覃旺軍，劉 維，陶新曹，劉 瑩，張相林#

(1.中日友好醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100029； 2.北京大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科，北京 100191； 3.中日友好醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科二部，北京 100029)

臨床藥師參與重癥社區(qū)獲得性肺炎伴多器官功能障礙綜合征患者的治療Δ

覃旺軍1*，劉 維2，陶新曹3，劉 瑩1，張相林1#

(1.中日友好醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100029； 2.北京大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科，北京 100191； 3.中日友好醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科二部，北京 100029)

目的：探討臨床藥師為重癥社區(qū)獲得性肺炎伴多器官功能障礙綜合征患者提供藥學(xué)服務(wù)的切入點。方法：臨床藥師深入臨床，參與1例重癥社區(qū)獲得性肺炎伴多器官功能障礙綜合征患者的治療全程，提供藥學(xué)服務(wù)。結(jié)果：根據(jù)患者的腎功能水平、病原菌培養(yǎng)結(jié)果和治療情況，臨床藥師協(xié)助醫(yī)師選擇、調(diào)整抗感染的藥物治療方案。經(jīng)積極抗感染、血液濾過及對癥治療，患者感染癥狀好轉(zhuǎn)，各器官功能基本恢復(fù)。結(jié)論：對于伴有器官功能障礙綜合征的重癥患者，根據(jù)肝、腎功能水平調(diào)整藥物劑量非常重要。臨床藥師參與臨床治療，實施藥學(xué)監(jiān)護，可提高療效、減少藥品不良反應(yīng)。

臨床藥師； 重癥肺炎； 多器官功能障礙綜合征； 藥學(xué)監(jiān)護

社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，初始通常為局部的肺部感染，隨著全身炎癥反應(yīng)的出現(xiàn)和發(fā)展、病原體在體內(nèi)的播散，發(fā)展為重癥CAP[1-2]。重癥CAP的病死率較輕、中度CAP明顯增加，多器官功能障礙是患者主要的死亡原因之一[3]?，F(xiàn)結(jié)合臨床病例，通過臨床藥師對1例重癥CAP患者合并多器官功能障礙綜合征的治療提供藥學(xué)支持的實踐，學(xué)習(xí)多器官功能障礙綜合征相關(guān)知識，以提高臨床藥學(xué)服務(wù)能力。

1 病例資料

某男性患者，47歲，既往體健，主因“發(fā)熱6 d，多器官功能障礙1 d”于2015年11月2日收入北京大學(xué)第三醫(yī)院(以下簡稱“我院”)急診搶救室。8 d前，無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽、咳少量白痰。5 d前，出現(xiàn)嘔吐、腹瀉，無腹痛。3 d前，出現(xiàn)言語不清，聽力下降，就診于外院，測得體溫39.7 ℃，胸部CT檢查結(jié)果顯示右肺片狀實變影，為進一步診治轉(zhuǎn)入我院。轉(zhuǎn)入我院急診科后，患者體溫37.8 ℃，并出現(xiàn)意識水平下降。實驗室檢查結(jié)果顯示：白細胞計數(shù)(WBC)3.1×109/L，中性粒細胞百分比(NE%)76.7%，降鈣素原(PCT)1.5 ng/ml。頭部CT檢查未見明顯異常；胸部CT檢查結(jié)果顯示右肺片狀實變影，雙肺呼吸音粗，右下肺呼吸音低，未聞及干、濕性啰音?；颊咄瑫r合并有低氧血癥[pH=7.32，二氧化碳分壓(PCO2)24 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，氧分壓(PO2)68 mm Hg，血氧飽和度(SpO2)94%，鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min]、24 h尿量300 ml、肌酐(Cr)升高(978 μmol/L)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)升高(176 U/L)、胰淀粉酶升高(142 U/L)、肌鈣蛋白(TnI)升高(145 pg/ml)等多器官功能障礙，多器官功能障礙Marshall評分為9分。予以厄他培南抗感染、吸氧等治療后無好轉(zhuǎn)，考慮重癥肺炎、多器官功能不全，轉(zhuǎn)入重癥加強護理病房。根據(jù)患者腎功能水平和治療情況，臨床藥師建議予以美洛培南0.5 g、每12 h給藥1次+阿奇霉素0.5 g、1日1次聯(lián)合抗感染方案，同時行床旁血液濾過、鼻導(dǎo)管吸氧(3 L/min)，予以注射用還原型谷胱甘肽鈉1 200 mg、1日2次，多烯磷脂酰膽堿注射液465 mg、1日1次，以及托拉塞米注射液20 mg等對癥治療，并積極尋找致病菌。

