張洪軍 萬圣祥 褚云峰 肖穎鋒

帶掌背動脈的掌骨瓣治療舟骨骨折不愈合的解剖學(xué)及臨床應(yīng)用研究

張洪軍 萬圣祥 褚云峰 肖穎鋒

目的 通過標(biāo)本的解剖研究, 觀察第二掌背動脈走行及掌骨骨膜分支, 設(shè)計帶第二掌背動脈的掌骨骨瓣修復(fù)舟骨骨折不愈合。方法 對動脈灌注紅色乳膠的10只成人手標(biāo)本進行解剖, 觀察第二掌背動脈的走行及發(fā)向第二或第三掌骨骨膜的分支并模擬手術(shù)操作, 據(jù)此作為參考設(shè)計帶第二掌背動脈的掌骨骨瓣修復(fù)舟骨骨折不愈合10例, 觀察修復(fù)效果。結(jié)果 10例患者均獲得隨訪, 隨訪時間最短7個月, 最長2年, 平均隨訪時間13個月。傷口一期愈合, 舟骨骨折愈合時間最短4個月, 最長8個月,平均愈合時間6.7個月。無感染, 腕關(guān)節(jié)活動基本正常, 癥狀緩解率為100%(10/10)。結(jié)論 帶第二掌背動脈的掌骨骨瓣修復(fù)舟骨骨折不愈合療效確切, 不需要吻合血管, 解剖位置表淺, 手術(shù)操作簡單, 是治療舟骨骨折不愈合的有效方法。

舟骨骨折不愈合；第二掌背動脈；骨瓣

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2015年10月～2016年12月收治的10例舟骨骨折不愈合患者作為研究對象, 其中男7例, 女3例；年齡 31～58歲, 平均年齡42.2歲；病程 8個月～22年, 平均病程 11.6年。左側(cè)6例, 右側(cè)4例。既往腕部外傷史, 患肢無手術(shù)史, 無高血壓、糖尿病、高脂血癥等。

1.2 應(yīng)用解剖及模擬手術(shù)方法 選擇經(jīng)甲醛固定的成人手標(biāo)本10只進行解剖, 左手4只, 右手6只, 經(jīng)紅色乳膠灌注定型后解剖觀察第二掌背動脈走行及發(fā)向第二、第三掌骨的骨膜支, 第二掌背動脈起于橈動脈腕背支的6例, 起于橈動脈深支的3例, 缺如的1例, 動脈起始處直徑0.4～1.5 mm, 伴行靜脈1條, 起始處直徑0.6～1.4 mm, 血管束發(fā)出后位于伸肌腱下方, 經(jīng)橈側(cè)腕長、短伸肌腱之間走向第二、三掌骨之間, 走行過程中發(fā)出細(xì)小分支供養(yǎng)周圍的皮膚、筋膜、肌腱等。動脈走行至掌骨中1/3段時向掌骨發(fā)出骨膜支, 其中5例向第二掌骨發(fā)出3支, 2例向第三掌骨發(fā)出4支, 2例向第二掌骨發(fā)出2支。動脈走行至遠(yuǎn)端后7例與掌側(cè)指總動脈穿支匯合后延續(xù)為指背動脈分布至示、中指近節(jié)背側(cè)皮膚。模擬手術(shù)：以第二掌背動脈為蒂, 在第二和第三掌骨截取一寬4 mm, 深4 mm, 長 8 mm 的骨瓣, 在腕舟骨背側(cè)沿舟骨縱軸線鑿一與骨瓣相應(yīng)大小的骨槽, 將骨瓣嵌入骨槽內(nèi)。據(jù)此作為參考設(shè)計帶第二掌背動脈的掌骨骨瓣修復(fù)舟骨骨折不愈合10例。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 10例患者常規(guī)術(shù)前行腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X光片、腕關(guān)節(jié)CT掃描加三維重建, 了解骨折具體形態(tài), 患者均為舟骨腰部橫行骨折, 骨折斷端硬化。

1.4 手術(shù)方法 臂叢麻醉滿意后上臂置氣壓止血帶止血,取手背部縱向S狀切口, 近端起自橈骨遠(yuǎn)端經(jīng)鼻咽窩遠(yuǎn)端達第二掌骨干中1/3尺側(cè)部。仔細(xì)切開皮膚及皮下組織, 牽開示指伸肌腱, 顯露掌背動脈, 仔細(xì)尋找營養(yǎng)第二、三掌骨的分支血管后備用。分離頭靜脈和橈神經(jīng)淺支并牽開, 在伸拇長、短肌之間找出橈動脈, 沿橈動脈向近端尋找由橈動脈向尺側(cè)發(fā)出的腕背支和莖突返支, 腕關(guān)節(jié)向尺側(cè)傾斜, 切開腕橈側(cè)韌帶及關(guān)節(jié)囊, 顯露舟骨骨折端。切除骨折處的瘢痕組織及變性無血運組織, 去除骨折端硬化骨質(zhì), 將骨折復(fù)位,采用克氏針或加壓螺釘固定, 在腕舟骨背側(cè)垂直骨折線做寬4 mm, 深4 mm, 長8 mm 的骨槽, 于第二或第三掌骨切取相應(yīng)大小骨瓣, 修剪后保留大部分骨膜, 將骨瓣嵌入骨槽內(nèi), 行克氏針固定。

