曹坤 顏廷卿

產(chǎn)前羊水栓塞搶救成功1例

曹坤 顏廷卿

羊水栓塞；產(chǎn)前；搶救

羊水栓塞是產(chǎn)科門診中死亡率極高的妊娠綜合征之一,主要指由于羊水進入母體血循環(huán)引起的一系列嚴重癥狀, 臨床上又稱為妊娠類過敏性綜合征。盡管羊水栓塞的發(fā)病率不高, 但患者的病死率卻極高, 患者典型的臨床癥狀主要表現(xiàn)為突發(fā)寒戰(zhàn)、嗆咳、呼吸困難、休克、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、腎衰竭及心肺衰竭等, 臨床預(yù)后一般較長, 病情進展迅速,死亡率可高達60%以上, 合理有效的早期搶救是保障患者生命安全的重要臨床措施。本文現(xiàn)報告1例產(chǎn)前羊水栓塞患者的成功搶救經(jīng)驗, 以期為臨床提高早期診斷的準確性以及識別不典型癥狀和前驅(qū)癥狀的有效性提供良好參考。

1 病例資料

孕婦36歲, 孕2產(chǎn)1, 因停經(jīng)41+2周未發(fā)動宮縮入院入院時間為2017年2月12日19點40分。孕婦孕期無明顯異常。胎心監(jiān)護無異常。既往有橋本氏甲狀腺炎病史,長期口服左甲狀腺素鈉片(商品名：優(yōu)甲樂), 甲狀腺功能正常。無手術(shù)、輸血及過敏史。無不良嗜好史。月經(jīng)規(guī)律。入院時心肺無異常。腹膨隆, 宮高33 cm, 腹圍107 cm,胎兒估計3300 g。骨盆正常。胎心132 bpm, 規(guī)律。頭先露。偶可捫及一過性宮縮, 不規(guī)律, 強度差。陰道檢查：胎頭s-2 cm,宮頸居中, 質(zhì)中, 工口未開, 宮頸管消失50%, 胎膜未破。Bishop評分4分。輔助檢查彩超見：雙頂徑9.3 cm, 股骨長7.4 cm。心電圖及血常規(guī)、血生化、感染8項、凝血、尿液分析無特殊異常?；颊呷朐汉蟾鶕?jù)宮頸評分及宮縮情況建議行米索前列醇片0.025 mg陰道用促進宮頸成熟。12:30陰道用藥, 產(chǎn)房觀察胎心及宮縮情況。15：25陰道少量流水, 約5 ml, 此后未見流水。16:49自述頭暈、渾身發(fā)麻, 給予吸氧, 16:50隨即出現(xiàn)惡心干嘔、口唇發(fā)紺、暈厥、憋喘, 立即聯(lián)系搶救團隊, 同時測血壓, 高壓80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 低壓未測及。考慮羊水栓塞, 給予氣管插管, 正壓給氧, 建立靜脈通道, 同時順序給予地塞米松10 mg+50%葡萄糖溶液10 ml靜脈注射, 碳酸氫鈉30 ml靜脈注射, 50%葡萄糖溶液10 ml+葡萄糖酸鈣1 g靜脈注射, 地塞米松30 mg靜脈注射。即時胎心聽診70 bpm, 急癥剖宮產(chǎn)。17:06分娩一足月女嬰, 斷臍交臺下?lián)尵?Apgar3-4-4)。