解志波 白龍 陳科明

跟骨骨折術(shù)后皮膚壞死骨外露原因和治療預(yù)防策略應(yīng)用價(jià)值觀察

解志波 白龍 陳科明

目的 探討跟骨骨折術(shù)后皮膚壞死骨外露原因和治療預(yù)防策略應(yīng)用價(jià)值。方法 分析106例跟骨骨折術(shù)患者的臨床資料, 統(tǒng)計(jì)術(shù)后發(fā)生皮膚壞死骨外露的幾率, 分析原因, 提出防治策略。結(jié)果 106例患者中, 發(fā)生術(shù)后皮膚壞死骨外露11例, 發(fā)生率為10.38%, 其中4例為傷口感染、7例為皮膚切口邊緣壞死, 經(jīng)清創(chuàng)及換藥、游離植皮等方法治療后痊愈。結(jié)論 跟骨骨折術(shù)后皮膚壞死骨外露原因主要與手術(shù)時(shí)機(jī)、操作方法、術(shù)后引流、術(shù)后治療等有關(guān), 在圍術(shù)期給予對癥處理可有效減少跟骨骨折術(shù)后皮膚壞死骨外露發(fā)生率。

跟骨骨折術(shù)；皮膚壞死骨外露；原因；預(yù)防策略

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年6月～2017年6月在本院骨科行跟骨骨折術(shù)的106例患者的臨床資料, 其中男58例,女48例, 年齡24～72歲, 平均年齡(48.3±10.6)歲?；颊呔细枪钦墼\斷標(biāo)準(zhǔn), 經(jīng)X線或CT檢查確診, 屬于閉合性骨折；骨折類型按Sanders分型, Ⅱ型31例, Ⅲ型40例,Ⅳ型35例；致傷因素分類, 墜落傷47例、交通事故傷22例、壓砸傷37例；所有患者入院后均采用患足消腫、止痛處理,一般于傷后7～10 d足跟部皮膚出現(xiàn)“皺皮征”時(shí)手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 選用外側(cè)“L”形切口入路, 長度達(dá)7～10 cm,深度直達(dá)骨膜, 銳性剝離骨膜下皮瓣, 骨折撬撥復(fù)位, 恢復(fù)跟骨正常結(jié)構(gòu), 矯正內(nèi)翻畸形, 重建跟骨距下關(guān)節(jié)面的完整性；采用跟骨鈦板內(nèi)固定, 置入螺釘, 放置引流條, 全層縫合切口, 結(jié)束手術(shù), 術(shù)后輔助石膏托固定。術(shù)后給予抗感染、抗凝等對癥治療, 并給予引流管換藥［2］。

2 結(jié)果

106 例患者手術(shù)時(shí)間用時(shí)60～90 min；發(fā)生術(shù)后皮膚壞死骨外露11例, 發(fā)生率為10.38%；11例術(shù)后皮膚壞死骨外露患者, 外露面積在3 cm×3 cm～5 cm×7 cm, 切口皮瓣壞死時(shí)間在術(shù)后3～7 d, 繼發(fā)骨及內(nèi)固定物外露時(shí)間在術(shù)后7～14 d。創(chuàng)口細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示, 無細(xì)菌生長7例, 皮下組織感染有細(xì)菌生長3例, 足骨皮質(zhì)表層有破壞伴有細(xì)菌生長1例, 確診為跟骨表淺性骨髓炎；11例患者均給予藥物敏感的抗生素治療, 并行清創(chuàng)、換藥、VSD敷料覆蓋處置, 均有效控制炎癥；11例患者均給予皮瓣修復(fù)手術(shù)治療, 其中7例采用同側(cè)小腿外側(cè)腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣, 4例采用足踝部局部轉(zhuǎn)移皮瓣, 皮瓣均成活。