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后行管型石膏固定, 抬高患肢, 局部保暖,術(shù)后7 d開始行手指主動屈伸功能鍛煉。術(shù)后14 d拆線, 術(shù)后1、3、6個月各復(fù)查X線檢查及CT掃描。若骨折未愈合者則每月復(fù)查1次X線及CT, 直至骨折線消失。根據(jù)Sarmiento改良的Gartland-Werley計分法進行腕關(guān)節(jié)功能評價。

2 結(jié)果

10例患者均獲得隨訪, 隨訪時間最短7個月, 最長2年,平均隨訪時間13個月。傷口一期愈合, 舟骨骨折愈合時間最短4個月, 最長8個月, 平均愈合時間6.7個月。無感染,腕關(guān)節(jié)活動基本正常, 癥狀緩解率為100%(10/10)。

3 討論

舟骨骨折是最常見的腕骨骨折, 占腕骨骨折的60%～70%。其發(fā)生率僅次于橈骨遠(yuǎn)端骨折。病因多為低能量損傷, 其中運動性損傷占59%, 腕關(guān)節(jié)背伸位摔傷占35%, 其余為高能量損傷, 如高處墜落傷或車禍傷等。

舟骨70%～80%的骨內(nèi)血運及所有舟骨近端血供來自橈動脈于舟骨背側(cè)脊處的分支, 此血管及分支走向舟骨遠(yuǎn)端及背側(cè)部。橈動脈腕背支走行至舟骨脊, 主干進入舟骨腰部并延續(xù)為骨內(nèi)動脈。橈動脈掌支供應(yīng)占舟骨20%～30%的舟骨遠(yuǎn)端結(jié)節(jié)部血液。在掌、背側(cè)分支之間有良好的側(cè)支循環(huán)。因舟骨腰部骨小梁最為細(xì)薄而且稀疏分布, 加上手腕摔傷時舟骨腰部會受到橈骨莖突處的剪切力, 故舟骨骨折好發(fā)腰部。由于舟骨近端僅靠骨內(nèi)血管供血, 腰部骨折后由于骨內(nèi)血管斷裂導(dǎo)致舟骨近端血供中斷, 常易出現(xiàn)骨折不愈合和缺血性壞死。

Lindstr?m等［1］對 33例舟骨骨折不愈合患者長期追訪,結(jié)果顯示所有患者均有骨關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)。Sakuma等［2］隨訪104例有癥狀的不愈合患者, 發(fā)現(xiàn)病史>10年者100%發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎。由此可見, 舟骨骨折不愈合如果不予處理, 腕關(guān)節(jié)或早或晚都會出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎。起初是橈舟關(guān)節(jié)炎, 以后逐漸向周圍關(guān)節(jié)擴展, 直至全腕關(guān)節(jié)受累。

長期以來對舟骨骨折不愈合的治療方案一直在探索中。迄今手術(shù)是對于陳舊性舟骨骨折不愈合患者公認(rèn)的治療方法。Russe［3］報道了采用髂骨松質(zhì)骨移植治療舟骨骨折不愈合, 通過將骨折斷端修整成蛋殼樣的空洞后將松質(zhì)骨填入其中, 骨愈合率達到了90%, 失敗的病例是由于近端缺血性壞死所導(dǎo)致的, 而且對于舟骨的駝背畸形該方法無法糾正。為了解決駝背畸形, Merrell等［4］采用楔形骨移植加鋼絲或螺釘固定。但是, 因為需要將移植的楔形骨塊和斷裂的舟骨都固定, 技術(shù)要求高、操作較困難, 不便推廣, 故認(rèn)為鋼絲結(jié)合楔形骨塊治療更好。在此基礎(chǔ)上, Stark等［5］采用了松質(zhì)骨移植結(jié)合鋼絲固定的方法治療舟骨骨折不愈合并糾正駝背畸形, 愈合率達到97%, 但其均沒有明確描述是否存在近端的缺血壞死。

松質(zhì)骨移植后骨折愈合機制為骨爬行替代過程, 植骨血運差、易吸收, 在骨折端植骨或開槽植骨對腕舟骨關(guān)節(jié)面有破壞, 對手術(shù)遠(yuǎn)期效果有影響。

