陳靜 錢敏才

老年癡呆患者伴咽部帶狀皰疹病毒感染致吸入性肺炎5例

陳靜 錢敏才

目的 探討老年癡呆患者伴咽部帶狀皰疹病毒感染致吸入性肺炎的診斷、鑒別與治療。方法 回顧老年病科2012年7月至2016年8月收治的5例老年癡呆患者伴咽部帶狀皰疹病毒感染致神經(jīng)麻痹引起吸入性肺炎的臨床資料。結(jié)果 5例患者經(jīng)抗病毒，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，改善微循環(huán)，抗感染，鼻飼流質(zhì)及功能鍛煉等治療，其中1例治愈，4例仍反復(fù)出現(xiàn)吸入性肺炎。結(jié)論 老年癡呆患者易出現(xiàn)吸入性肺炎，病因不僅有中樞病變引起吞咽反射和咳嗽反射功能減弱，吞咽功能明顯下降而導(dǎo)致吸入性肺炎，而且還可能有帶狀皰疹病毒感染后致外周性神經(jīng)麻痹而引發(fā)吸入性肺炎，臨床工作中應(yīng)注意鑒別。

老年癡呆 帶狀皰疹病毒 吸入性肺炎

中重度老年癡呆患者因其吞咽反射和咳嗽反射功能減弱，吞咽功能明顯下降，進(jìn)食時(shí)食物誤入氣管，易反復(fù)發(fā)作吸入性肺炎。我院老年病科收治5例早期老年癡呆患者在住院期間出現(xiàn)咽部帶狀皰疹病毒感染，累及Ⅸ、Ⅹ對(duì)腦神經(jīng)的分支，致咽部肌肉癱瘓，吞咽功能減退，導(dǎo)致吸入性肺炎。5例患者均符合老年癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]及吸入性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。筆者現(xiàn)對(duì)患者的臨床特征、診斷依據(jù)、治療方案、預(yù)后情況作一回顧分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2012年7月至2016年8月我院收治的老年癡呆患者住院期間明確診斷咽部帶狀皰疹病毒感染后并發(fā)吸入性肺炎5例，男4例，女1例，年齡65～80歲，平均72.3歲。咽部病變均為單側(cè)，不越過中線，右側(cè)3例，左側(cè)2例。

1.2 臨床特征 5例患者均表現(xiàn)為一側(cè)咽痛，疼痛較劇烈，呈針刺樣或刀割樣，伴有吞咽困難，進(jìn)食時(shí)有鼻咽反流或嗆咳，起病時(shí)無(wú)明顯發(fā)熱或僅有低熱，3～6d后咳嗽加重并出現(xiàn)高熱，最高體溫達(dá)39.9℃。查體可見患側(cè)咽壁、舌根或會(huì)厭舌面存在散在潰瘍，較表淺，大小約0.2cm2，患側(cè)咽后壁呈幕布樣下垂，咽反射消失，口咽及梨狀窩有大量唾液潴留，高熱時(shí)患側(cè)下肺可聞及干、濕性啰音。4例患者有高血壓病史，其中1例合并有糖尿病史，2例有腦梗死史。患者從出現(xiàn)癥狀到確診的時(shí)間為4～7d。5例患者均行全身及主要臟器的常規(guī)檢查及頭顱MRI檢查，完善血液相關(guān)檢查、胸部CT檢查。5例患者血樣檢測(cè)結(jié)果示：血清水痘－帶狀皰疹病毒IgM抗體陽(yáng)性。頭顱MRI檢查示：顱內(nèi)未見明顯異常。胸部CT檢查提示：4例考慮右肺吸入性肺炎，1例左肺吸入性肺炎。

1.3 治療 經(jīng)檢查確診后，給予阿昔洛韋針0.5g每1次/8h靜脈滴注，連續(xù)2周抗病毒治療，用甲鈷胺針0.5g/ d靜脈滴注營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，甲潑尼龍40mg/d（5d后每3天減10mg至停藥，共用14d）減輕神經(jīng)水腫，銀杏葉注射液20ml/d靜脈滴注改善微循環(huán)。若無(wú)明顯激素使用禁忌，可考慮用甲潑尼龍40mg/d（5d后每3天減10mg至停藥，共用14d）減輕神經(jīng)水腫、止痛等治療；并發(fā)吸入性肺炎后，根據(jù)痰液培養(yǎng)結(jié)果，選擇敏感抗生素如：頭孢哌酮舒巴坦鈉針2.0g 1次/12h靜脈滴注抗炎治療，鹽酸氨溴索30mg/d靜脈滴注稀化痰液治療促進(jìn)排痰，加強(qiáng)體位排痰，拍背輔助排痰，吸出誤吸物并同時(shí)積極預(yù)防誤吸再次發(fā)生而給予鼻飼食物；恢復(fù)期積極行吞咽功能鍛煉（反復(fù)緩慢做空的吞咽動(dòng)作），中醫(yī)科推拿、針灸等理療，行康復(fù)訓(xùn)練。

1.4 結(jié)果 5例患者發(fā)病后，4例在8～12d咽痛好轉(zhuǎn)，咽部潰瘍消退，1例糖尿病患者15d后好轉(zhuǎn)。5例患者經(jīng)積極對(duì)癥治療處7～10d后，肺部感染情況得到控制。在恢復(fù)期，患者經(jīng)咽部神經(jīng)肌肉的康復(fù)訓(xùn)練，8～12周后1例完全康復(fù)，隨訪1年以上未發(fā)生吸入性肺炎。4例無(wú)效患者反復(fù)發(fā)作吸入性肺炎，查體時(shí)可見梨狀窩一直有積液，發(fā)作吸入性肺炎時(shí)間間隔最短者僅3周。