3 討論

3.1 跟骨骨折術(shù)后皮膚壞死骨外露原因 對嚴(yán)重跟骨骨折臨床多采用手術(shù)治療, 通過切開后恢復(fù)跟骨的高度和跟距關(guān)節(jié)面的平整, 從而重建跟骨解剖結(jié)構(gòu), 恢復(fù)跟骨功能。但足跟部內(nèi)側(cè)血管神經(jīng)肌腱較多不宜作為手術(shù)入路, 而外側(cè)入路切口皮膚壞死率較高, 這主要是由于：①跟骨骨折容易損傷跟骨外側(cè)皮膚血運(yùn)。跟骨外側(cè)皮膚菲薄, 跟骨直接連接皮膚筋膜組織, 一旦跟骨骨折后容易挫傷局部皮膚組織［3］；②足跟部外側(cè)入路“L”形切口會直接影響拐角處皮膚血供, 使得皮膚壞死率增加；③足跟部骨折后, 局部組織腫脹明顯,說明靜脈回流受阻, 腫脹程度越高則受阻程度越重, 影響切口皮膚的愈合, 也是造成皮膚壞死的重要因素之一。一般傷后5 h～3 d為腫脹高峰期, 此時(shí)手術(shù)容易增加皮膚壞死幾率,故臨床有研究認(rèn)為傷后5～6 h為最佳手術(shù)時(shí)機(jī), 若錯過時(shí)間則先行消腫、止痛治療, 待患肢消腫后于傷后5～7 d行手術(shù)治療［4］。本研究11例皮膚壞死骨外露患者中, 3例由于糖尿病影響切口愈合, 導(dǎo)致皮膚壞死發(fā)生, 8例由于術(shù)者對手術(shù)入路解剖結(jié)構(gòu)不熟悉、切口長度過長、切口皮緣縫合過緊、后切口引流不暢等原因造成。

3.2 預(yù)防策略

3.2.1 術(shù)前處理 對于存在軟組織損傷影響皮膚血運(yùn)者,若側(cè)移增寬的骨折塊會直接影響外側(cè)皮瓣, 因此術(shù)前可給予適當(dāng)?shù)氖址ㄕ麖?fù), 避免骨折塊持續(xù)擠壓影響皮瓣血運(yùn), 減少外側(cè)皮瓣血運(yùn)對手術(shù)的影響。對有跟骨高度丟失者給予適當(dāng)?shù)墓潭? 保持踝關(guān)節(jié)輕度的內(nèi)翻或中位, 防止外側(cè)皮膚進(jìn)一步回縮。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇, 一則為早期未發(fā)現(xiàn)明顯腫脹時(shí),于傷口5～6 h行急診手術(shù)；二則于傷后1周左右, 待皮膚出現(xiàn)皺紋、張力性水泡消失后行擇期手術(shù), 避免腫脹高峰期,從而減少皮膚壞死率。對骨折在7 d內(nèi)或骨折超過14 d的患者術(shù)后切口皮膚壞死率明顯增加。入院時(shí)應(yīng)告知患者禁煙,吸煙會損害微血管循環(huán)功能, 延緩血管損傷后的內(nèi)皮愈合過程 , 增加皮膚壞死率［5］。

3.2.2 術(shù)中處理 手術(shù)操作注意動作輕柔, 剝離皮瓣需小心, 對跟骨外側(cè)全層皮瓣采用銳性分離, 避免傷及跟外側(cè)動脈及腓動脈終末支降支；避免過度反復(fù)牽拉皮瓣, 禁用電刀止血, 從而減少對皮瓣的動脈供血或者靜脈回流影響；縫合時(shí)注意減少拐角處皮膚張力, 在無張力下縫合皮瓣, 如皮內(nèi)縫合、全層縫合、皮膚縫合器等均能減少皮瓣張力, 利于皮瓣成活；注意手術(shù)時(shí)間控制, 長時(shí)間手術(shù)容易引起皮瓣回縮,且皮瓣耐受的缺血再灌注損傷時(shí)間有限, 超過其耐受限度則明顯增加了皮膚壞死率, 而縮短皮瓣缺血時(shí)間可有效減少皮膚組織再灌注損傷的水腫, 利于皮瓣的成活［6］。

3.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后放置引流條, 需在外踝下放置一加壓墊, 防止血腫形成, 對于皮瓣下滲血, 可采取外踝下放置一疊小紗布, 盡量控制血腫腔的大小, 促進(jìn)皮瓣成活；術(shù)后采用石膏外固定, 將石膏固定為中立外翻位, 可減少皮瓣張力, 降低皮瓣壞死率；最后需保持切口的干燥清潔, 避免皮瓣長時(shí)間處于潮濕環(huán)境［7］。