手取胎盤, 清理宮腔, 子宮不收縮, 持續(xù)出血、滲血, 考慮DIC, 交代病情簽字后行子宮次全切。自手術(shù)始, 麻醉順序用藥甲潑尼龍120 mg, 肝素18000 U入0.9%氯化鈉溶液250 ml i.v.gtt., 阿曲庫銨10 mg i.v., 丙泊酚250 mg i.v., 甲氧明5 mg i.v., 多巴胺5 mg i.v.(18:13), 多巴胺200 mg i.v.(18:27)。術(shù)中急查：血常規(guī)：白細胞(WBC)：13.70×109/L, 血紅蛋白(HGB)：94 g/L, 血小板(PLT)：131×109/L,生化谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)：56.98 U/L, 直接膽紅素(DBIL)：12.6 μmol/L, 間接膽紅素(IBIL)：24.3 μmol/L, 二氧化碳結(jié)合力：15.93 mmol/L, D-二聚體(D-Di)：16.68 mg/L, 凝血：凝血酶原時間(PT)：17.1 s, 凝血酶時間(TT)：29.5 s, 纖維蛋白原(FIB)：1.411 g/L。術(shù)中冷沉淀20 U, 紅細胞10 U, 血小板一個治療量, 血漿400 ml。探查附件無異常。常規(guī)關(guān)腹。腹腔內(nèi)、腹膜外、脂肪側(cè)防止引流管。術(shù)中出血2500 ml,血尿500 ml, 后呈淡紅色, 約200 ml。術(shù)畢血壓102/65 mm Hg。轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護病房(ICU)。呼吸機IPPV模式, 給予擴容、抗休克、補充凝血因子、預(yù)防感染、維持水電解質(zhì)平衡綜合治療及股靜脈置管。引流管持續(xù)引流出大量血性液。20:46 FIB:1.411 g/L, 22:24 D-Di：17.84 mg/L, 共給予紅細胞6 U, 血漿1000 ml、冷沉淀15 U, 血小板一個治療量、注射用重組人凝血因子Ⅶa 4 mg、晶體液體共3600 ml, 尿量約3000 ml,半小時, 術(shù)區(qū)引流逐漸減少。次日02:17 FIB:1.82 g/L, D-Di：12.44 mg/L, 05:40 FBG:1.807 g/L, D-Di：5.14 mg/L。7：00,患者可喚醒, 醒后有遵囑動作。輸血、預(yù)防感染及對癥治療。11:53 FGB：2.719 g/L, D-Di：1.37 mg/L, 16:09低分子肝素鈣4250 IU皮下注射, 持續(xù)5～7 d。補充膠體液體。術(shù)后第2天7:27,呼吸機模式改為SIMV, 10:57患者意識清醒, 精神差, 血氣分析結(jié)果大致正常, 拔除經(jīng)口氣管插管, 改為面罩吸氧。術(shù)后對癥治療, 第11天轉(zhuǎn)普通病房。術(shù)后25 d康復(fù)出院。

