胡慧瑾 劉文賓 周郁鴻 沈一平

●病例報告

感染引起血友病A伴慢性粒細胞白血病患者皮膚瘀斑1例

胡慧瑾 劉文賓 周郁鴻 沈一平

患者男性，37歲；個體戶，90kg。2016年2月無明顯誘因下出現(xiàn)雙下肢瘀斑，伴發(fā)熱，最高體溫40℃，自行注射重組人凝血因子Ⅷ2 000U，并就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，血常規(guī)：WBC 13.3×109/L，Hb 118g/L，PLT 96× 109/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）64mg/L，癥狀加重，建議轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院，遂診我院。既往病史：血友病A（中型），抗體陰性，年關(guān)節(jié)出血次數(shù)4～6次，靶關(guān)節(jié)：左踝關(guān)節(jié)，治療予臨時預(yù)防；同時患者合并慢性粒細胞白血病病史8年，服用伊馬替尼治療，2014年慢性粒細胞白血病急變，服用達沙替尼100mg 1次/d至今。入院后查體：體溫37.2℃，心率76次/min，呼吸18次/ min，血壓116/63mmHg，雙下肢皮膚瘀斑、輕度浮腫，輕觸痛，左踝關(guān)節(jié)輕度腫脹。實驗室檢查：血常規(guī)+CRP：WBC 4.2× 109/L，Hb116g/L，PLT89×109/L，CRP89mg/L；手工分類：中晚幼3%，中性桿狀核36%，中性分葉核37%，淋巴細胞22%，單核細胞2%，幼紅細胞1%；凝血類：PT 13.1s，纖維蛋白原（FIB）5.0g/L，APTT 45.8s，TT 19.8s；肝炎類：乙肝表面抗原+E抗體+核心抗體陽性；HBV-DNA陰性；骨髓常規(guī)：增生活躍，粒系增生明顯活躍占80.5%，中晚幼粒比例增多；紅系增生占10.5%，淋巴細胞占8%，巨核細胞24個，產(chǎn)板巨5個，血小板數(shù)量減少。融合基因（定量）：P210 BCR/ABL 0.11%。染色體：46，XY[20]。追問病史患者既往有腳癬病史，此次發(fā)病前足浴店按摩足部。經(jīng)皮膚科會診確診為丹毒感染，予頭孢類抗生素（具體不詳）抗感染治療后皮膚瘀斑好轉(zhuǎn)。

討論血友病合并慢性粒細胞白血病的病例報道極其罕見，檢索文獻僅為2例個案報道，1例為2002年西班牙Larra n[1]報道的血友病B合并慢性粒細胞白血病，另1例為2015年國內(nèi)報道的血友病A合并慢性粒細胞白血病加速期[2]。對于本例患者，因皮膚瘀斑就診，這兩種血液病均可引起出血，到底是何種疾病引起的出血或是合并其他誘因需要進一步明確來指導(dǎo)治療。

血友病A是由于凝血因子Ⅷ基因缺陷引起，使凝血因子缺乏或功能缺陷所致凝血活酶生成障礙的一組伴性遺傳、性出血性疾病。血友病A最重要的臨床表現(xiàn)為出血傾向及引起的并發(fā)癥，其出血的嚴重程度與凝血因子的水平相關(guān)[3]，重型血友病患者存在關(guān)節(jié)、肌肉自發(fā)出血，中型血友病患者偶有自發(fā)出血，表現(xiàn)為創(chuàng)傷、手術(shù)后的持續(xù)出血，輕型血友病患者自發(fā)出血罕見。關(guān)節(jié)、肌肉是血友病患者最為常見的出血部位，70%～80%的出血發(fā)生于關(guān)節(jié)部位，且80%的關(guān)節(jié)積血發(fā)生部位位于踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)，10%～20%的出血發(fā)生在肌肉組織，約5%～10%的出血發(fā)生于其他部分，如皮膚，中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血＜5%。對于本中型血友病患者，抗體陰性，皮膚瘀斑需考慮凝血因子缺乏引起，但不常見，按需治療補充凝血因子效果不佳，需排查其他原因。

慢性粒細胞白血病引起出血的原因主要在于血小板減少，亦有存在獲得性凝血功能障礙[4]，急變期患者多見。本例患者目前服用達沙替尼靶向治療，根據(jù)血常規(guī)、骨髓常規(guī)結(jié)果提示目前慢?？刂粕锌?，該病引起患者皮膚瘀斑的概率較小。

皮膚瘀斑為血液科常見的癥狀，究其原因可為血管因素、血小板因素及凝血因子因素。再次關(guān)注患者的實驗室檢查提示炎癥指標CRP明顯增高，體檢可及雙下肢瘀斑伴紅腫觸痛，腹股溝淋巴結(jié)腫大，伴發(fā)熱，考慮感染所致，予抗感染治療后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

對于血友病A患者，嚴重的出血有致死性的危險，一旦出血首先考慮凝血因子缺乏所引起，但患者是一個復(fù)雜的個體，可能合并其他引起出血的疾病或誘因，需要排查病因及及時的對癥治療，這樣患者更會從中獲益。

[1] Larraín C.Chronic myeloid leukemia in hemophilia B[J].Rev Med Chil,2002, 130(8):897-900.

[2] Zheng F L,Shi J M,Hu Y X,et al.The first case report of a patient with simultaneous haemophilia A and accelerated phase chronic myelogenous leukaemia [J].Haemophilia,2015,21(6):e507-510.

[3] Srivastava A1,Brewer A K,Mauser-Bunschoten E P,et al.Guidelines for the management of hemophilia[J].Haemophilia,2013,19(1):e1-47.

[4] Bauduceau O,De Revel T,Fogelman J, et al.Spontaneous hematoma of the iliac psoas muscle in chronic myeloid leukemia.A case report[J].Ann Med Interne(Paris),2003,154(3):183-186.

（本文由浙江省醫(yī)師協(xié)會血液科醫(yī)師分會推薦）

2017-02-15）

（本文編輯：嚴瑋雯）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39. 9.2017-813

310006 杭州，浙江省中醫(yī)院血液科

沈一平，E-mail：shenyp_@ 126.com