為了給骨折部位提供可靠血供, 帶血管蒂的骨瓣移植逐漸受到重視。Noaman 等［6］報道45例患者采用帶旋前方肌的帶蒂骨瓣移植修復(fù), 43例于術(shù)后平均14周愈合。術(shù)者認(rèn)為該方法操作簡單, 能達到較好的治療效。但旋前方肌位置較深, 需要解剖分離腕部結(jié)構(gòu), 術(shù)后容易造成肌腱黏連, 而且旋前方肌蒂部較短, 旋轉(zhuǎn)受限。Aspenberg 等［7］采用第二掌背動脈蒂植入法治療舟骨骨折不愈合都取得良好效果, 但可能會因為動脈出血過多造成骨折端淤血, 甚至皮下及腕關(guān)節(jié)的積液風(fēng)險, 對如何控制第二掌背動脈的血量沒有可靠辦法。范遺恩等［8］對11例舟骨骨折不愈合的患者采用帶第二掌背動脈蒂掌骨膜瓣移植治療, 術(shù)后隨訪6～8周骨折初步愈合, 3～4個月骨折完全愈合, 隨訪9～15個月腕關(guān)節(jié)活動正常無痛。第二掌背血管蒂較長, 翻轉(zhuǎn)移植時長度充分, 能較松弛地到達舟骨骨折端。血管蒂口徑較粗, 有細(xì)小靜脈伴行,對掌骨骨膜瓣供血充分, 能有效的促進骨折的愈合, 但因為骨折端沒有提供有效的骨質(zhì)支持, 骨折愈合相對緩慢［9,10］。

綜上所述, 帶第二掌背動脈的掌骨骨瓣修復(fù)腕舟骨骨折不愈合, 解剖位置表淺, 血管走行位置相對恒定, 根據(jù)不同的骨膜支可采用第二或第三掌骨瓣, 手術(shù)操作簡單, 為骨折端提供有效支撐, 改善舟骨血液循環(huán), 是治療舟骨骨折不愈合的有效方法。

［1］ Lindstr?m G, Nystr?m A.Natural his tory of scaphoid non2union,with special reference to“asymptomatic”cases.J Hand Surg Br,1992, 17(6):697-700.

［2］ Sakuma M, Nakamura R, I maeda T.Analysis of proxi mal fragment sclerosis and surgical outcome of scaphoid non union by magnetic resonance imaging.J Hand Surg Br, 1995, 20(2):201-205.

［3］ Russe O.Fracture of the carpal navicular.Diagnosis, non-operative treatment, and operative treat ment.J Bone Joint Surg Am,1960(42-A):759-768.

［4］ Merrell GA, Wolfe SW, Slade JF 3rd.Treatment of scaphoid nonunions: quantitative meta-analysis of the literature.J Hand Surg Am, 2002, 27(4):685-691.

［5］ Stark HH, Rickard TA, Zemel NP, et al.Treatment of ununited fractures of the scaphoid by iliac bone grafts and Kirschner-wire fixation.J Bone Joint SurgAm, 1988, 70(7):982-991.

［6］ Noaman HH, Shiha AE, Ibrahim AK.Functional outcomes of nonunion scaphoid fracture treated by pronator quadratus pedicled bone graft.Ann Plast Surg, 2011, 66(1):47-52.

［7］ Aspenberg P.Non-union of the scaphoid.Revascularization of the proximal pole with implantation of a vascular bundle and bonegrafting.J Bone Joint Surg Am, 1996, 78(6):968-969.

［8］范遺恩, 王日光, 李長德, 等.帶第二掌背動脈蒂掌骨膜瓣移植治療腕舟骨骨折不愈合.中華顯微外科雜志, 1998, 21(3):177-179.

［9］ 閻承奎, 崔曉康.帶第二掌背動脈血管蒂的掌骨骨瓣治療腕舟骨骨不連.實用手外科雜志, 2005, 19(3):168.

［10］ 張向?qū)?帶血管蒂的第一掌骨瓣治療舟骨不連的臨床研究.河北大學(xué), 2011.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.21.014

深圳市衛(wèi)生和計劃生育委員會(項目編號：201401035)

518000 北京大學(xué)深圳醫(yī)院手顯微血管外科

腕舟骨骨折為最常見的骨折之一。由于舟骨特殊的血運供應(yīng)及各種原因造成的治療不及時、不合理, 常常導(dǎo)致舟骨骨折不愈合, 甚至缺血性壞死, 進而引起腕關(guān)節(jié)疼痛、活動受限。對于舟骨骨折不愈合的處理, 手術(shù)治療幾乎為不二的選擇。目前常用的方法包括切開復(fù)位內(nèi)固定加游離骨移植或帶血管蒂的橈骨遠(yuǎn)端骨移植。但是, 前者因不能改善骨折部位的血液供應(yīng)而影響療效, 后者在腕部曾受傷者橈骨遠(yuǎn)端血液循環(huán)不可靠。本研究的目的在于探討以第二掌背動脈為蒂的第二、三掌骨骨瓣治療舟骨骨折不愈合的可能性及實用性,為大量腕舟骨骨折不愈合的有效治療提供一種新的治療方法, 現(xiàn)報告如下。

2017-09-18］