2 討論

羊水栓塞是產(chǎn)程中或胎兒娩出后, 產(chǎn)婦突然出現(xiàn)的憋喘、心肺功能衰竭、昏迷、意識喪失、甚至心臟驟停、DIC所致嚴重產(chǎn)后出血位特征的產(chǎn)科并發(fā)癥, 病死率達20%～60%［1］。羊水栓塞臨床表現(xiàn)的嚴重程度與羊水性質(zhì)、侵入量及產(chǎn)婦個人體質(zhì)有關(guān), 如羊水侵入量極少, 則癥狀較輕, 有時可自行恢復(fù)；如羊水混濁或入量較多時相繼出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)［2］。目前, 羊水栓塞的病因及發(fā)病機制尚不明確。高危因素有：孕婦年齡>35歲, 剖宮產(chǎn)分娩, 引產(chǎn), 急產(chǎn), 多胎妊娠, 羊水過多, 產(chǎn)鉗助產(chǎn), 子宮頸裂傷, 前置胎盤, 胎盤早剝, 子癇前期。上述只是高危因素并非直接病因［3］。有學(xué)者認為, 宮縮過強是引起羊水栓塞的主要原因之一, 正常情況下子宮肌層、絨毛間隙、羊膜腔內(nèi)壓力相似, 宮縮過強者, 宮腔內(nèi)壓力更高,易使子宮頸兩側(cè)出現(xiàn)裂傷, 損傷小靜脈, 從而導(dǎo)致羊水壓入血液中, 發(fā)生羊水栓塞［4］。另外, 血液高凝狀態(tài)的出現(xiàn)也可明顯增加產(chǎn)婦罹患羊水栓塞的幾率, 孕婦由于凝血因子濃度增加, 抗凝血因子水平下降, 纖溶活性降低, 血小板激活增加, 血液可出現(xiàn)高凝狀態(tài)表現(xiàn), 此時羊水入血, 則可促凝物質(zhì), 誘發(fā)DIC的發(fā)生, 甚至引起肺栓塞, 嚴重威脅產(chǎn)婦的生命安全［5-9］。研究顯示, 多數(shù)羊水栓塞患者在發(fā)病時常首先出現(xiàn)寒戰(zhàn)、煩躁不安、咳嗽、氣急、發(fā)紺、嘔吐等癥, 當羊水侵入量極少時, 可能只引起羊水栓塞不典型癥狀與體征,甚至難與其他因素引起的不良反應(yīng)相鑒別［6,10-13］。部分羊水栓塞患者可無明顯的前驅(qū)癥狀, 而主要以產(chǎn)后陰道不自主流血為主要臨床表現(xiàn), 因此臨床診斷時應(yīng)注意結(jié)合患者的實際情況, 避免將產(chǎn)后陰道流血誤認為是子宮收縮乏力造成的產(chǎn)后出血, 延誤搶救時機［7,14,15］。此外, 過敏體質(zhì)也是易發(fā)羊水栓塞的重要原因之一, 臨床上羊水栓塞患者發(fā)病急驟,部分患者可在發(fā)病1小時甚至數(shù)分鐘內(nèi)死亡, 類似于過敏性休克的臨床表現(xiàn), 有學(xué)者指出可能與羊水中的致敏原有關(guān),胎兒有形物質(zhì)作為致敏原可作用于母體并導(dǎo)致母體出現(xiàn)過敏性休克, 并最終導(dǎo)致患者死亡［8］。本次所選病例為高齡產(chǎn)婦,尚未進入產(chǎn)程。宮頸成熟差, 予以米索前列醇0.025 mg陰道用藥促進宮頸成熟, 符合引產(chǎn)指征。分析：患者宮頸口未開,頭胎產(chǎn)于12年前。宮頸口較緊。宮頸與羊膜囊壁之間空間密閉, 胎膜破裂羊水流出量遠大于臨床觀察所見量, 同時不規(guī)律宮縮使囊壁壓向?qū)m頸內(nèi)口, 局部空間壓力增加, 胎膜早破后少量小血管破裂, 形成血管開口, 血管開口處局部壓強瞬間增大, 導(dǎo)致羊水進入血液循環(huán)。引起高致敏反應(yīng)。形成肺栓塞, 致肺動脈高壓, 憋喘、發(fā)紺等典型癥狀。本病例發(fā)生比較典型, 前驅(qū)癥狀及肺動脈高壓、術(shù)中高凝期、低凝期相繼出現(xiàn)。搶救成功重點之一為早期快速識別及即時處理。猜測羊水栓塞發(fā)病的進程與進入孕婦體內(nèi)的量有直接關(guān)系。

羊水栓塞一直是產(chǎn)科難題, 難以預(yù)測, 死亡率高, 對醫(yī)患雙方都帶來不良后果, 針對此次病例作者總結(jié)了寶貴的經(jīng)驗和反思。羊水栓塞臨床治療成功的關(guān)鍵所在, 主要依賴于多科合作、快速診斷、果斷處理, 及時發(fā)現(xiàn)、診斷, 搶救團隊的有效合作是爭分奪秒搶救患者的必要因素, 加強演練極有必要。醫(yī)護人員特別是助產(chǎn)士必須熟悉縮宮素的不良反應(yīng)和羊水栓塞的發(fā)病誘因和前驅(qū)癥狀, 嚴格掌握縮宮素的使用指征, 遵循其小劑量、低濃度、緩速度、專人守護的使用原則,在產(chǎn)程觀察的過程中及時發(fā)現(xiàn)并能作出初步鑒別, 及時報告醫(yī)生以爭取搶救成功的機會, 以為患者的生命健康提供良好保障。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.09.075

2017-03-17］

252000 聊城市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科(曹坤), 重癥醫(yī)學(xué)科(顏廷卿)