2 討論

帶狀皰疹病毒屬于一種嗜神經(jīng)病毒。大多數(shù)人在青少年時(shí)期受過帶狀皰疹病毒原發(fā)感染，到60歲時(shí)原發(fā)感染率接近100%。帶狀皰疹病毒感染臨床上比較常見，多侵犯皮膚，出現(xiàn)皰疹、神經(jīng)痛、神經(jīng)功能受損。該病毒初次感染人體后臨床上表現(xiàn)為水痘或隱性感染，以后此病毒進(jìn)入神經(jīng)末梢，沿脊髓后根或三叉神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)纖維向中心移動(dòng)，持久潛伏在脊髓后根神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元中，在各種誘因刺激的作用下，可將其激活，使受侵犯的神經(jīng)節(jié)發(fā)炎，甚至壞死，產(chǎn)生神經(jīng)痛，同時(shí)病毒沿神經(jīng)軸突向皮膚或黏膜擴(kuò)散，并在上皮細(xì)胞內(nèi)繁殖，引起腫脹、空泡化，形成水皰，偶有病毒擴(kuò)散至脊髓前角細(xì)胞及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)根，引起相應(yīng)區(qū)域肌肉麻痹[3]。帶狀皰疹病毒感染后最易受累的顱神經(jīng)依次為面神經(jīng)、位聽神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、三叉神經(jīng)、迷走神經(jīng)和外展神經(jīng)[4]。由此可見，該病毒可累及某根神經(jīng)或神經(jīng)的某個(gè)分支，從而出現(xiàn)不同的臨床癥狀。比較常見的亨特氏綜合征，即屬于帶狀皰疹病毒感染，可累及Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ對(duì)顱神經(jīng)后出現(xiàn)對(duì)應(yīng)的面部疼痛，可能會(huì)出現(xiàn)面癱、眩暈、聽力下降、耳鳴等。

咽部帶狀皰疹臨床上常見，表現(xiàn)為相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)域的水皰，在唾液的作用下水皰很快破裂形成散在潰瘍，因病毒侵犯神經(jīng)，潰瘍多為單側(cè)，一般不越過中線，局限于該神經(jīng)所支配的區(qū)域。但臨床中見到的大多數(shù)潰瘍可能是皰疹病毒的原發(fā)感染。原發(fā)感染后，支配該區(qū)域的神經(jīng)也就成了皰疹病毒潛伏的對(duì)象，如同皮膚帶狀皰疹一樣，該區(qū)域黏膜也就成為咽部“帶狀皰疹”的興奮灶，當(dāng)患者免疫力下降時(shí)病毒被再次激活后侵犯咽部黏膜，并有可能引起了Ⅸ、Ⅹ對(duì)顱神經(jīng)分支的多發(fā)性顱神經(jīng)炎。

本文中5例咽部帶狀皰疹病毒感染者均為老年癡呆患者，老年人免疫功能下降（尤其是細(xì)胞免疫），受涼、勞累等誘因使機(jī)體免疫力進(jìn)一步降低，使?jié)摲隗w內(nèi)的病毒成功逃避宿主的天然性免疫和適應(yīng)性免疫[5]。在頭顱MRI檢查及血液檢查排除了延髓病變、頸靜脈孔占位壓迫、梅毒等疾病可能累及Ⅸ、Ⅹ顱神經(jīng)后，考慮帶狀皰疹病毒感染累及Ⅸ、Ⅹ顱神經(jīng)的分支，導(dǎo)致咽部肌肉運(yùn)動(dòng)功能障礙引發(fā)吸入性肺炎。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，老年癡呆、腦卒中等有意識(shí)障礙患者其反應(yīng)遲鈍，吞咽反射和咳嗽反射功能減弱，吞咽功能明顯下降，容易發(fā)生誤吸[6]。所以兩者之間存在著本質(zhì)的差別。一個(gè)是周圍神經(jīng)麻痹引起誤吸，另一個(gè)是中樞神經(jīng)反應(yīng)遲鈍引起誤吸。

吸入性肺炎是指吸入食物、口腔或鼻腔分泌物、胃內(nèi)容物等異物引起的肺部感染，多發(fā)生于咽喉部運(yùn)動(dòng)功能障礙、感覺功能障礙以及氣管插管機(jī)械通氣等患者[7]。吸入性肺炎以綜合治療為主，由于吞咽功能出現(xiàn)問題而引發(fā)的吸入性肺炎，應(yīng)立即給予鼻飼并防止食物反流，預(yù)防誤吸，根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)選擇抗生素控制感染，并促進(jìn)痰液排出。恢復(fù)期積極行吞咽功能鍛煉（反復(fù)緩慢做空的吞咽動(dòng)作），中醫(yī)科推拿、針灸等理療，行康復(fù)訓(xùn)練。

筆者發(fā)現(xiàn)本文5例患者均有梨狀窩積液。梨狀窩積液是吞咽功能障礙最有力的佐證。從解剖上觀察，梨狀窩位于食管入口處，形如倒放的梨，故稱梨狀窩；其前方緊鄰喉氣管人口，吞咽時(shí)會(huì)厭軟骨蓋住喉口，阻止誤吸。正常梨狀窩是光滑，無(wú)積液的。因此梨狀窩積液提示食物不能順利下行入胃，極易發(fā)生誤吸。

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2016-12-21）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.9.2016-2159

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