王蓉荻 徐孟 郭旭 王劍峰 趙德余 劉仁武

改良TST術式治療重度混合痔效果分析

王蓉荻 徐孟 郭旭 王劍峰 趙德余 劉仁武

目的討論改良選擇性痔上黏膜切除術(TST)治療重度混合痔的效果.方法264例重度混合痔患者, 隨機分為實驗組與對照組, 每組132例.實驗組行改良TST術(改良縫合技術), 對照組行常規(guī)TST術.比較兩組患者的治療效果.結果兩組治愈率及尿潴留、出血情況比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05).實驗組平均手術時間為(31.28±3.50)min, 明顯優(yōu)于對照組的(35.65±4.10)min, 差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05);實驗組切除標本縱向長度為(3.27±0.56)cm, 明顯優(yōu)于對照組的(2.57±0.26)cm, 差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01);實驗組需要結合外剝內扎術(M-M術)例數為23例, 明顯少于對照組的54例,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01);實驗組疼痛評分為(2.58±0.46)分, 低于對照組的(4.29±0.36)分, 差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05);實驗組肛緣水腫29例, 少于對照組的46例, 差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05).結論改良TST術式治療重度混合痔, 具有更好的手術效果, 相對較少的術后并發(fā)癥, 更短的手術時間,符合外科微創(chuàng)的治療理念, 值得臨床推廣.

選擇性痔上黏膜切除術;重度混合痔;微創(chuàng)

痔是肛腸外科最常見的疾病.臨床上具有手術指征的痔為Ⅱ～Ⅳ度有癥狀的痔, 當痔發(fā)展為Ⅳ度無法還納的程度時,手術更是唯一的治療方法.近年來開展的吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(PPH術式)是以Longo提出的肛墊下移學說為基礎,而TST術式則是結合了中醫(yī)的分段結扎理論, 使得手術更加微創(chuàng).本科室開展該術式6年余, 總結大量手術經驗, 將TST術式加以改良, 改變縫合方法, 增大切除范圍, 加強提拉效果, 獲得了更好的手術效果.本研究將本院2015年1月～2017年6月收治的重度混合痔患者共264例隨機分為實驗組與對照組, 評價改良TST術式治療重度混合痔的效果, 現報告如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2015年1月～2017年6月收治的重度混合痔患者共264例, 采用隨機分組法分為對照組與實驗組, 各132例.對照組男69例, 女63例;年齡25～73歲,平均年齡56歲;Ⅲ度痔74例, Ⅳ度痔58例.實驗組男65例,女67例;年齡26～75歲, 平均年齡58歲;Ⅲ度痔78例, Ⅳ度痔54例.兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性.

1.2 治療方法 術前準備均為術前禁食水6 h, 常規(guī)備皮,開塞露3支塞肛.麻醉均采用聯合阻滯麻醉.手術體位均為截石位.

1.3 手術方法

1.3.1 實驗組 行改良TST術(改良縫合技術), 常規(guī)擴肛至四指, 動作輕柔, 置入肛門鏡, 探查痔核位置及數目, 選取單孔、雙孔或三孔肛門鏡.改良TST主要改良步驟為痔上黏膜的縫合方法, 以往縫合方法均為橫縫, 本科改用縱行縫合的方法, 于齒線上4 cm向2 cm方向縫合, 縫合深度以到達黏膜下層至肌層為宜, 如痔核較寬, 則行縱行八字縫合.此時牽拉縫線, 將黏膜組織提起.后置入吻合器, 按常規(guī)方法切除痔上黏膜.后退出吻合器, 檢查有無活動性出血, 并處理兩側"貓耳朵".退出肛門鏡, 檢查肛門外觀, 檢查痔核上提狀態(tài), 效果滿意則術畢.如存在結締組織外痔及炎性外痔等情況, 予以局部切除處理.

1.3 . 2 對照組 行常規(guī)TST術, 術前準備同實驗組, 縫合方法為傳統(tǒng)橫縫法.切除方式及合并癥處理同實驗組, 不再贅述.

1.4 術后處理 兩組患者術后均常規(guī)應用廣譜抗生素預防感染1周, 每日早晚中藥坐浴, 局部換藥2次/d.便秘患者予以通便治療.

