2004-08-19.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南[J].中華心血管病雜志,2007,35(4):295-304.

[7] 戴閨柱.β-受體阻滯劑治療心力衰竭:選擇性β1-受體阻滯或全受體阻滯[J].中華心血管病雜志,2001,29(11):696-698.

本文編輯：張鈺

Pharmaceutical Care for Patients with Heart Failure and Atrial Fibrillation Complicated with Chronic Obstructive Pulmonary Disease by Clinical Pharmacists

An Lin-na1, Wang Yu-bo1, Xu Pei-ru2
(1. Department of Pharmacy, The First Aff liated Hospital of Xinjiang Medical University, Xinjiang Urumqi 830054, China; 2. The First Aff liated Hospital of Xinjiang Medical University, Xinjiang Urumqi, 830054, China)

Objective：To investigate the role of clinical pharmacists in pharmaceutical care for a patient with heart failure and atrial fibrillation complicated with chronic obstructive pulmonary disease.Methods：As members of medical group, clinical pharmacists took part in the therapy by providing medication suggestion and implementing pharmaceutical care.Results：The patient discharged in a stable condition that the heart failure and atrial f brillation were improved and the infection was controlled.Conclusion：The practice of clinical pharmacists, including taking part in the therapeutic process, providing rational medication service and setting up individualized therapeutic regimens, was benef cial to the improvement of pharmacotherapy.

Heart Failure; Atrial Fibrillation; Chronic Obstructive Pulmonary Disease; Pharmaceutical Service

R563.9；R541

A

10.3969/j.issn.2096-3327.2017.02.018

2016 - 08 - 22

安琳娜，女，碩士，主管藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：anlinna@126.com

徐佩茹，女，主任醫(yī)師。研究方向：小兒呼吸、營(yíng)養(yǎng)性疾病。E-mail：xupeiru126@126.com