3.2.4 皮瓣修復(fù)要點(diǎn) 對已發(fā)生皮膚壞死骨外露者, 及時(shí)做創(chuàng)口細(xì)菌培養(yǎng), 選擇較敏感的抗生素治療, 同時(shí)給予清創(chuàng)換藥, 使用VSD敷料覆蓋, 待炎癥控制、創(chuàng)面肉芽組織生長豐富后進(jìn)行皮瓣修復(fù)手術(shù), 切取皮瓣時(shí)注意保留皮瓣蒂部血管, 避免傷及皮瓣血供, 術(shù)后密切觀察皮瓣血運(yùn), 給予抗炎、抗凝、保溫等處理, 避免出現(xiàn)血管危象及傷口的感染等并發(fā)癥［8-10］。本研究中, 11例皮膚壞死骨外露患者經(jīng)皮瓣修復(fù)手術(shù)后皮瓣成活, 骨折愈合, 創(chuàng)面恢復(fù)良好, 配合功能鍛煉后獲得較為滿意患足功能。

［1］洪勇, 萬勝, 蔣州, 等.跟骨骨折術(shù)后切口皮膚壞死的原因及預(yù)防措施.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2014, 29(2):199-200.

［2］李魁章, 施宏宇, 王鑫, 等 .跟骨骨折術(shù)后皮膚壞死骨外露原因及治療預(yù)防措施臨床分析.生物骨科材料與臨床研究, 2015,12(3):70-72.

［3］許家寶, 陳長松, 鄔春虎.跟骨骨折術(shù)后皮膚壞死的原因分析.臨床軍醫(yī)雜志, 2011, 39(1):142-143.

［4］劉娟, 喻怡冰, 尹秀平.骨折患者內(nèi)固定術(shù)后皮膚感染壞死的臨床分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2014, 24(22):5595-5597.

［5］華榮, 孫建飛, 惠利民, 等 .累及跟距關(guān)節(jié)的跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后皮膚感染及壞死的臨床探討.中華損傷與修復(fù)雜志(電子版), 2011, 6(6):52-53.

［6］毛吉剛, 謝敏, 劉敏強(qiáng), 等 .跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后皮膚發(fā)生感染壞死的原因與預(yù)防對策.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2013, 23(15):3661-3663.

［7］吳勇, 朱寶林, 陳德權(quán), 等 .跟骨骨折術(shù)后切口皮膚壞死的圍手術(shù)期預(yù)防策略.中國實(shí)用醫(yī)藥, 2010, 5(22):62-63.

［8］ 孫斌, 盧斌, 呂文玲.跟骨骨折鈦板內(nèi)固定術(shù)后皮膚壞死原因分析與預(yù)防措施的探討.中國醫(yī)藥導(dǎo)刊, 2010, 12(8):1309-1310.

［9］蔣志康, 梁時(shí)和, 楊小平, 等 .跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后皮膚壞死的原因分析及處理.中國醫(yī)藥指南, 2012, 10(17):549-550.

［10］ 涂名實(shí), 張琴.跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后皮膚壞死原因分析及預(yù)防.吉林醫(yī)學(xué), 2013, 34(35):7481.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.21.031

518103 深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院外一科

跟骨骨折是臨床常見骨折類型, 對于累及距下關(guān)節(jié)面的跟骨骨折臨床需要手術(shù)治療。手術(shù)內(nèi)固定治療雖然能加快患者的功能恢復(fù), 但不可避免的發(fā)生并發(fā)癥, 最為常見的就是切口感染和組織壞死導(dǎo)致的骨外露, 影響患足的術(shù)后恢復(fù),甚至需要二次皮瓣手術(shù)修復(fù)治療［1］。本研究進(jìn)一步分析跟骨骨折術(shù)后皮膚壞死骨外露原因和治療預(yù)防策略, 以期減少皮膚壞死骨外露率, 提升手術(shù)療效, 現(xiàn)具體匯報(bào)如下。

2017-09-25］