1.5 觀察指標

1.5 . 1 術中情況 手術時間、切除標本縱向長度、是否需要結合M-M術.

1.5 . 2 術后情況 治愈率、疼痛評分、肛緣水腫、尿潴留、出血.

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計學軟件對研究數據進行分析處理.計量資料以均數±標準差表示, 采用t檢驗;計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗.P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義.

2 結果

2.1 術中情況比較 實驗組平均手術時間為(31.28±3.50)min,明顯優(yōu)于對照組的(35.65±4.10)min, 差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05).實驗組切除標本縱向長度為(3.27±0.56)cm, 明顯優(yōu)于對照組的(2.57±0.26)cm, 差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01).實驗組需要結合M-M術式例數為23例, 明顯少于對照組的54例, 差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01).

2.2 術后情況比較 兩組患者的治愈率均為100%, 比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05).實驗組疼痛評分為(2.58±0.46)分,低于對照組的(4.29±0.36)分, 差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05).實驗組肛緣水腫29例, 少于對照組的46例, 差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05).實驗組尿潴留4例, 對照組6例, 比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05).實驗組出血7例, 對照組10例, 比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05).

3 討論

痔的形成機制目前廣受公認的為肛墊下移學說及靜脈曲張學說.自Logon提出PPH術式后[1], 痔的手術治療步入了微創(chuàng)時代.經過前人的實踐, 結合中醫(yī)分段結扎的理念, TST術式應運而生, 避免了閉環(huán)手術產生的諸多并發(fā)癥, 手術更有針對性[2].本科室經過反復實踐, 發(fā)現在重度混合痔的治療過程中, 脫出及痔核肥大為主要治療難點.且重度混合痔常合并結締組織外痔、血栓外痔等合并癥, 單一TST手術很難解決所有問題.在臨床工作中, 傳統(tǒng)TST結合M-M術才是治療徹底的方法.隨著手術數量的增加, 臨床醫(yī)生發(fā)現,改良縫合方法, 盡可能多的將痔上黏膜組織切除, 提拉效果顯著, 手術效果明顯優(yōu)化, 多數無需結合M-M術式.因減少了對齒線下方組織的傷害, 更大程度的保護了肛門功能, 減少術后疼痛、肛緣水腫等并發(fā)癥的發(fā)生[3-6].術后肛門墜脹等感覺明顯改善.經過長時間隨訪, 術后復發(fā)率與傳統(tǒng)術式相仿, 療效滿意.

通過本研究可以看出, 兩組患者手術時間、切除標本縱向長度比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 此即為改良手術的目的, 即獲得更加便捷的手術方式, 得到更好的療效.提拉痔核是目前微創(chuàng)治療的重要理念, 目的也是摒棄傳統(tǒng)的外剝內扎方法, 減少損傷, 減輕疼痛[7-9].此改良縫合方法, 可以獲得更多的切除范圍, 直接達到治療效果, 減少術中步驟.與此同時在術后并發(fā)癥方面, 由于齒線下無損傷, 術后排便、換藥等過程, 患者痛苦明顯減低.

該改良術式在技術操作上有如下要點, 首先縫合位置應選取齒線上2～4 cm處操作, 操作位置過低容易損傷肛周移行細胞, 影響感覺功能;操作位置過高, 容易發(fā)生出血等并發(fā)癥, 且提拉效果差, 手術無效.其次是縫合深度, 以達到肌層為宜, 縫合過深導致組織彈性差, 切除范圍少;縫合過淺導致瘢痕粘連效果差, 術后容易復發(fā).縫合深度適宜時, 牽拉組織范圍大且吻合口與肌層粘連效果最佳[10].該術式術中操作需嚴密止血, 防止術后出血.通過總結, 出血部位最多的為吻合緣的"貓耳朵"組織, 所以術中應常規(guī)結扎吻合緣邊緣.

綜上所述, 改良TST術式治療重度混合痔, 具有更好的手術效果, 相對較少的術后并發(fā)癥, 更短的手術時間, 符合外科微創(chuàng)的治療理念, 值得臨床推廣.

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116001 大連市中心醫(yī)院

2017-09-20]