入院治療2 d后，患者無發(fā)熱，少量咳嗽、咳痰，譫妄，不能正常交流，但口齒較前清晰。PCT降至0.28 ng/ml。血培養(yǎng)結(jié)果顯示溶血葡萄球菌；藥物敏感試驗結(jié)果提示為耐甲氧西林溶血葡萄球菌，美羅培南對其具有抗菌活性。入院6 d后，患者無發(fā)熱，咳嗽、咳痰少；對答流利，言語清晰；雙肺呼吸音粗，右下肺呼吸音低，未聞及干、濕性啰音；心率及呼吸正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。胸部X線檢查結(jié)果顯示，肺部病變較前不明顯；Cr 932 μmol/L，24 h尿量1 250 ml，WBC 4.93×109/L，NE% 64.9%，纖維蛋白原4.74 g/L，總膽紅素8.2 μmol/L，ALT 101 U/L，TnI<0.01 ng/ml；血氣分析結(jié)果顯示，pH=7.36，PCO231 mm Hg，PO289 mm Hg，SpO297%(鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min)。經(jīng)積極抗感染、血液濾過及對癥治療，患者感染癥狀好轉(zhuǎn)，各器官功能基本恢復(fù)，Marshall評分降至5分。

2 討論

重癥CAP是一種從局部感染發(fā)展為全身性感染的肺部感染性疾病，可累及全身各器官和(或)系統(tǒng)[4]。老年肺炎患者由于各臟器基礎(chǔ)功能較差，多臟器功能障礙較為常見[5]。該案例中，患者為既往體健的男性患者，符合CAP多肺葉浸潤、意識障礙、血尿素氮≥7.14 mmol/L和呼吸頻率≥30次/min等4條重癥CAP診斷的次要標(biāo)準(zhǔn)，可以診斷為重癥CAP[6]。該患者同時合并急性腎衰竭、低氧血癥、肝功能不全、心功能不全等多器官功能障礙[7]。

對于重癥CAP的治療，需要針對患者的基礎(chǔ)狀況和感染常見病原體選擇合適的抗感染方案，合理安排病原學(xué)檢查，及時啟動抗感染治療。重癥CAP患者的常見病原菌包括肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌和腸桿菌科細菌等，推薦使用的抗感染方案包括青霉素類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑、第3代頭孢菌素、厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物或單用呼吸氟喹諾酮類抗菌藥物靜脈給藥治療[6]。其中，阿奇霉素是軍團菌感染的推薦首選藥物。本案例中，患者為收入重癥加強護理病房治療的無基礎(chǔ)疾病的青壯年重癥CAP患者，不排除中樞感染可能，懷疑軍團菌感染，故選擇了抗菌譜更廣、具有中樞抗感染能力的美羅培南，并聯(lián)合應(yīng)用阿奇霉素抗感染治療?；颊哐囵B(yǎng)結(jié)果顯示溶血葡萄球菌(+)，該菌屬凝固酶陰性葡萄球菌，常引起敗血癥、泌尿系統(tǒng)感染等；藥物敏感試驗結(jié)果提示為耐甲氧西林溶血葡萄球菌，美羅培南對其具有抗菌活性，可維持經(jīng)驗抗感染治療方案?；颊叽嬖诩毙愿螕p傷和急性腎衰竭，進行了床旁腎替代治療，需要根據(jù)腎功能水平及腎臟替代治療情況調(diào)整抗菌藥物的用法與用量。

美羅培南主要從腎臟排泄，其在健康成人給藥后8 h內(nèi)的尿中排泄率為60%～65%。當(dāng)腎功能低下時，尿中排泄速度變慢，血中消除時間延長。因此，腎功能障礙的患者在使用美羅培南時，需要根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量和給藥間隔。本案例中，患者急性腎功能不全，計算肌酐清除率<10 ml/min，進行床旁血液濾過治療。美洛培南的說明書推薦，在肌酐清除率<10 ml/min時，使用1/2個推薦單位劑量，每24 h給藥1次。由于美洛培南及其代謝物能夠通過血液透析清除，故需要在透析后補充1次劑量[8-9]。阿奇霉素主要通過膽汁排泄，輕、中度腎功能不全(腎小球濾過率10～80 ml/min)患者的藥時曲線下面積(AUC0-120)增高約4.2%，重度腎功能不全(腎小球濾過率<10 ml/min)患者的AUC0-120增高約35%。本案例中，患者重度腎功能不全(腎小球濾過率<10 ml/min)，但在進行血液濾過，因此，無需調(diào)整阿奇霉素的用藥劑量和間隔時間[10]。

本案例中，臨床藥師根據(jù)患者的病情特點和病原菌培養(yǎng)結(jié)果，協(xié)助選擇合適的抗感染方案，促進了抗菌藥物的合理應(yīng)用；根據(jù)患者的腎功能等器官功能狀況，合理調(diào)整抗菌藥物的用法與用量，達到了提高臨床療效和減少不良反應(yīng)的目的。對于伴有器官功能障礙綜合征的重癥患者，根據(jù)肝、腎功能水平調(diào)整藥物劑量非常重要，這為臨床藥師進行藥學(xué)監(jiān)護提供了具體的切入點。

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Participation of Clinical Pharmacists into the Treatment for Severe Community-acquired Pneumonia Patients with Multiple Organ Dysfunction SyndromeΔ

QIN Wangjun1, LIU Wei2, TAO Xincao3, LIU Ying1, ZHANG Xianglin1

(1.Dept.of Pharmacy, China-Japan Friendship Hospital, Beijing 100029, China; 2.Dept.of Pharmacy, the Third Hospital of Peking University, Beijing 100191, China; 3.Dept.of Respiratory and Critical Care Medicine, China-Japan Friendship Hospital, Beijing 100029, China)

OBJECTIVE：To probe into the entry points of provision of pharmaceutical care by clinical pharmacists for severe community-acquired pneumonia patients with multiple organ dysfunction syndrome. METHODS: The clinical pharmacists went into the clinic, participated into the whole treatment process for severe community-acquired pneumonia patients with multiple organ dysfunction syndrome and provided pharmaceutical care. RESULTS: According to patient’s kidney function, pathogenic bacteria culture results and treatment conditions, the clinical pharmacists assisted the clinicians selected and adjusted anti-infection drug treatment. After active anti-infection, hemofiltration and symptomatic treatment, patient’s infection symptoms had been improved and organs recovered basically. CONCLUSIONS: It is essential for severe community-acquired pneumonia patients with multiple organ dysfunction syndrome to adjust administration dose by liver and kidney function. The clinical pharmacists participate into the clinical treatment and provide pharmaceutical care can improve the efficacy and reduce the adverse drug reactions.

Clinical pharmacists; Severe pneumonia; Multiple organ dysfunction syndrome; Pharmaceutical care

北京市自然科學(xué)基金資助項目(No.7154236)；中日友好醫(yī)院青年科技英才計劃(No.2014-QNYC-B-06)

R97

A

1672-2124(2017)05-0589-03

2017-04-18)

*主管藥師。研究方向：疼痛治療藥物管理。E-mail：qwj2004wang@163.com

#通信作者：主任藥師。研究方向：治療藥物監(jiān)測。E-mail：zryhyyzxl@126.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.05.005